基于2019 版Beers 標準評價某三級甲等醫院老年2 型糖尿病患者潛在不適當用藥情況*

凌建新，李燕華，陳穎哲，周小紅，龍建香，姚采平，李 恒

（湖南醫藥學院第一附屬醫院，湖南 懷化 418000）

國家統計局公布的數據顯示，我國老年人（65 歲及以上）占總人口比重逐年增加，至2021 年為14.2%，共20 056萬人［1］。其中，20%老年人為糖尿病患者，且95%為2 型糖尿病（T2DM）［2］。老年T2DM 患者并發癥較多見，或同時患有其他慢性疾病［3］，常需聯用多種藥物治療，但老年人的藥代動力學和藥效動力學有較大變化，用藥風險更高［4］。潛在不適當藥物（PIM）是指一類由于老年人發生藥品不良反應（ADR）的風險高，而應避免使用的藥物；或在有同等及更安全、有效的替代治療方法時，不能充分證明其益處的藥物［5］。PIM 會導致ADR、醫療費用、住院時間、死亡風險增加［6-8］，故老年T2DM患者的藥物治療需綜合評價，以降低用藥風險。1991年，美國老年醫學會（AGS）率先制訂出PIM 清單，簡稱Beers 標準，被國內外廣泛用于老年患者的用藥風險評估，經第5 次修訂，最新版的Beers 標準已于2019 年發布［5］。目前，大多關于PIM 的研究為醫院或地區范圍調查研究，針對老年人群較廣，疾病種類較多［9-11］，但缺乏對專科疾病的專科分析，對臨床合理用藥指導性尚有不足，尤其是我國目前仍無將Beers 標準用于篩查老年T2DM 患者PIM 的研究。本研究中以臨床藥師為主導，聯合內分泌科醫師、護士組成多學科評估團隊，基于2019 版Beers 標準評價了我院內分泌科老年T2DM出院患者PIM 的發生、分布情況，為針對性地減少老年T2DM患者PIM的發生提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取我院內分泌科2021年1月至12月收治的明確診斷為T2DM（不低于65歲）的出院患者。排除住院時間短于2 d或超過30 d；非醫師建議離開醫院（死亡或出院違反醫療建議）；未使用任何藥物；診斷為惡性腫瘤。若為多次住院患者，則選擇第1 次住院病歷，經篩查得到研究對象527例。

1.2 方法

通過醫院信息系統查閱并記錄患者的基本資料，包括患者的性別、年齡、病情嚴重程度、疾病數量、用藥種類、付費方式、住院天數。以2019版Beers標準為依據評價PIM，評價內容如下。1）老年T2DM 患者PIM；2）老年T2DM 患者需慎用的PIM；3）老年T2DM 患者應避免的藥物-藥物相互作用；4）老年T2DM 患者與疾病相關的PIM；5）腎功能不全患者應避免或降低劑量的PIM。由臨床醫師、藥師、護士組成多學科評估團隊，判斷并分類統計。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗；采用Logistic 回歸分析PIM 相關風險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

527例研究對象中，男女性別比為1∶1.21，65～84歲504 例（95.64%），疾 病 數 量 超 過5 種 的456 例（86.53%），用藥種類超過10 種的392 例（74.38%），付費方式為醫保的499 例（94.69%），病情嚴重程度為一般的461 例（87.48%），住院天數為2～20 d 的480 例（91.08%）。詳見表1。

表1 研究對象一般資料（n=527）Tab.1 General data of patients（n = 527）

本次調查發現，527 例患者中有289 例（54.84%）患者至少存在1 種PIM，共發生PIM378 例次。趨勢性χ2檢驗結果顯示，PIM 的發生率與年齡、疾病數量、病情嚴重程度、用藥種類及住院天數均呈正相關，除性別、付費方式外，其他因素均與PIM 的使用增加有關。回歸分析結果顯示，年齡、疾病數量、病情嚴重程度、用藥種類及住院天數均為PIM發生的風險因素（OR>1，P<0.05），PIM 發生率隨患者年齡、疾病數量、病情嚴重程度、用藥種類及住院天數的增加而升高。詳見表2。

2.2 PIM 使用情況

老年T2DM 患者PIM：共188 例次（49.74%），使用頻率較高的藥物為質子泵抑制劑（PPI，12.43%）、非甾體抗炎藥（NASIDs，8.73%）、特拉唑嗪（7.14%）、雙嘧達莫（6.61%）、格列美脲（4.50%）。詳見表3。

表3 老年T2DM患者PIM分布（n=378）Tab.3 Distribution of PIM in elderly patients with T2DM（n = 378）

老年T2DM 患者需慎用的PIM：共96 例次（25.40%），使用頻率最高的為利尿劑（17.72%），如常用的呋塞米、螺內酯等；用于止痛的曲馬多有11 例次，有23例次使用卡馬西平用于糖尿病周圍神經病變或三叉神經痛。詳見表4。

表4 老年T2DM患者需慎用的PIM分布（n=378）Tab.4 Distribution of PIM in elderly patients with T2DM treated with drugs that should be used with caution（n = 378）

老年T2DM 患者應避免的藥物- 藥物相互作用的PIM：共45 例次（11.90%），大部分為皮質類固醇聯用NASIDs，共24 例次（占53.33%），也存在部分曲馬多聯用加巴噴丁及特拉唑嗪聯用呋塞米的病例。詳見表5。

表5 老年T2DM患者應避免的藥物-藥物相互作用的PIM分布（n=378）Tab.5 Distribution of PIM related to drug - drug interactions should be avoided in elderly patients with T2DM（n = 378）

老年T2DM 患者與疾病相關的PIM：共11 例次（2.91%），主要為腎功能不全使用NASIDs。詳見表6。

表6 老年T2DM患者與疾病相關的PIM分布（n=378）Tab.6 Distribution of PIM related to diseases in elderly patients with T2DM（n = 378）

腎功能不全患者應避免或降低劑量的PIM：共發生38例次（10.05%），發生率較高的為加巴噴丁（2.38%）、螺內酯（1.85%）、西咪替丁（1.85%）。詳見表7。

表7 腎功能不全患者應避免或降低劑量的PIM分布（n=378）Tab.7 Distribution of PIM related to drugs that should be avoided or reduced in patients with renal insufficiency（n = 378）

3 討論

PIM 的發生率升高是老年患者的重要健康問題，本研究中依據2019 版Beers 標準發現，54.84%的老年T2DM 患者至少發生了1 種PIM，明顯低于李蒙等［10］（83.92%）與何丹等［11］（85.18%）對綜合住院患者的研究結果，但高于鄒林珂等［12］對心血管疾病患者的專科調查報告（16.5%）。而與西班牙最近的1 項研究類似，將2019 版Beers 標準應用于老年保健中心65～70 歲的老年患者，發現近62%的患者在住院期間至少發生了1次PIM［13］。

由表3 可知，2019 版Beers 標準涉及單用速效胰島素和開具長效磺酰脲類藥物，無單用速效胰島素的病例（用于糖尿病急癥的胰島素泵入不計入其中），有17例使用長效磺酰脲類格列美脲，格列美脲因1 日1 次給藥服用較方便，但醫師應注意其在老年患者中的低血糖風險而避免使用［14］。NASIDs 和PPI 是使用最多的兩類PIM，其中NASIDs 與糖尿病周圍神經病變及其他如骨質疏松導致的疼痛有關，建議盡可能選擇環氧合酶2（COX - 2）選擇型抑制劑而降低消化道出血風險；PPI的使用與糖尿病酮癥所致胃腸道反應有關，需嚴格把握用藥指征，部分患者僅輕微嘔吐便使用PPI屬無指征用藥。腎臟病變時治療高血壓藥物選擇受限，除部分用于治療前列腺增生，仍有27例老年患者選用特拉唑嗪，如醫師評估必須使用時，建議選擇控釋劑型，盡可能避免直立性低血壓風險。雙嘧達莫的使用主要因其存在于復方銀杏達莫注射液或其他中成藥中，提示醫師給老年患者開具類似藥物時應留意其化學成分。合并老年睡眠障礙時，14 例老年患者使用右佐匹克隆，而據《中國成人失眠診斷與治療指南（2017 版）》，老年患者首選非藥物治療，若需藥物治療應采用最低有效劑量，并采用短期治療或間歇性治療［15］。

由表4 可知，利尿劑使用占69.79%（69/96），與老年T2DM 患者腎功能受損或低蛋白血癥所致雙下肢浮腫相關，提示醫師需嚴格控制使用劑量，護士在護理患者時需密切關注其ADR。

由表5 可知，糖皮質激素聯用NASIDs 占53.33%（24/45），其中多為合并痛風急性發作患者，而2019 版Beers 標準指出，即使聯用COX - 2 選擇型抑制劑也存在較高的消化道出血風險，必須聯用時需服用胃腸道保護劑。

由表6 可知，9 例慢性腎病Ⅳ級及以上患者使用了NASIDs，NASIDs 腎功能損傷作用明顯，老年嚴重腎臟病患者等高危人群要避免使用，建議選用其他類型止痛藥物。由表7 可知，盡管內分泌科醫師較注意患者的腎功能變化，仍有38 例次基于腎功能的PIM。老年T2DM 患者腎功能損害往往不能通過血肌酐水平準確反映，常需計算肌酐清除率判斷腎功能，腎功能下降但必用上述藥物時，需根據肌酐清除率調整劑量。抗驚厥藥物卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林及阿片類藥物曲馬多較多用于糖尿病所致多發性神經病變（DSPN）。據報道，由于具有成癮性和發生其他并發癥的風險較高，曲馬多不推薦作為治療DSPN 疼痛的一、二線藥物［16］。而抗驚厥藥物用于老年患者時，需根據患者腎功能情況調整劑量，盡可能減少中樞神經系統ADR，聯用需謹慎，可能增加過度鎮靜相關不良事件的風險，包括呼吸抑制和死亡。

綜上所述，2019 版Beers 標準作為老年患者臨床用藥的參考工具，可幫助分析用藥的潛在風險。本研究結果顯示，該院老年T2DM 患者PIM 的發生率較高，高齡、共病種類、病情嚴重程度、住院時間等均為PIM 發生的影響因素，藥師可通過前置審方等加強對PIM 的干預，臨床藥師應加強對PIM 的評估，促進醫師、護士對PIM的認識，保證老年T2DM患者的合理用藥。