程曉昱治療冠心病合并高脂血癥經(jīng)驗(yàn)*

戴金枝，程曉昱

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 安徽合肥 230031

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

冠心病是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧甚至壞死的一類高發(fā)性、進(jìn)展性心臟病。血脂代謝異常作為動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)鍵且獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，在冠心病的發(fā)生、發(fā)展中占有十分重要的地位，冠心病的發(fā)病率隨著低密度脂蛋白膽固醇水平的增高而增加[1]，總膽固醇水平下降1% ，其冠心病危險(xiǎn)因數(shù)下降2%[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，隨著生活水平的提高，冠心病合并高脂血癥的患病率和病死率較前升高[3]，嚴(yán)重威脅著人們的生命安全與身體健康，故臨床應(yīng)積極采取干預(yù)及預(yù)防措施。近年來(lái)，中藥因具有多組分、多途徑、多靶點(diǎn)的特點(diǎn)，且臨床療效確切[4]，在冠心病合并高脂血癥的治療中發(fā)揮了十分重要的作用。程曉昱教授，主任醫(yī)師，系新安歙北程氏內(nèi)科第十世傳人，現(xiàn)擔(dān)任安徽省中醫(yī)院老年病中心-心血管科科室主任，曾先后被評(píng)選為全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、安徽省名中醫(yī)等。程曉昱教授從事臨床、教學(xué)、科研工作三十余年，對(duì)冠心病、高脂血癥、高血壓等疾病的診療經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其是對(duì)于冠心病合并高脂血癥的防治頗有見解。余有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于下。

病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，冠心病屬于“胸痹心痛”“真心痛”等范疇，其病機(jī)歸結(jié)于本虛標(biāo)實(shí)，本虛即氣血陰陽(yáng)虧虛、不榮則痛，標(biāo)實(shí)即有形實(shí)邪痹阻心脈、氣滯血瘀、不通則痛。高脂血癥則為痰濁聚集，可致痰瘀互結(jié)，加重胸痹[5]。正如《醫(yī)學(xué)正傳》所言“百病皆由于陰陽(yáng)相滯，痰瘀作祟”，痰瘀互結(jié)可生百病，是臨床常見的重要致病因素。《素問(wèn)·痹論篇》曰“心痹痛者，亦有頑痰死血”，更是明確提出痰濁與瘀血是胸痹心痛的主要病機(jī)之一。現(xiàn)代醫(yī)家劉中勇教授、顧菁等[6-8]亦認(rèn)為冠心病合并高脂血癥以痰滯瘀阻為病變基礎(chǔ)，治療應(yīng)當(dāng)以行氣健脾，化痰活血為主。

程教授秉承前代醫(yī)家之見，認(rèn)為痰濁與瘀血是冠心病及高脂血癥的相同的主要病因，氣虛痰瘀互結(jié)證是冠心病合并高脂血癥患者臨床常見的主要證型。患者多因生活飲食習(xí)慣不良，平素嗜食辛辣刺激或肥甘之品，礙傷脾胃，或憂思?xì)饨Y(jié)，勞倦傷脾，致使中焦脾胃受損，運(yùn)化失職，水液代謝障礙，內(nèi)聚成痰。正如《靈樞·百病始生》所言：“濕氣不行，凝血蓄里而不散”。痰濕為有形之邪，易于阻礙氣機(jī)、血液的運(yùn)行，氣滯血瘀，久則痰瘀互結(jié)，交阻于血管脈絡(luò)，形成斑塊，導(dǎo)致血管狹窄或堵塞，繼而發(fā)為本病。

治療特色

1 痰瘀并治

《醫(yī)貫》云“痰也，血也，一物也”，痰瘀皆為氣血津液代謝障礙的產(chǎn)物，痰源于津液，瘀產(chǎn)生于血滯，津血同源，則痰瘀同源。痰瘀形成后既可單獨(dú)為病，又可相互轉(zhuǎn)化，相互博結(jié)致病[9]。而冠心病合并高脂血癥往往痰瘀并存，夾雜致病，因而病因紛繁復(fù)雜，病程纏綿難愈。在治療時(shí)，單獨(dú)應(yīng)用化痰或祛瘀往往不能取得的十分理想的療效，必須痰瘀并治，化痰與祛瘀并舉。

程教授認(rèn)為冠心病合并高脂血癥的主要病因病機(jī)在于氣虛痰瘀互結(jié)，其治療以益氣健脾、化痰祛瘀為關(guān)鍵，并結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)，自擬芍靈通脈方以切中病機(jī)。基本藥物組成如下：赤芍15g，黃精10g，靈芝15g，甘草5g，三七3g，丹皮10g，絞股藍(lán)10g，山楂20g。氣能行血，氣能行津，方中用黃精益氣養(yǎng)陰、平補(bǔ)肺脾腎，靈芝益氣健脾、理氣安神，助水液運(yùn)化；赤芍、丹皮、三七活血化瘀；山楂、絞股藍(lán)消食健脾、降脂化濁；甘草益氣養(yǎng)心，兼能調(diào)和諸藥。

臨證并非一成不變，需根據(jù)患者的癥狀隨證加減：若患者胸痛明顯，加用延胡索、川芎等；若患者心慌較甚，加用甘松、丹參等；兼有氣短、乏力者，加用黃芪、人參等；兼有夜寐差、情緒不佳者，加用川楝子、佛手、綠梅花等；兼有頭暈頭痛者，加用天麻、鉤藤、葛根等；兼有水腫、小便不利者，加用車前草、車前子、豬苓、澤瀉等。

2 肝脾同調(diào)

肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，與氣血津液運(yùn)行關(guān)系密切，如唐容川《血證論》所載：“肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢”，氣行則血（水）行；若肝失疏泄，氣血津液運(yùn)行不暢，則血瘀痰阻。程教授[10]認(rèn)為心血管疾病患者病久常合并焦慮、抑郁，或因郁致病，主張“雙心”治療，十分重視對(duì)于患者情緒的調(diào)治，故在辨證論治的基礎(chǔ)上喜加川楝子、佛手、綠梅花等疏肝理氣而不傷陰之品。此外，在臨床診療過(guò)程中，程教授十分強(qiáng)調(diào)傾聽的重要性，擅于傾聽患者的感受，設(shè)身處地為患者考慮，給患者提供情感疏泄的機(jī)會(huì)與行為支持。

李中梓《醫(yī)宗必讀》云“脾為生痰之源”，脾主運(yùn)化水液，是水液代謝的重要環(huán)節(jié)；若脾氣虧虛，失于運(yùn)化，水液停滯，內(nèi)聚成痰，氣滯血瘀，終致痰瘀互結(jié)。因而，對(duì)于冠心病合并高脂血癥的治療，程教授臨證常用茯苓、茯神、山藥、靈芝、麥芽、山楂、陳皮等健脾化濕之品，多為餐桌常見之物，既方便服用，又能健脾胃以促進(jìn)藥物的吸收，有利于藥效的發(fā)揮。其次，處方用藥亦講究立方和平，用藥精簡(jiǎn)，用量輕巧，既能發(fā)揮治療作用，屢起沉疴，又不會(huì)留邪傷正，致使脾胃受損，水液代謝障礙，釀生痰濕。

3 內(nèi)外并舉

中醫(yī)外治法源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，療效顯著，具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的特點(diǎn)。吳師機(jī)《理瀹駢文》指出“外治之理，即內(nèi)治之理”，中醫(yī)外治法與內(nèi)治法理法相同，唯用藥方式不同，用之得當(dāng)，皆可見奇效，即所謂殊途同歸。程教授從醫(yī)三十余年，對(duì)于心血管疾病的治療，除以內(nèi)服湯藥為主要治療手段外，還常配合或單獨(dú)使用中醫(yī)外治法如穴位貼敷、中藥足浴等來(lái)防治心血管疾病，療效顯著。

現(xiàn)代科學(xué)研究亦證明[11]，穴位貼敷可避免肝首過(guò)效應(yīng)以及對(duì)胃腸道的刺激，提高生物利用度，十分適用于胃腸道脆弱、肝功能受損的患者，可在臨床廣泛應(yīng)用。在冠心病合并高脂血癥患者就診時(shí)，程曉昱教授常指導(dǎo)患者在胸痛局部、相關(guān)腧穴處外用芙蓉膏和消瘀接骨散以活血化瘀、改善癥狀。具體方法如下：先用芙蓉膏厚敷于局部，揉抹至吸收，后用蜂蜜、白醋、姜汁將消瘀接骨散調(diào)制成丸，約黃豆大小，用活血止痛膏將其固定于疼痛部位，每周一次，每次4 ～6h，連續(xù)貼敷五次為一個(gè)療程。常用腧穴有膻中、內(nèi)外關(guān)、少海、通里、心俞等。就個(gè)體差異而言，在具體治療時(shí)又需從癥辨治：若兼有胸悶、氣喘，可用夏治咳喘靈貼敷肺俞、定喘等穴；若兼有水腫，可用茯苓溫腎膠囊調(diào)制之品貼敷三陰交、陰陵泉、水分等穴。

中藥足浴既可溫?zé)岽碳ぷ悴浚龠M(jìn)血液循環(huán)以解除疲勞、振奮精神，又可通過(guò)刺激足部穴位，以發(fā)揮藥效，緩解病痛。程主任常建議患者每日睡前，取消瘀接骨散10g，用40 ～50℃的溫水泡開，進(jìn)行足浴，以微微汗出、皮膚潮紅為度。

4 衷中參西

隨著中醫(yī)學(xué)理論體系的日臻完善，特別是西醫(yī)理論、科學(xué)技術(shù)與中醫(yī)學(xué)相結(jié)合的研究，中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病合并高脂血癥可提高整體療效[12]，擁有廣闊的前景，有待進(jìn)一步挖掘。程教授出身于中醫(yī)世家，在中醫(yī)藥防治心血管疾病方面造詣?lì)H高，卻不拘泥于中醫(yī)，在臨床診療過(guò)程中十分推崇中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病，常運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)與知識(shí)服務(wù)患者、提高臨床療效，配合中醫(yī)中藥以減輕癥狀、改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

程教授認(rèn)為冠心病合并高脂血癥病情復(fù)雜，若治療不當(dāng)或延誤最佳診療時(shí)機(jī)，可能會(huì)危及生命。因而，在診療過(guò)程中，程教授強(qiáng)調(diào)要恰當(dāng)利用西醫(yī)檢查，如體格檢查、心肌酶譜、凝血指標(biāo)、心臟彩超、心電圖、冠脈造影等，明確診斷，判斷病情輕重，擬定合適的診療方案。西醫(yī)治療冠心病合并常高脂血癥常使用抗血小板聚集藥、調(diào)脂藥等，因其不良反應(yīng)，程教授常在西醫(yī)規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上辨證施治，使用中藥改善癥狀、彌補(bǔ)西醫(yī)治療的不足，或聯(lián)合應(yīng)用中成藥替代治療，如脂必泰、血脂康、麝香保心丸。對(duì)于病情較重、藥物治療效果不佳者，程教授亦推薦進(jìn)行介入治療等。

驗(yàn)案舉隅

楊某，男，65 歲，2022 年5 月12 日初診。主訴：反復(fù)胸痛、心慌1 年余。現(xiàn)病史：患者1 年前勞累后出現(xiàn)胸悶痛、心慌，遂就診于安徽省立醫(yī)院，考慮為“冠心病 穩(wěn)定型心絞痛”，予對(duì)癥處理后癥狀改善。后胸痛、心慌仍時(shí)有發(fā)作，常規(guī)口服“阿司匹林 0.1g 1次/d，阿托伐他汀10mg 每晚一次”維持治療。現(xiàn)患者胸痛、心慌再次發(fā)作，位于心前區(qū)，范圍約巴掌大，持續(xù)數(shù)分鐘后可自行緩解，勞累或情緒不佳時(shí)加重，無(wú)氣短乏力，無(wú)頭暈頭痛，遂就診于我科。平素喜食辛辣刺激，喜飲酒，約2 兩/d，寐可，大小便基本正常。舌質(zhì)暗紅，苔膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦細(xì)。既往史：有“高脂血”病史3 年。輔助檢查：2022-5-12，心電圖：1.竇性心律，2.ST-T 改變。生化提示總膽固醇6.47mmol/L，甘油三酯2.42mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.75mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.14mmol/L。

中醫(yī)診斷：胸痹心痛（氣虛痰瘀互結(jié)證）；西醫(yī)診斷：⑴冠心病 穩(wěn)定型心絞痛，⑵高脂血癥。治療意見：①繼用阿司匹林、阿托伐他汀，方案如前；②速效心痛滴丸 9 丸 口服 3 次/d；③中醫(yī)予以健脾益氣、化痰祛瘀之劑口服，以芍靈通脈方為基本方加減，處方如下：黃精 15，赤芍 10g，靈芝 15g，丹皮10g，甘草5g，栝樓25g，三七3g，延胡索10g，丹參20g，川芎10g，山楂 20g，絞股藍(lán)15g，澤瀉 10g，茯苓10g ，川楝子10g，佛手10g，烏梢蛇6g，川牛膝 12g，甘松10g。共7 劑，水煎服，1 劑/d，早晚分服。④穴位貼敷，芙蓉膏+消瘀接骨散，取局部阿是穴、膻中、內(nèi)關(guān)、外關(guān)等，每周一次，每次4 ～6h，共五次；⑤生活方式干預(yù)：戒煙限酒，低鹽低脂飲食，適度鍛煉。

2022 年5 月19 日二診。患者訴胸痛心慌較前好轉(zhuǎn)，近兩日食欲不佳，遂去烏梢蛇，加山藥30g、白術(shù)10g 以顧護(hù)脾胃，繼服14 劑。

2022 年6 月2 日三診。諸癥明顯好轉(zhuǎn)，繼守原方，14 劑。

按：患者系中老年男性，平素喜食辛辣刺激，喜飲酒，損傷脾胃，氣虛不運(yùn)，水濕內(nèi)停，積聚成痰，痰濁盤踞，阻礙血液運(yùn)行，終致痰瘀互結(jié)。該患者病情紛繁復(fù)雜，皆因于脾氣虧虛，氣虛不運(yùn)則血脈滯瘀、痰濁內(nèi)生，故程教授在治療上強(qiáng)調(diào)健脾益氣、化痰祛瘀。脾乃生痰之源，方中用黃精、茯苓、靈芝健脾益氣，以杜生痰之源，配合應(yīng)用川牛膝、栝樓、澤瀉，引痰濕下行，從二便而出，使邪有去路；且茯苓、靈芝兼有養(yǎng)心安神之效。川楝子、佛手、甘松疏肝理氣、開郁醒脾，氣行則痰瘀自除；赤芍、三七、丹皮、丹參、川芎、延胡索、烏梢蛇活血止痛，改善胸痛癥狀；山楂、絞股藍(lán)消食健脾、降脂化濁，為調(diào)脂之常用藥；甘草調(diào)和諸藥。

結(jié) 語(yǔ)

冠心病是臨床常見疾病、多發(fā)病，以心絞痛和心肌梗死為典型表現(xiàn)，病情多兇險(xiǎn)，病程遷延難愈，嚴(yán)重影響了人類的生命健康與生活質(zhì)量。根據(jù)最新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)提示，我國(guó)冠心病患者約有1100 萬(wàn)例，是城鄉(xiāng)居民致殘致死的重要原因[13]。高脂血癥是代謝紊亂性疾病，其本身并不會(huì)危害患者的生命安全，但隨著疾病的發(fā)展，其并發(fā)癥較多，進(jìn)而影響患者預(yù)后[14-15]。冠心病患者常合并高脂血癥，兩者同時(shí)存在，相互影響，導(dǎo)致病情的進(jìn)一步發(fā)展，臨床應(yīng)積極治療，改善預(yù)后。西醫(yī)治療冠心病合并高脂血癥，主要是進(jìn)行病因治療和對(duì)癥處理，即在控制相關(guān)危險(xiǎn)因素如血糖血壓等、改善心肌供血的基礎(chǔ)上，應(yīng)用他汀類藥物調(diào)脂穩(wěn)斑、改善血管內(nèi)皮功能[16]。但部分患者使用常規(guī)劑量的他汀類藥物無(wú)法將血脂指標(biāo)控制在理想范圍內(nèi)，加大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用亦會(huì)帶來(lái)諸多不良反應(yīng)[17]。中醫(yī)依照個(gè)體化的原則進(jìn)行辨證論治，療效較佳，且安全性高，與西醫(yī)相互配合，可提高冠心病合并高脂血癥患者的臨床療效及預(yù)后，值得臨床推廣[18]。

多項(xiàng)研究表明[19-21]，痰瘀同治可通過(guò)調(diào)控相關(guān)信號(hào)通路以減輕炎癥反應(yīng)，降低血脂水平，抑制動(dòng)脈斑塊形成，延緩疾病的進(jìn)展。程教授采各家所長(zhǎng)，經(jīng)臨床實(shí)踐、驗(yàn)證，總結(jié)出獨(dú)到的個(gè)人見解，為臨床治療冠心病合并高脂血癥提供新的思路。程教授認(rèn)為氣虛痰瘀互結(jié)是冠心病合并高脂血癥的主要病機(jī)，益氣健脾、化痰祛瘀是治療該病的基本方法，并主張內(nèi)治外治相結(jié)合，中醫(yī)西醫(yī)相互借鑒，以更好的服務(wù)患者，提高療效。此外，心血管疾病患者大多合并情志問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)重視調(diào)暢患者的情緒，酌情加用疏肝理氣之藥品。