急性心力衰竭并發譫妄病人系統化護理方案的構建

趙瑞瑞，朱乾榮，劉玉慧，孔愛偉

河南省胸科醫院，河南 450000

譫妄是由各種病理因素導致的一種可逆性急性認知功能障礙性疾病，心臟重癥監護病房（CCU）病人譫妄發生率較高，尤其是急性心力衰竭病人。李俊艷等[1]研究顯示，急性心力衰竭病人入住CCU 期間，譫妄發生率可高達26.67%。譫妄的發生與系統性炎癥、腦內神經遞質減少及腦氧飽和度下降等多種因素有關[2-3]，可導致疾病惡化，延長住院時間，增加再入院率，嚴重者甚至可以危及病人生命。Kennedy 等[4]指出，譫妄的發生可嚴重影響病人機體功能的康復，增加院內死亡率。Habeeb-Allah 等[5]報道顯示，心臟術后譫妄的發生率在9%左右，并指出譫妄的發生對心臟手術病人預后極為不利。目前，關于譫妄的研究多集中于其在某種疾病病人中的發生率及危險因素方面[6-7]或是某一種特定的護理方式對未發生心力衰竭的心臟瓣膜置換術后譫妄病人影響方面[8]的研究，未檢索到關于急性心力衰竭并發譫妄病人的系統化護理方案。本研究回顧性分析大量相關文獻，通過半結構化訪談和專家函詢，構建急性心力衰竭并發譫妄病人的系統化護理方案，旨在為急性心力衰竭并發譫妄病人的臨床專科護理提供參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

由我院心內科和CCU 醫生及護士共8 人組成研究小組，其中心內科醫生2 人，CCU 醫生1 人，護士4人，護士長1 人；副主任醫師3 人，副主任護師2 人，主管護師3 人。主要職責為國內外相關文獻的檢索和分析、半結構化訪談、編制函詢問卷并進行專家函詢及對函詢結果的分析和整理。

1.2 文獻檢索和分析

計算機檢索維普網、萬方數據庫、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、PubMed、蘇格蘭校際指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、護理學及醫學相關文獻累計索引（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL)、Joanna Briggs Institute（JBI）循證護理數據庫、美國護理質量指標國家數據庫（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）、科 學 引 文 索 引 數 據 庫（Web of Science）、美國國立臨床診療指南（National Guideline Clearinghouse，NGC）等網站及數據庫，中文檢索詞包括：“急性心力衰竭”“譫妄/一過性譫妄”“心臟重癥監護病房/重癥監護室”“護理質量/護理方案/護理方法”，英文檢索詞包括：“acute heart failure”“delirium/transient delirium”“cardiac intensive care unit/intensive care unit”“nursing quality/nursing plan/nursing methods”，檢索時限從建庫至2022 年8 月31 日。共檢索到相關文獻936 篇，排除重復發表文獻、會議文獻、統計方法或研究設計有誤的文獻，最終納入文獻11篇。研究小組成員按照《JBI 證據預分級及證據推薦級別系統(2014 版)》[9]對納入的11 條文獻進行等級質量評定，1 級是文獻證據等級最高的級別，提示研究設計非常嚴謹，而5 級則是文獻證據等級最低的級別，當不同來源的文獻證據結論發生沖突時，按照最新發表的權威文獻或循證證據進行評估。

1.3 半結構化訪談

半結構化訪談的目的是收集基于受訪者個人觀點、經歷和知識的“自然”數據。本研究訪談對象共12人，均為我院心內科和CCU 醫生及護士，其中正高級職稱2 人，副高級職稱4 人，中級職稱6 人。對醫生的訪談內容主要有：“您認為哪些因素可誘發急性心力衰竭病人譫妄的發生？”“在您剛才說的這些因素中，您認為有哪些因素是可控的？”“在您日常工作中，您對于急性心力衰竭并發譫妄的高危病人，一般會采用哪些方法進行預防？或者說您會采用什么樣的手段來降低高危病人的譫妄發生風險？”對護士的訪談內容主要有：“您認為急性心力衰竭病人并發譫妄前會有哪些異常的癥狀或表現嗎？”“您認為哪些因素可誘發急性心力衰竭病人譫妄的發生？”“在您剛才說的這些因素中，您認為有哪些因素是可控的？”“在臨床實際工作中，對于已經發生譫妄的病人，您一般都是怎樣進行護理的呢？”“對于已經發生譫妄的病人，在常規的臨床護理中需要注意哪些問題？”“對于已經發生譫妄的病人，您有沒有特殊的護理模式或方法？”訪談結束后，訪談者對訪談結果進行整理，并結合參考文獻形成急性心力衰竭并發譫妄病人系統化護理方案的初稿。

1.4 專家函詢

1.4.1 編制函詢問卷

函詢問卷分為3 個部分：1）問卷說明，該部分主要寫明編制本問卷的目的和意義；2）正文部分，包括經文獻分析和半結構化訪談后初次形成的急性心力衰竭并發譫妄病人系統化護理方案的所有條目，每個條目后對應有該條目形成的依據、重要性賦值及修改意見欄，其中條目的重要性賦值及修改意見欄需要由函詢專家填寫，重要性評價采用1～5 分評分法，“非常不重要”計1 分，“非常重要”計5 分，專家對護理條目有疑問時可在對應修改意見欄填寫修改意見或建議；3）專家情況調查表，該部分內容由專家填寫，除專家年齡、職稱、工作年限等基本信息外，還有其對本研究相關內容的熟悉程度，包括“非常熟悉”“熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”“很不熟悉”。

1.4.2 遴選函詢專家

專家納入標準：在心內科或CCU 從事護理、臨床治療或管理工作10 年及以上，且目前仍在國內三級甲等醫院從事相關工作；副高級及以上職稱；碩士及以上學歷。本研究共納入13 名專家，其中男5 人，女8 人；博士6 人，碩士7 人；年齡（53.38±5.04）歲，45～50 歲5人，50 歲以上8 人；副高級9 人，正高級4 人；工作年限（24.43±4.82）年，15～20 年2 人，21～30 年6 人，＞30年5人；工作領域：心內科臨床醫療3人，心內科護理5人，CCU 護理3 人，護理管 理2 人。

1.4.3 實施專家函詢

采用郵件或微信等線上方式將函詢問卷發送至專家，第1 輪函詢結束后，研究小組統計各項護理條目的重要性得分，計算變異系數（CV），對于重要性均分＜4.0 分和（或）CV＞0.25 的條目，小組成員討論后決定是否刪除；其余條目根據專家在“修改意見”欄提出的修改意見或建議，小組成員討論后對其進行修改和完善。之后將完善后的問卷再次發送給專家進行第2 輪函詢，請專家再次對各項護理條目的重要性進行評價。當函詢意見趨于一致時結束函詢。函詢結束后，小組成員對結果進行討論，需要修改的條目予以完善，最終形成急性心力衰竭并發譫妄病人系統化護理方案。

1.5 統計學方法

將函詢結果雙人錄入Excel，采用SPSS 25.0 軟件進行數據分析。采用問卷回收率和專家權威系數（Cr）表示專家積極程度和權威程度，權威系數用專家熟悉系數和判斷系數的平均值表示，一般權威系數＞0.7 則表示專家權威性較高；用肯德爾協調系數（Kendall's W 值）和CV 表示專家意見的協調程度和集中程度，Kendall's W 值越大，CV 越小，代表所函詢專家的意見協調程度和集中程度越高，一般CV 應≤0.25。條目重要性得分采用均值±標準差（x±s）表示，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家積極程度和權威程度

共進行了2 輪專家函詢，問卷回收率均為100%，說明函詢專家對本研究的積極性很高。2 輪函詢的專家權威系數分別為0.821 和0.880，說明函詢專家的權威性較高，函詢結果可信。

2.2 專家意見的協調程度和集中程度

2 輪專家函詢的Kendall's W 值分別為0.227 和0.270（均P＜0.001）。第2 輪專家函詢后所有條目CV均＜0.20，說明函詢專家的意見協調程度和集中程度均較高，專家意見趨于一致。

2.3 條目修改情況

第1 輪專家函詢顯示，條目重要性均分為3.77～4.89 分，CV 為0.014～0.274，根據條目的重要性得分、CV 和專家意見，小組成員在查閱相關文獻并討論分析后，刪除1 個條目、增加3 個條目、修改3 個條目，具體見表1。

表1 條目修改情況及原因

2.4 急性心力衰竭并發譫妄病人的系統化護理方案

經過2 輪專家函詢，最終形成的急性心力衰竭并發譫妄病人的系統化護理方案包括優化睡眠環境、譫妄的監測、譫妄分級管理、鎮靜的護理、鎮痛的護理、自主呼吸試驗、早期分級活動干預、其他干預8 個方面，共31 個條目，見表2。

表2 急性心力衰竭并發譫妄病人的系統化護理方案專家咨詢結果

3 討論

3.1 制定急性心力衰竭并發譫妄病人系統化護理方案的必要性

急性心力衰竭病人譫妄發生率較高。林桂等[19]研究發現，在急性心力衰竭病情進展過程中，中樞神經系統急性功能失調是導致譫妄發生的重要因素，譫妄發生后可引起疾病惡化，進一步增加臨床治療難度。雖然也有研究報道了心臟手術或其他手術后發生譫妄的護理措施，但是內容零散不統一[8,20]。目前關于急性心力衰竭病人發生譫妄的研究多圍繞其影響因素方面[6-7,19]，而對于急性心力衰竭并發譫妄病人的護理措施研究較少，所以臨床對該類病人的護理缺乏系統性和全面性。因此，制定急性心力衰竭并發譫妄病人系統化護理方案是非常必要的，可幫助臨床醫護人員更有針對性、系統、全面地對急性心力衰竭并發譫妄病人展開護理，提高護理質量和護理效果。

3.2 制定的急性心力衰竭并發譫妄病人系統化護理方案的科學性和可靠性

本研究查閱大量國內外文獻，通過循證的方式經過對相關人員的半結構化訪談和專家函詢，最終形成急性心力衰竭并發譫妄病人系統化護理方案。半結構化訪談是把受訪者作為一個專家，他可以解釋他的經歷，描述他的情況以及分享他的思考等，而不是簡單地接受訪談者提出的問題，這樣可以幫助訪談者收集更多的信息，更深入地了解深層次的情感數據和受訪者的思想，其訪談的目的是收集基于受訪者個人觀點、經歷和知識的“自然”數據[21-22]。德爾菲法實質是一種利用函詢形式進行的集體匿名思想交流過程，專家選擇的合理性是建立科學、可靠、全面的指標體系的關鍵[23-25]。本研究選取13 名專家進行函詢，2 輪函詢的問卷回收率均為100%，說明函詢專家對本研究的積極性很高；2 輪函詢的專家權威系數分別為0.821 和0.880，Kendall's W 值差異均有統計學意義，且第2 輪函詢所有條目的CV 均＜0.2，說明函詢專家的權威性較高，函詢專家的意見協調程度和集中程度較高，專家意見趨于一致，有效保證了本研究函詢結果的科學性和可靠性。

3.3 急性心力衰竭并發譫妄病人系統化護理方案的實施內容

本研究最終形成的急性心力衰竭并發譫妄病人系統化護理方案包括優化睡眠環境、譫妄的監測、譫妄分級管理、鎮靜的護理、鎮痛的護理、自主呼吸試驗、早期活動干預、其他干預8 個方面，共31 個條目，涵蓋內容全面，護理措施具體，有助于為急性心力衰竭并發譫妄病人的臨床護理提供較為清晰、全面、系統的護理干預措施，臨床適用性較強。睡眠剝奪是誘發譫妄的重要因素之一[26]，夜間刺眼的燈光可引起病人心情煩悶，降低睡眠質量；夜間的各種治療性操作是影響病人睡眠的重要因素，夜間各種監測儀器、治療設備發出的報警聲是最主要的噪聲源，所以優化睡眠環境可以在很大程度上改善病人的睡眠質量。譫妄的監測有助于臨床醫護對譫妄的判斷，譫妄的三級管理流程可改善譫妄病人結局，改善譫妄發生頻率和持續時間[13]。ICU 成年病人疼痛、躁動和譫妄管理指南推薦右美托咪啶靜脈泵入鎮靜和非阿片類藥物鎮痛，并以輕度鎮靜和充分鎮痛為鎮靜鎮痛原則[10]。自主呼吸試驗可以幫助醫生正確評估病人脫機拔管時機[27]。早期分級活動干預是根據病人個體化情況實施的一種活動干預，其可讓病人化被動活動為主動活動，有助于改善病人心功能和運動耐力。

4 小結

本研究形成的急性心力衰竭并發譫妄病人系統化護理方案包括優化睡眠環境、譫妄的監測、譫妄分級管理、鎮靜的護理、鎮痛的護理、自主呼吸試驗、早期活動干預、其他干預8 個方面，涵蓋內容全面，護理措施具體，有助于為急性心力衰竭并發譫妄病人的臨床護理提供較為清晰、全面、系統的護理干預措施。