無癥狀性頸內動脈狹窄和顱內動脈狹窄診治進展

李雯博，劉潔，劉陽，張龍友，李世平，，鄭華光，

卒中是我國的第一位死因和致殘病因[1]。頸動脈狹窄（carotid artery stenosis，CAS）和顱內動脈狹窄（intracranial artery stenosis，ICAS）是卒中的最常見原因之一，CAS占缺血性卒中或TIA病因的10%～15%[2]，ICAS在美國占卒中病因的10%，在亞洲占卒中病因高達50%[3-4]。目前美國或歐洲指南并不推薦常規篩查無癥狀性頸內動脈狹窄（asymptomatic CAS，aCAS）或無癥狀性顱內動脈狹窄（asymptomatic ICAS，aICAS）[5-7]。本文對aCAS和aICAS的流行病學、危險因素、預后、影像學特征以及治療進展進行綜述，探討針對高危人群的優化篩查策略和基于分子標志物和影像學的精準預防策略，以期在循證醫學的指導下，建立有效、安全且兼顧衛生經濟學的卒中預防策略。

1 流行病學和危險因素

2020年發表的一項針對全球的頸動脈內中膜（carotid intima-media thickness，CIMT）增厚、頸動脈斑塊和aCAS研究的薈萃分析顯示，在30～79歲人群中，CIMT、頸動脈斑塊和aCAS的患病率分別為27.6%（95%CI16.9%～41.3%）、21.1%（95%CI13.2%～31.5%）和1.5%（95%CI1.1%～2.1%），且2020年與2000年相比，上述患病率分別增加57.49%、58.97%和59.13%[8]。

CIMT增厚的危險因素包括高齡、男性、目前吸煙、糖尿病和高血壓；頸動脈斑塊的危險因素包括男性、有吸煙史或目前吸煙、糖尿病和高血壓、收縮壓增高和HDL-C降低[8]；aCAS的危險因素包括年齡、男性、目前吸煙、糖尿病、冠心病、周圍動脈病、卒中或TIA病史、收縮壓和舒張壓增高、血脂（TC/HDL-C）異常等[9-11]。有研究發現aCAS的風險評分判斷有無aCAS（≥50%）的ROC為0.78（95%CI0.77～0.78），判斷有無aCAS（≥70%）的ROC為0.82（95%CI0.81～0.82），提示預測量表有助于aCAS的篩查[11]。

aICAS的發病率依據研究的人群、診斷方法而不同。一項基于中國涼北農村地區＞40歲人群、應用TCD的篩查研究顯示，aICAS患病率為6.9%（41/590），隨血管危險因素的增加而增加（無血管病危險因素，患病率為4%；≥2個以上血管危險因素，患病率為30%～50%）[12]。另一項在山東城鎮地區進行的研究采用TCD篩查并通過MRA驗證，發現在該研究人群中，aICAS的患病率為7.6%[13]。臺州地區的一項影像學（基于MRA）研究發現，aICAS在55～65歲人群中患病率為12.81%[14]。在北曼哈頓隊列研究中，aICAS的獨立相關因素包括高齡（每增加1歲：OR1.02，95%CI1.01～1.04）、高血壓病史（每增加1年：OR1.01，95%CI1.00～1.02）、降糖藥物（每增加一種藥物：OR1.64，95%CI1.24～2.15）、HDL-C（每升高1 mg/dL：OR0.96，95%CI0.92～0.99）[15]。其他研究還顯示，身體活動、既往感染等因素也與aICAS獨立相關[16-17]。

2 預后和影像學特征

對于aICAS或aCAS，動脈管腔的狹窄程度與卒中風險相關[15，18]。有研究數據顯示，與無ICAS狹窄人群相比較，aICAS狹窄程度≥70%人群卒中、心肌梗死和心源性死亡的風險增加0.52倍（OR1.52，95%CI1.00～2.31），狹窄率50%～69%人群的風險增加0.09倍（OR1.09，95%CI0.62～1.92），狹窄＜50%人群的風險增加為0.04倍（OR1.04，95%CI0.81～1.32）[15]。還有研究發現，aCAS狹窄程度70%～99%的人群與狹窄程度50%～69%的人群相比，其卒中風險為2.1倍（OR2.10，95%CI1.7～2.5）；aCAS狹窄程度80%～99%人群與狹窄程度50%～79%人群相比，其卒中的風險為2.5倍（OR2.50，95%CI1.8～3.5）[18]。

越來越多的證據表明，與單純血管管腔狹窄相比，血管管壁的穩定性對卒中的發生更具有預測價值，因此不僅要評價管腔狹窄，還要評估管壁的穩定性[19-23]。血管管腔狹窄的評價方法包括超聲、MRA、CTA和DSA等。盡管目前DSA仍是診斷血管狹窄的金標準，但是其他無創性檢查的臨床應用更普遍。除了頸動脈狹窄，頸動脈斑塊的特征包括大脂質核心、斑塊內出血（intraplaque hemorrhage，IPH）和纖維帽破裂等均與卒中的發生相關[19-21]。頸動脈斑塊的特征還包括最大斑塊厚度和體積、斑塊鈣化、斑塊潰瘍等。較多研究提示，IPH是獨立于腦血管狹窄的卒中影響因素[22-23]。目前，心血管疾病風險預測方法已經由血管危險因素預測模型轉向聯合靶器官亞臨床損害模型。動脈內中膜厚度僅能提供邊際貢獻，而IPH能提高心血管疾病風險預測的效能，具有合理性和成本效果比[24]。在動脈粥樣硬化風險社區研究（atherosclerosis risk in communities，ARIC）中，頸動脈脂質核心可使心血管疾病風險增加（HR2.48，95%CI1.36～4.51，P=0.003）[25]。Rotterdam隊列研究也證明IPH可增加卒中風險（HR2.42，95%CI1.30～4.50）和心血管風險（HR1.95，95%CI1.20～3.14）[26-27]。在大腦中動脈或基底動脈狹窄的患者中，IPH與急性或亞急性缺血性卒中相關[28-29]。在臨床實踐應用中，由于IPH在大腦中動脈狹窄中患病率較低（約10%）等原因，斑塊成分與卒中風險的相關性尚無定論，仍需進一步的研究[30]。

研究表明，aCAS增加認知障礙的風險，左側CAS與語音流暢性降低相關，右側CAS與顏色漸變模型評分、復雜圖形測試復制評分下降有關[31]。在無癥狀頸動脈狹窄的頸動脈重建術和醫療管理（carotid revascularization and medical management for asymptomatic carotid stenosis-2，CREST-2）試驗中，頸動脈嚴重狹窄患者與對照組相比，基線認知功能顯著下降，特別是記憶力下降[32]。在社區動脈粥樣硬化風險（atherosclerosis risk in communities，ARIC）隊列中，在校正人口學因素和血管危險因素后，aICAS≥50%可顯著增加癡呆（OR4.10，95%CI1.7～10.0）和認知功能下降（OR1.70，95%CI1.1～2.8）的風險[33]。在矯正模型中，大腦前動脈斑塊[校正相對患病率（relative prevalence ratio，RPR）3.81，95%CI1.57～9.23]、＞2流域斑塊（校正RPR 2.12，95%CI1.00～4.49）和aICAS≥50%（校正RPR 1.92，95%CI1.01～3.65）均增加癡呆的風險[34]。研究顯示，aCAS或aICAS影響腦血流、腦灌注、靜止性腦梗死以及腦血流儲備，并不影響腦β-淀粉樣蛋白（amyloid β-protein，Aβ）沉積，aICAS影響Aβ獨立神經變性（如海馬萎縮）[35-37]，其他可能機制還包括血管-神經相互作用、腦小血管病影響腦Aβ代謝等[38]。

3 治療

aCAS的治療包括頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）、頸動脈支架置入術和藥物治療。在aCAS人群中，CEA具有中度的預防卒中效應，而頸動脈支架置入術的有效性尚未被明確證實。隨著藥物治療動脈粥樣硬化的進展，侵入性治療的相對獲益需要進一步評價[39]。

在一項社區研究中，2314例未接受外科手術治療的嚴重aCAS（狹窄率70%～99%）患者（2539條動脈）在隨訪5年后，同側卒中的發病率為4.7%（95%CI3.9%～5.7%），平均年卒中發病率為0.9%（95%CI0.7%～1.2%），這為嚴重aCAS患者選擇手術或藥物治療提供了參考[40]。頸動脈支架置入術與動脈內膜剝脫術研究-2（stent-supported percutaneous angioplasty of the carotid artery versus endarterectomy-2，SPACE-2）研究將嚴重aCAS患者隨機分為CEA聯合內科治療組、頸動脈支架置入術聯合內科治療組或單純內科治療組，3組的主要有效性終點（30 d內任何卒中或任何死亡、5年同側缺血性卒中）的發病率分別為2.5%（95%CI1.0%～5.8%），4.4%（95%CI2.2%～8.6%）和3.1%（95%CI1.0%～9.4%）。與單獨內科治療相比較，CEA（HR0.93，95%CI0.22～3.91，P=0.93）或頸動脈支架置入術（HR1.55，95%CI0.41～5.85，P=0.52）未能顯示優效性[41]。隨著介入治療新技術、新設備的出現，特別是對適合頸動脈支架置入術患者的選擇，以及減少圍手術期并發癥的理解逐漸深入，目前臨床更傾向于頸動脈支架置入術治療嚴重（70%～99%）aICAS[42]。對動脈斑塊穩定性的影像評價，以及血液炎性標志物檢測，對于選擇干預的aICAS適合人群非常關鍵[39.43-44]。

針對無卒中病史的人群，進行aICAS篩查的獲益尚不明確。因此目前并不推薦常規篩查。但由于aICAS增加主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE），所以對于aICAS患者應該積極預防。對aICAS進行抗血小板預防性治療能否減少包括卒中在內的MACE尚不明確，故不推薦常規抗血小板治療。但是，對高危或極高危人群，包括嚴重狹窄或多發狹窄、進展性顱內動脈粥樣硬化疾病、aICAS遠端供血區域的靜止性腦梗死，支持抗血小板治療，但需同時權衡顱內出血或其他部位出血等不良反應增加的風險[3，45]。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。