專項醫囑點評干預圍手術期預防性使用抗菌藥物的效果分析

陸 紅

（蘇州市相城區太平街道社區衛生服務中心，江蘇 蘇州 215137）

圍手術期預防性使用抗菌藥物的目的在于預防手術部位的感染，包括淺表、深部切口的感染，以及手術所涉及的器官腔隙感染，不包括與手術無直接關系、術后發生的其他部位感染[1]。不合理使用抗菌藥物可能會導致細菌耐藥、二重感染、不良反應增加、患者經濟負擔加重等嚴重問題，現已被社會和醫院普遍關注[2]。目前報道的用藥點評與分析顯示，各醫療機構落實指導原則[1] 等規章制度的情況距規定的各項標準仍有差距，不合理預防性使用抗菌藥物的現象仍然存在[3]。因此，本報告旨在通過專項醫囑點評工作，找出不合理用藥的主要類型并分析具體原因，最終落實相關措施，以提高圍手術期預防性使用抗菌藥物的合理性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過我院His 手術麻醉信息系統抽取2021 年6月至2022 年3 月在我院婦產科、骨科、普外科接受手術的患者，共243 例。納入標準：接受Ⅰ類、Ⅱ類切口手術。排除標準：（1）術前合并感染，已采用抗菌藥物治療；（2）術中證實有失活組織的陳舊創傷或已有臨床感染或臟器穿孔的手術；（3）術后發生感染，治療性使用抗菌藥物。最終納入病例224 例。

1.2 方法

自2021 年6 月起，我院開始開展專項醫囑點評干預圍手術期預防性使用抗菌藥物工作，具體流程如下。

1.2.1 點評依據 根據《2015 年抗菌藥物臨床應用指導原則》（以下簡稱《原則》）、《外科手術部位感染預防與控制技術指南》《2018 年中國骨折內固定術后感染診斷與治療專家共識》[4]《2011 年急性膽道系統感染的診斷和治療指南》[5]《2018 年肛周膿腫臨床診治中國專家共識》[6]《2019 年人工流產手術預防性抗菌藥物應用的中國專家共識》[7]《2020 年婦科手術部位感染防控的專家共識》[8]等指導原則、指南及專家共識進行點評，結合患者的癥狀體征及體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查、病原學檢查結果等綜合判斷患者是否發生術后感染，從而區別是治療性使用還是預防性使用抗菌藥物。

1.2.2 點評表格設計 通過點評依據、參考文獻報道、咨詢上級專家等多種途徑，設計點評表格，表格中包括患者的基本信息（病歷號、年齡、有無糖尿病或免疫低下等基礎疾病）、手術信息（手術名稱、切口類型、有無植入物、手術持續時間、術中出血量等）、抗菌藥物使用情況（給藥時機、品名、劑量、頻次、使用天數等）等。

1.2.3 干預措施 （1）專項培訓與宣教：舉辦面向全院的抗菌藥物合理使用講座，普及基本的抗菌藥物合理使用知識，重點強調圍手術期長期使用抗菌藥物可能會增加細菌耐藥性，導致菌群失調，甚至誘發二重感染，同時指出術后延長抗菌藥物的使用時間不僅不能提高預防感染的效果，反而會增加醫院感染率。在培訓結束后進行考核，與個人績效掛鉤，甚至影響處方權的授予。（2）完善相關制度：如制定抗菌藥物使用權管理制度、抗菌藥物專項處方點評制度、抗菌藥物分級管理制度等。（3）強化管理：由院部決議，醫務科牽頭，落實藥師點評相關制度，使藥師參與到臨床工作中，指導臨床合理用藥，每季度通報抗菌藥物的使用情況，藥劑科具有解釋權及獎懲權。

1.3 觀察指標

觀察并記錄患者的一般情況及圍手術期抗菌藥物的使用情況，并評價預防性使用抗菌藥物是否合理。

1.4 統計學方法

應用Excel 表格初步整理數據，再導入SPSS 22.0 統計軟件中進行數據處理。計數資料以率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，當n ≥40 且T ≥5即最小期望計數≥5 時，不需調整；當n ≥40 但1 ≤T ＜5 時，用校正的卡方檢驗；當n ＜40 或T ＜1時，不能用卡方檢驗，改用Fisher 確切概率法檢驗；計量資料用±s表示，組間比較采用t 檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的一般情況

本次調查研究共納入224 例患者，其中婦產科69 例、骨科89 例、普外科66 例；224 例接受手術的患者中，最小年齡系一接受“包皮環切術”的11 歲男性患者，最大年齡系一接受“骨折閉合性復位術伴內固定”的88 歲女性患者，平均年齡為（42.29±16.60）歲；224 例患者中，共有93 例患者術前存在一項及以上感染高危因素（如高齡、糖尿病、肥胖、免疫功能低下等）或術中有植入物。其中2011 年行Ⅰ類切口手術79 例、Ⅱ類切口手術59 例；2012 年行Ⅰ類切口手術43 例、Ⅱ類切口手術43 例；我院為基層醫院，所有的手術均未涉及重要器官如心臟、頭顱、眼等。患者的一般情況見表1。

表1 患者的一般情況

2.2 圍手術期抗菌藥物的使用情況

224 例患者中，Ⅰ類切口122 例，占比54.46%，其中婦產科15 例，骨科84 例，普外科23 例；共有45 例預防性使用抗菌藥物，使用率為36.89%，其中婦產科1 例，骨科42 例，普外科2 例；預防時機方面，42 例為術前0.5 ～1 h 給藥（均未使用萬古霉素、氟喹諾酮類）；藥物選擇方面，普外科和婦產科選擇均合理，骨科有1 例選擇不合理，總體合理率為97.78%。224 例患者中，Ⅱ類切口共計102 例，占比45.54%，其中普外科43 例，骨科5 例，婦產科54 例；共有67 例預防性使用抗菌藥物，使用率為65.69%，其中普外科及骨科均使用，婦產科共19 例預防性使用抗菌藥物；預防時機方面，普外科及骨科均為術前0.5 ～1 h 給藥（均未使用萬古霉素、氟喹諾酮類），婦產科為14 例；藥物選擇方面，普外科主要在腔鏡下膽囊及闌尾切除術的圍手術期使用抗菌藥物，根據《原則》，只有2 例選擇合理，骨科選擇均合理，婦產科6 例選擇合理，總體合理率為19.40%。詳見表2。

2.3 抗菌藥物預防使用時間

2022 年婦產科Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用時間為（0.00±0.00）d， 與2021 年的（0.27±0.90）d相比無顯著差異（t=0.589，P=0.566）；2022 年骨科Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用時間為（0.95±2.27）d，與2021 年的（1.50±1.24）d 相比無顯著差異（t=1.416，P=0.160）。2022 年婦產科Ⅱ類切口抗菌藥物預防使用時間為（1.00±2.07）d，與2021 年的（0.81±1.46）d 相比無顯著差異（t=-0.381，P=0.705）；2022 年普外科Ⅱ類切口抗菌藥物預防使用時間為（3.47±2.264）d，略低于2021 年的（4.17±2.687）d，但無顯著差異（t=0.869，P=0.39）。

3 討論

3.1 預防性使用抗菌藥物的指征

Ⅰ類切口預防性使用抗菌藥物的比例是不超過30%。本次點評中，婦產科及骨科Ⅰ類切口抗菌藥物的預防性使用率為43.43%，其中婦產科為6.67%，骨科為50.00%。究其原因是，本院骨科涉及的Ⅰ類切口主要是骨折內固定術切口。《原則》指出，手術范圍大、手術時間長、異物植入手術、有感染高危因素如高齡、糖尿病等可以考慮使用抗菌藥物。需要指出的是，做好術前準備工作（如及時清創、糾正高血糖及營養支持、備皮等）、術中保溫、減少術中出血量、縮短手術時間、縮短術前住院時間也是降低切口感染發生率的重要環節[7]。人工流產術為0 類切口，但本質上屬于Ⅱ類切口，Ⅱ類切口通常需要預防性使用抗菌藥物，有趣的是通過本次專項點評，發現婦產科人工流產術不常規使用抗菌藥物預防感染。人工流產術雖然具有終止妊娠率高、無痛、手術時間短等諸多優點，但術后部分患者會因吸宮管、擴陰器等器械的入侵、不嚴格的術前器械消毒或侵入性操作而導致局部黏膜、子宮內膜損傷，造成細菌滋生，引發感染。此外，因手術出血導致的機體免疫力降低也是誘發細菌繁殖的重要原因[8]。術后感染引起的慢性盆腔痛、輸卵管梗阻、宮腔粘連等術后并發癥，會嚴重影響女性的生殖健康[9]。因此，《原則》建議在人工流產術中預防性使用抗菌藥物，針對可能的污染菌，如革蘭陰性菌、腸球菌、鏈球菌、厭氧菌等，推薦方案為：第一代、第二代頭孢± 甲硝唑，或多西環素。同時，《2020 年版婦科手術部位感染防控的專家共識》[10]也建議刮宮術應預防性使用抗菌藥物，推薦方案為：多西環素。科室指標應為合理用藥讓步，在人工流產術中可合理使用抗菌藥物，以確保患者的安全，預防子宮內膜、盆腔、卵巢、輸卵管感染等上生殖道感染的發生。

3.2 預防性使用抗菌藥物時間

Ⅰ類切口手術的預防用藥時間不超過24 h，心臟手術可視情況延長至48 h。Ⅱ類切口手術的預防用藥時間亦為24 h，Ⅲ類切口手術必要時可延長至48 h。本研究中，普外科Ⅱ類切口手術抗菌藥物預防使用時間為（3.47±2.26）d，較前略有降低，但仍高于標準水平。《原則》已明確對切口感染進行了定義，如淺表組織感染、深部組織感染以及器官/ 腔隙感染。但實際情況是，患者術后通常會出現低熱和血象升高等“感染”現象，大多是由于術后造成的出血吸收以及人體的應激反應等所致，不能作為判斷感染的依據[11]。

3.3 圍手術期預防用藥的品種選擇

對于圍手術期預防性使用抗菌藥物的品種選擇，應根據手術部位可能出現的污染菌及其對抗菌藥物的敏感性、藥物在使用后能否在手術部位達到有效濃度、遵循充分的循證醫學證據等綜合考慮，同時應兼顧藥物的安全性以及經濟性，選擇針對性強的抗菌藥物，避免不必要的聯合用藥，在未對本病區致病菌組成及藥敏譜進行監測的情況下，不應盲目升級抗菌藥物或擴大抗菌譜進行預防[12]。我院普外科Ⅱ類切口手術主要涉及腔鏡下闌尾/ 膽囊切除術、結腸癌根治術等，對于肝、膽系統和胰腺手術，以及涉及結腸、直腸、闌尾的手術，應覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌，可使用第一代、第二代頭孢± 甲硝唑，或頭霉素類抗菌藥物，或頭孢曲松± 甲硝唑。這里的第一代、第二代頭孢，循證醫學證據表明是頭孢唑林、頭孢呋辛。通過專項點評發現，我院多采用頭孢他啶，而非推薦的頭孢曲松。從抗菌譜來說，頭孢他啶的優勢在于可抗銅綠假單胞菌，頭孢曲松無抗銅綠假單胞菌作用，但經消化道分離得到的非發酵菌比例并不高。頭孢他啶的定位是三代B 類頭孢，與頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉相當，主要用于院內感染的預防，預防起點過高。從抗菌藥物的藥代動力學- 藥效動力學（PK/PD）特性來分析，頭孢他啶的蛋白結合率較低，半衰期短，大多經腎小球濾過方式自尿液中排出，需多次給藥；而頭孢曲松的蛋白結合率高，具有在頭孢菌素中罕見的長半衰期特性，33% ～37% 的藥物以原形形式隨尿液排出，其余的通過膽道自糞便排出，因此在消化道中有較高的藥物濃度，預防效果較為理想[13]。

我院婦產科Ⅱ類切口手術主要有子宮肌瘤切除術、子宮切除術、剖宮產手術、人工流產術等，以剖宮產手術為例，術后手術部位感染的風險高于經陰道分娩，必須建立有效的干預措施來預防手術部位感染。2014 年一項納入95 項RCT 試驗的Meta 分析闡釋了抗生素預防的益處，其在計劃剖宮產和急診剖宮產的女性中比較了預防性使用及不使用抗生素的感染結局，發現與不預防性使用抗生素的對照組相比，術前預防性使用抗生素組的術后發熱、切口感染、子宮內膜炎、泌尿道感染等并發癥的發生率顯著降低。但幾乎所有納入的研究均未報道對子代的短期或長期的不良反應，如細菌耐藥性、鵝口瘡或對免疫系統發育的影響[14]。因此，剖宮產圍手術期100% 使用抗菌藥物預防感染是合理也是必要的。如前所述，針對可能的污染菌，如革蘭陰性菌、腸球菌、鏈球菌、厭氧菌等，推薦方案為：第一代、第二代頭孢± 甲硝唑，或多西環素。我院多采用奧硝唑替代甲硝唑，奧硝唑有更好的臨床療效，能夠明顯降低感染的發生率，且不良反應未有明顯增加。但目前國內外指南均推薦甲硝唑，解決這一問題需要進一步的研究。

綜上所述，通過專項醫囑點評，落實藥學干預措施，強化管理，提高了Ⅰ類切口手術圍手術期預防性使用抗菌藥物的合理性，但Ⅱ類切口手術圍手術期預防性使用抗菌藥物的合理性仍較差，需要進一步重視及改進。