腦健康：精準評估和科學管理

鄭華光，王擁軍

腦健康指腦結構、功能和社會適應正常，并且沒有明顯的腦疾病[1-2]。腦健康是全生命周期的過程，可被客觀測量和主觀感受，由社會-心理-生物因素決定[3]。世界衛生組織在2022年發布“腦健康”全球行動計劃，并將其作為優先戰略。

腦健康管理首先是預防腦重大疾病。從全球疾病負擔來看，卒中和癡呆是影響健康的前兩位神經系統疾病[4]。在我國，卒中是第1位死亡和致殘病因[5]。隨著人口老齡化的進程，癡呆的疾病負擔日益加重，60歲以上人群中癡呆患病率約為6%，輕度認知障礙患病率為15%[6]。2019年，全球癡呆患者為5.74千萬（95%CI5.04千萬～6.01千萬），在2050年將增至15.28千萬（95%CI13.08千萬～17.59千萬）。人口增長和老齡化是癡呆發生率增高的主要原因，其中東亞地區在全球人口老齡化中貢獻最大[7]。目前針對早期癡呆或癡呆臨床前期的疾病修飾治療[如β-淀粉樣蛋白（amyloid β-protein，Aβ）單克隆抗體]的有效性、安全性和衛生經濟學尚需進一步研究驗證[8-11]，因此癡呆的預防更為重要[12-13]。

卒中和癡呆具有相似的危險因素，可以協同預防。依據卒中全球疾病負擔和危險因素分析，全球90.5%的卒中[95%不確定性區間(uncertainty interval，UI) 88.5%～92.2%]由可改變危險因素導致，包括行為因素（吸煙、飲食不均衡和身體活動不充分）、代謝因素（高血壓、BMI升高、TC升高、空腹血糖升高和腎小球濾過率下降）和環境因素（空氣污染和鉛暴露）等[14]。全球39.7%的癡呆由12種可改變危險因素引起，包括文化程度低、聽力下降、外傷性腦損害、高血壓、酗酒、肥胖（BMI≥30 kg/m2）、吸煙、抑郁、社會孤獨、身體活動不充分、糖尿病和空氣污染[15]。Framingham隊列研究、心房顫動患者抗凝治療的隊列研究、系統血壓干預試驗（systolic blood pressure intervention trial，SPRINT）和芬蘭預防認知損害和殘疾老年干預（Finnish geriatric intervention study to prevent cognitive impairment and disability，FINGER）研究等臨床試驗提示或證實，控制血管危險因素可同時降低心血管事件和認知障礙或認知功能下降的發病率，支持卒中和癡呆的協同預防[16-22]。

癡呆的常見類型包括阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）、血管性癡呆（vascular dementia，VD）、路易體癡呆和額顳葉癡呆等。AD是癡呆的最常見亞型，在癡呆中占比高達60%；VD的比例約為30%，是第二類常見的癡呆類型[23-24]。病理研究顯示，46%臨床診斷為AD的患者合并腦血管病理改變，為混合型癡呆[25]。Aβ-PET研究顯示，血管性癡呆患者中，最高有30%合并神經變性改變[26]。由此提示，卒中和癡呆可能需要協同預防。

血管性腦健康概念的提出，進一步闡明了腦血管病和癡呆協同預防的病理生理機制和理論基礎，強調應將腦健康作為一個整體進行全生命周期管理[27-28]。腦健康，包括認知儲備和認知恢復，受到腦血管病和神經變性病的共同影響，這兩者相互作用的主要結構基礎為神經—血管單元，病理生理機制包括腦血流低灌注、低氧血癥、血腦屏障通透性增加、血管內皮功能損害、系統性炎癥、氧化應激、血流和細胞間液引流障礙、神經髓鞘缺失和繼發神經變性等[26]。腦小血管病可以增加Aβ的生成，干擾Aβ清除，下調Aβ降解，而Aβ蓄積也會進一步加重腦小血管病，并且腦血管病理改變出現在AD疾病譜早期和生物標志物異常之前[28]。以保護血管內皮、血腦屏障和神經-血管單元的其他結構為目標的治療，針對Aβ炎性機制和基因的措施顯示出了較好的治療前景。基于上述研究進展，世界卒中組織在《柏林宣言》中提出了“通過預防卒中來預防癡呆”[29]。

卒中的預防包括初級預防和一級預防。初級預防即通過環境、經濟、社會行為和文化模式來預防危險因素，包括戒煙、膳食均衡和健康城市（提倡行走或騎自行車上班，減少空氣污染和二手煙，鼓勵提供新鮮和健康的食物，提供公平的教育和醫療服務機會）；一級預防即預防卒中發病[30-31]。卒中的預防包括人群策略和個體策略[31-32]。卒中的一級預防群體策略包括應用復合藥片控制危險因素、移動醫療、限鹽和其他飲食均衡[31]。卒中預防的個體策略應對高危人群進行綜合評估，包括心房顫動、無癥狀性顱內動脈狹窄、遺傳性或獲得性易栓癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和偏頭痛等[32]。卒中的精準預防策略應該充分重視遺傳因素，并對特殊人群、少見病因和關鍵病理生理環節給予針對性檢查，如針對早發動脈粥樣硬化患者一級親屬進行遺傳性高膽固醇血癥篩查[33]，在傳統血管危險因素基礎上，重視評價多基因風險評分和靶器官亞臨床病變[34-35]，針對圍絕經期女性和青少年少見病因[36-37]，采用超聲造影、高分辨MRI或CTA和炎性分子標志物進一步評價頸動脈斑塊的穩定性等[38-40]。

癡呆預防的重點人群包括主觀記憶下降、功能性神經紊亂綜合征或存在焦慮的健康人，主要通過認知風險預測、風險溝通、認知風險降低和認知增強等技術環節預防[41-44]。常用的認知風險篩查量表包括心血管危險因素、年齡和癡呆（cardiovascular risk factors，aging and dementia，CAIDE）評分、澳大利亞國立大學阿爾茨海默病風險指數（Australian National University Alzheimer’s disease risk index，ANU-ADRI）和簡要癡呆篩查量表（brief dementia screening indicator，BDSI）[41]。聯合腦結構影像學和血液標志物（Aβ或p-Tau蛋白）可能改善認知風險評估的準確度，在高危人群中可進一步采用PET評估風險[45-49]。膳食模式雖然在隊列研究中被提示能降低癡呆的發病率[50]，但在臨床試驗中結論并不一致[51-52]。流行病學調查顯示，久坐行為與認知功能下降有關，而身體活動或冥想能否延緩癡呆高危人群的認知功能下降或改善其腦容積或腦灌注，隨機對照試驗的結果還存在爭議[53-57]。理想的基本生活方式，如生命健康8要素（life’s essential 8）與較低的主要慢性病發病率相關，包括心血管病、糖尿病、腫瘤和癡呆[58-59]。綜合管理模式，包括生活方式、控制血管危險因素和認知訓練，可能延緩癡呆高危人群或某些亞組人群的認知功能下降[21，60-61]。認知訓練、非侵入性腦刺激和身體活動可能中等程度地改善認知功能，多模式認知增強策略優于單一認知增強策略。認知增強應遵循神經—競爭原則和非線性原則，并在機制理論的指導下充分研究認知增強的獲益和風險[62-63]。

腦健康行動已經在全球范圍內開展，包括微觀（個體）、細觀（社區）和宏觀（國家或國際）策略，并獲得更多的政策支持[64]。腦健康行動通過初級和高級腦健康中心的建立，構建腦健康登記，促進腦健康服務標準化，同時進一步研究卒中和認知障礙的發病規律，是探索預防卒中、認知障礙和促進腦健康的有效方法，可降低疾病負擔和醫療花費，早日實現“健康中國2030”戰略目標。

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