基于中醫學“脾主九竅”與現代醫學“腸-腎軸”理論探討“慢性腎臟病治脾”思路*

熊友，宋立群

1 黑龍江中醫藥大學 黑龍江哈爾濱 150040

2 黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院 黑龍江哈爾濱 150040

慢性腎臟病 （chronic kidney diseases，CKD）是大多數的腎臟疾病的臨床總稱，按其疾病特征可歸為中醫學中“腎風”“腰痛”“尿血”“虛勞”“關格”“水腫”等疾病之中。脾胃者，后天之本，氣血生化之源，其居中焦，為上下交通以及升降之樞紐，人之一身皆賴其所養。情志失調、飲食勞倦、久病體虛等因素致脾胃功能失調，清氣不升，濁陰不降，運化失司，氣血失其化源，終致肺腎失養、濁邪內生而致病。筆者基于對中醫“脾主九竅”的理解，以及西醫“腸-腎軸”理論的臨床新趨勢，以二者形成的“中醫之脾-腸道-腎臟”交叉關系為切入點，探討慢性腎臟病從脾論治，現分述如下。

九竅的含義

中醫學中“九竅”一詞可追溯至《黃帝內經》之中，但筆者尚未在其中找到詳細論述九竅具體所指。《康熙詞典》中引：“《說文》：穴也，空也。”張景岳《類經》8 卷22 條中提到：“人身共有九竅……在下者二，前陰后陰也。”吳鞠通在其著作《溫病條辨·卷四雜說九竅論》中亦提及：“人身九竅，上竅七，下竅二。”雖然對于“九竅”的概念，古今醫家認識不一定完全相同，但中醫學術界大多數認同，“九竅”包括眼、耳、口、鼻七竅以及前后二陰兩竅，甚至有學者提出“九竅”還應包括“脈道”和“胞宮陰道”等[1-2]。慢性腎臟病（CKD）一方面由于腎臟的結構或功能的異常導致以尿液理化性質甚至外觀形態異常為直觀的病理表現，另一方面腎臟結構具有孔洞之型，可歸屬于“前竅”的范疇。

中醫學脾主九竅的理論基礎

“脾主九竅”實則是指脾胃的生理功能會直接影響到九竅的生理病理，其理論源于《內經》，完善于李東垣，是李東垣在學習《內經》的學術思想之后，融合了自己的臨床經驗和實踐，以自己的脾胃學術思想為核心，歸納、總結并闡發的理論。《素問·玉機真臟論篇》：“帝曰：夫子言脾為孤臟……太過則令人四肢不舉；其不及，則令人九竅不通，名曰重強。”李氏《脾胃論》曰：“脾胃既為陰火所乘……九竅為之不利。”“況脾全借胃土平和，則有所受而生榮……九竅通利，外邪不能侮也。”雖然中醫學中“腎司二陰”的理論廣為人知，并且指導著臨床實踐，但是前竅和脾胃的關系也是密不可分值得臨床重視的，根據《內經》和李東垣的論述不難發現，其二者的生理病理關系主要表現在氣血生化濡養以及氣機升降兩個方面。正如，葉桂所說：“九竅不和，都屬胃病。”張介賓也在其《類經》中說到：九竅之氣，皆陽明所及……故九竅皆為沉滯不通利矣。”

現代醫學“腸-腎軸”理論

“腸-腎軸”理論最早由Meijers 等[3]在2011 年提出，無獨有偶，與之極為相似的“腸腎綜合征”的概念也被Ritz 等[4]提出，二者的觀點認為腸道菌群的失調與CKD的發病密不可分。如今已經有大量研究[5-6]表明腸與腎的關系是保持著動態平衡的，腎臟代謝功能好壞會直接影響到代謝產物進而影響腸道菌群的結構組成，而腸道菌群以及腸道屏障的正常與否又會直接影響到代謝的毒素的蓄積，進一步影響到包括腎臟在內的多器官疾病。Fernandez-Prado 等[7]的研究也證實了，調節腸道菌群可以改善慢性腎臟病患者的預后，進一步驗證了“腸-腎”的相關性。

脾主九竅與慢性腎臟病的發病關系

一方面，從脾胃與前竅的生理病理關系上，中土虛損則會導致氣血生化無源，濡養不足，清氣不升，濁陰不降直接導致前竅之病，引發CKD。另一方面，脾胃虛損又會導致別的臟腑功能失調，以及多種病理產物的生成而間接導致前竅病，誘發CKD。當今中醫界內認為慢性腎臟病的關鍵病機為本虛標實，本虛即腎、脾、肺三者虛損，標實為濕、濁、毒、瘀內擾[8-10]。而這些病機與脾胃功能的失調關系密不可分。

1 脾胃虛則肺虛

《脾胃論 清暑益氣湯》：“脾始虛，肺氣先絕。”李杲曾說過：“肺金受邪，由脾胃虛弱，不能生肺……”肺五行為金，脾胃屬土，土為金之母，脾胃受損，母不生子，則會導致肺之虛損，故李杲在其升陽益胃湯方后寫到“何故秋旺用人參、白術……為脾胃虛則肺最受病……”肺主通調水道，肺虛則又會進一步加劇水道不通，引起前竅的問題，導致CKD 的發生。

2 脾胃虛則腎虛

何故脾胃虛會導致腎虛？蓋腎所藏先天之精秉承父母，后天難以改變。人自出生之后，五臟百骸全靠脾胃所受納運化之水谷精微之榮養。脾胃虛損，精微失其化原，腎失其所養，久而久之則會導致腎之本臟的虛損。

3 脾胃虛則濕熱濁邪內生

脾的功能主要是主運化水谷，脾虛則水液運化不利，濕濁內生，為何會內生熱邪？李杲在其《脾胃論》中指出：“脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。”心五行屬火，在李杲的學術體系里，火和元氣存在著對立制約的關系，脾胃虛弱則元氣不足，心火亢盛。“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位。”脾為濕土，脾胃氣虛則濕濁內生，濕性趨下，流于下焦，陰火內生，二者相合，導致濕熱濁邪雜居之勢。與此同時，腎為水臟，脾土虛弱，則腎水反來侮土，水濕內溢，郁久化熱。

4 脾胃虛則血脈榮衛運行失常

脾胃為氣血生化之源，脾胃虛弱會直接導致榮衛氣血運行失常。一方面，化源不足，容易導致氣虛血少；一方面，脾胃虛弱，其固攝之力減弱，會導致血溢脈外而導致出血，甚至形成瘀血；更重要的是脾胃虛弱還會導致血脈郁熱。李氏《內外傷辨惑論》載：“脾胃氣虛……榮血大虧，榮氣不營，陰火熾盛，是血中伏火日漸煎熬。”由于脾胃功能的低下，導致陽氣升發不利，陰火上乘，濕熱內生終會累及血分，引起血脈有形之處的病變。正所謂“入血唯恐耗血動血”濕熱在血分又會進一步煎熬血液或動血而出血，導致血少血瘀的產生。

慢性腎臟病從脾論治

1 補脾胃，升陽氣，瀉陰火，除濕熱

根據李杲脾胃學說，疾病的核心發病因素是中焦脾胃虛弱，升降失常，五臟失養，濕邪下陷，陰火上乘。因此，針對此核心病機李杲提出了核心治法“唯以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈。”以及“胃虛補之……氣虛濕勝，濕勝熱生，去濕即所以去熱……”等等。概括起來即是“補脾胃，升陽氣，瀉陰火，除濕熱”的治療方法。李杲，擅長用人參（現在多用黨參代替）、黃芪、炙甘草補脾胃之虛，并提出了“須用黃芪最多，人參、甘草次之”的配伍思路；用柴胡、葛根、羌獨活、升麻、防風等風藥兼除濕邪而重在升發陽氣，正如其自述“諸風藥皆是風能勝濕也”“風藥升陽以發火郁”“胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之”“當引陽氣上伸，加羌活、獨活，藁本最少，升麻多，柴胡次之”等；佐用黃芩、黃連、黃柏、石膏或加大黃以瀉陰火，即“次加寒水之藥降其陰火，黃柏、黃連之類”；用蒼白術、半夏、陳皮、木香等運脾祛濕；茯苓、澤瀉之屬淡滲利濕，泄陰火之品與祛濕之藥同用又能有很好的除濕熱之功，；當歸、白芍、地黃等和血脈、調血分，同時與風藥配伍有寓收于散之意，防止發散太過。在此基礎之上，李杲依據患者病機側重點不同，靈活組方，制定了一系列行之有效的方劑，除了為人熟知的補中益氣湯，還有升陽益胃湯、補脾胃升陽氣瀉陰火湯、調中益氣湯、清燥湯、黃芪人參湯、李氏清暑益氣湯等等，臨床皆可靈活運用。

而治療的核心之核心又在于補脾，李氏所謂“除濕熱煩熱之圣藥也”，即甘草、黃芪、人參（現多用黨參代替）3 味藥，可見除濕熱與瀉陰火的關鍵在于調補脾胃。而李氏說“脾胃氣虛，不能升浮”，陽氣不升的原因所在是因為脾胃的虛損，故升陽氣應該建立在補脾胃的基礎之上。由此可見治療的最終關鍵點在于補脾胃之虛損。中焦既補，元氣得復，則陰火自消；陽氣得升，則濕濁自除；濕熱得蠲，則血脈榮衛運行恢復正常。

現代醫學的研究也從不同方面證實了李杲的治療方法在慢性腎臟病中的作用。補脾胃藥中，以黃芪、人參為代表，現有證據已表明黃芪及其活性成分可以有效減少蛋白尿，改善鈣磷代謝異常，從而保護腎臟，延緩腎功進展[11-13]；人參所含的多種人參皂苷也具有良好的腎保護作用[14]。升陽藥中，以柴胡為代表，其所含的柴胡皂苷D 可以改善大鼠被動模型Heymann腎炎模型的蛋白尿，抑制動物模型的尿素氮、血肌酐水平升高，改善腎臟功能[15]。瀉陰火藥中，以黃連和大黃為代表，黃連中黃連素可以減輕腎損傷，延緩腎小球硬化[16]，大黃素可以通過多個不同途徑改善糖尿病腎病的發生與發展[17]。而復方制劑中，與李杲所創的升陽益胃湯藥味組成完全一樣的“益腎化濕顆粒”在現有的動物與臨床實驗中也已經表明，其可調節慢性微炎癥的狀態、調節內皮細胞的功能、減少氧化應激反應所造成的損傷，從而發揮保護腎臟的作用[18-22]。姜晨等[23]也通過分子對接技術以及網絡藥理學等方面證實，“益腎化濕顆粒”可以通過多靶點作用于IgA 腎病，提示李杲所創之升陽益胃湯等經典名方以及其“脾主九竅”的學術觀點和處方思路，在CKD 治療中可以發揮巨大作用。

2 補益先天，以養后天

腎者，先天之本也；脾者，后天之本也，乃氣血化生之源。虛則補之，實則瀉之，腎虛補腎似為的對之法，然腎所藏先天之精秉承父母，后天難以改變。人自出生之后，則全靠脾胃受納運化水谷，以供養全身。況，補腎之藥例如熟地之類大多滋膩礙胃，脾胃健壯者用時多還反佐茯苓、砂仁之類，脾胃虛弱者不僅難以運化吸收藥物，而且這些滋膩之品反而會進一步影響脾胃功能的健運。朱震亨在《格致余論》中說到：“補腎不如補脾……下雖暫虛，亦可少回。” 《內科摘要 飲食勞倦虧損元氣等癥》：“大凡足三陰虛……但補脾土則金旺、水生……”由此可見，其實古人早就認識到腎虛不一定要補腎，補脾也是一個很重要的途徑。

3 治脾以調節腸道菌群和腸道屏障

腸道菌群的正常與否和CKD 的發病密切相關，Vaziri 等[24]曾報道CKD 患者與健康人相比腸道菌種和數量均有顯著差異；蔣紅利等[25-27]也用實驗證實了終末期腎病動物和患者都存在腸道菌群的失調，因此調整腸道菌群是治療CKD 的重要切入點之一。西醫調整腸道菌群主要有微生態調節制劑[28]和糞便移植[29]兩種手段，而中醫則可以通過治脾來調節腸道菌群。而基于慢性腎臟病從脾論治的思路，以及李杲的學術思想和核心用藥，大劑量的健脾補益類中藥可以促進腸道菌群正常生長[30]，有類似益生元的作用而對腸道菌群有調節作用，例如人參、白術、茯苓、甘草中均有大量多糖，可以糾正腸道菌群的紊亂[31]；而少佐瀉陰火、除濕熱的苦寒藥，可以抑制病原菌生長[30]，如黃連的提取物可以顯著抑制腸道病原菌生長并促進益生菌生長[32]，其中小檗堿可以緩解腸道炎癥引起的機械性腸道屏障損傷[33]，二者配伍，實則有顯著調節腸道菌群和腸道屏障的作用。

結 語

慢性腎臟病是當今中、西醫學界臨床治療的難點之一。從中醫治療的角度來看，其病機復雜涉及“虛、瘀、濕、熱、毒”等多個方面，其治療又上有補虛、化濕、蠲瘀、除毒之四難[34]，臨床處方若想面面俱到，難免容易顧此失彼。本文基于中醫學“脾主九竅”與現代醫學“腸-腎軸”理論，從“中醫之脾-腸道-腎臟”三者的關聯，回歸經典，依據李杲的學術思想，從中焦出發，探討了如何從一點解決多個問題的思路，有圍魏救趙之意，且避免了臨床處方面面俱到反而相互掣肘的弊端，希望廣大中醫同道能夠回歸經典、開張圣聽、循證與經典相結合，必能裨補闕漏，有所廣益，提高中醫藥治療慢性腎臟病的療效。