目標導向液體治療聯合超聲動態監測血管外肺水在老年全髖關節置換病人液體管理中的應用

孫曉燕 張振恩 李同 徐軍

老年人由于年齡增長導致骨質疏松加重,容易發生髖關節骨折[1]。目前臨床上的主要治療方式是全髖關節置換術(THA)[2]。由于老年人耐受力差,在進行THA時需要進行精細的圍手術期液體管理,既要保證重要臟器的灌注,又要避免或加重肺水腫。研究顯示,肺部超聲檢測B線數目對血管外肺水(EVLW)改變進行動態觀察和定量監測,可評估肺水腫的發生發展及嚴重程度,指導液體治療[3],且與CT、MRI一致性較好,敏感性、特異性和診斷準確性都比較高[4-5]。因此,本研究探討目標導向液體治療(GDFT)聯合超聲動態監測EVLW在老年THA病人液體管理中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取建湖縣人民醫院2021年1月至2022年12月實施THA手術治療的老年病人,納入標準:(1)病人≥65歲;(2)美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅱ～Ⅲ級,術前Hb≥100 g/L,BMI為18.0～28.0;(3)均為單側髖關節置換,采用擇期手術;(4)術前肺功能測試正常,NYHA心功能分級≤Ⅲ級;(5)研究實施前充分告知病人及其家屬可能引發的風險,并簽署知情同意書,研究方案符合醫學倫理學相關要求([2020]-0011-006)。排除標準:(1)惡性腫瘤;(2)嚴重的貧血、造血性疾病;(3)合并免疫系統疾病;(4)嚴重的肺部感染、血液系統感染;(5)合并房顫、早搏等心臟疾病。本研究共納入97例老年病人,年齡65～82歲,采用簡單隨機分組將其分為2組。研究組48例,男29例,女19例,平均年齡(71.4±4.0)歲;對照組49例,男22例,女27例,平均年齡(72.8±4.4)歲,2組年齡、性別、BMI、ASA分級和NYHA分級差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基線資料比較(n,%)

1.2 液體管理方法 觀察組以每博變異度(SVV)在8%～13%之間、平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg為指導,心臟指數(CI)≥2.5 L/(min·m2)作為目標行GDFT。對照組以MAP、尿量為指導進行常規輸液,根據傳統“4-2-1”法則開放性補液,維持MAP≥65 mmHg、尿量≥1.0 mL/(kg·h)。

1.3 麻醉方法 所有病人進入手術室后開放靜脈通路,監測心電圖、血流動力學、SpO2、體溫等,行肺部超聲檢查和橈動脈穿刺置管監測有創血壓。病人統一行氣管插管全身麻醉,采用腦電雙頻譜指數(BIS)監測麻醉深度, 將BIS維持于45～60。

1.4 觀察指標和檢測方法 (1)使用血流動力學監測儀監測2組病人不同時間點的MAP、心率(HR)、心指數(CI)、每搏輸出量指數(SVI)和SVV。(2)采集2組病人橈動脈血液2 mL,應用美國NovaStatProfile M型血氣生化分析儀(電極法)進行血氣分析,包括血乳酸含量、氧合指數(OI)、氣道峰壓(PIP),血乳酸值的正常值取0.5～1.5 mmol/L。(3)進行肺部超聲檢查,取上藍點(左側第3、4掌指關節處)、下藍點(右手掌中心)、PLAPS點(下藍點垂直向后與同側腋后線交點)3處檢查點中單個掃描平面最多的B線數目,并進行肺損傷程度評分。評分標準:0分,正常超聲影像圖;1分,“彗星征”出現,B線1～2條;2分,“彗星征”陽性,B線≥3條。評分越高,說明肺損傷程度越重。(4)觀察并比較2組肺部相關并發癥發生率。

2 結果

2.1 2組手術時間及出入量比較 2組病人的手術時間、術中出血量、尿量比較,差異均無統計學意義(P>0.05);觀察組的補液量明顯少于對照組,差異具有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組手術時間及出入量比較

2.2 2組手術前后不同時間點循環功能指標和血乳酸水平比較 2組病人的MAP、CI、SVI、HR氣管插管15 min、30 min時與術前比較均降低,在術畢時逐漸恢復;血乳酸在氣管插管15 min、30 min、術畢時與術前對比顯著升高(P<0.05)。觀察組氣管插管30 min、術畢時的MAP低于對照組,觀察組氣管插管15 min、30 min的CI和氣管插管30 min的SVI均高于對照組,觀察組氣管插管15 min、30 min、術畢的血乳酸水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組病人手術前后不同時間點循環功能指標和血乳酸水平比較

2.3 2組手術前后不同時間點OI、PIP比較 2組病人的OI值氣管插管15 min、30 min、術畢3個時間點與術前比較均顯著降低,PIP值均顯著升高(P<0.05)。觀察組氣管插管15 min、30 min、術畢的OI值均高于對照組,PIP值均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組病人手術前后不同時間點OI、PIP比較

2.4 2組手術前后不同時間點B線評分比較 觀察組氣管插管30 min、術畢時間點的B線評分均低于對照組(P<0.01)。見表5。

表5 2組手術前后不同時間點B線評分比較分)

2.5 2組病人的肺部并發癥發生情況比較 觀察組病人無肺水腫發生,有2例病人術后出現肺部感染;對照組有2例病人出現肺水腫,6例病人出現肺部感染,觀察組病人的肺部并發癥發生率低于對照組,差異具有統計學意義(4.2%比16.3%,P<0.05)。

3 討論

隨著人口老齡化的加快,髖關節骨折的發病率逐年增加,嚴重影響老年人的生存質量[6]。髖關節骨折最常見的治療手段是人工髖關節置換術,老年病人在圍手術期對容量變化的耐受較差,容易增加手術和麻醉的風險[7]。近年來研究發現,圍手術期液體管理與老年病人術后的恢復及生存質量有著密切的關系。GDFT是近年來常用的圍手術期液體管理治療方式,在病人預后方面有明顯的優勢。研究還發現,通過動態監測EVLW來指導液體治療,可以有效降低圍手術期并發癥發生率,改善病人預后生存質量[8-9]。

文獻報道,相較于傳統補液方式, GDFT可以大大地減少病人術中對液體需求的總量[10]。因此,本研究中觀察組的補液量低于對照組。觀察組GDFT補液方案以SVV為指導指標,可以使病人的心臟前負荷保持在正常水平,使機體可以維持有效的循環血容量,降低MAP,在避免補液過量的情況下可以保證微循環的有效灌注。有研究發現,GDFT補液方案用于THA可以有效地維持病人血流動力學指標的平穩,增加病人心輸出量[11]。因此,本研究觀察組MAP低于對照組,CI和SVI均高于對照組。血乳酸是組織缺氧和低灌注時機體進行無氧酵解生成的產物,與機體的微循環灌注狀態密切相關。研究發現,GDFT補液方案用于手術病人,可以改善循環血量,減少病人的應激反應,維持機體各組織的血氧需求[12]。本研究觀察組的乳酸水平低于對照組,與文獻結果相符。

OI是衡量病人肺功能很好的指標,可以準確地反映肺組織的實際換氣功能。PIP值與氣道阻力呈正相關,是決定氣壓傷的重要指標,PIP值升高提示圍術期病人肺水增多[13]。由于GDFT補液方案可以有效保持機體的血液循環灌注和組織供氧,避免過量補液導致的肺水腫[14]。本研究中觀察組氣管插管15 min、30 min、術畢的OI均高于對照組,PIP均低于對照組,與上述結論一致。

研究發現,超聲B線越多,EVLW越嚴重。本研究中觀察組肺部B線數量少于對照組。可見,觀察組GDFT補液方案可以更好地維持病人術前的穩定狀態,使機體內環境處于穩定狀態,有效地減少并發癥的發生。肺水腫是圍手術期常見的肺部急危重癥,圍手術期EVLW是反映機體肺水腫的指標,肺超聲B線評分可以用來進行EVLW早期情況的評估,應用于臨床圍手術期液體管理可以有效減少肺損傷的發病率,減少并發癥的發生。本研究中觀察組肺部并發癥發生率明顯低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述,老年THA病人實施GDFT有利于補充適宜的液體總量,維持血流動力學穩定,降低手術引起的肺部并發癥,肺部超聲動態監測EVLW可及時準確評估肺損傷程度,值得在臨床進行推廣應用。