支氣管動脈栓塞術治療肺良性病變大咯血效果及預后

管恒星 徐鵬程 黃虎 董振楠 周衛忠

咯血是一種可威脅患者生命的呼吸系統疾病。大咯血死亡率達7%～30%[1],大咯血患者藥物止血效果不理想,外科手術因創傷大且部分患者肺內多發病變、肺功能差無法耐受手術,而臨床應用受限。支氣管動脈介入栓塞術(bronchial artery embolization,BAE)具有微創、近期較高止血率并明顯提高患者術后生活質量等優點[2]。然而介入術后具有一定復發率,尤其肺部惡性腫瘤患者大咯血因腫瘤進展等原因其介入栓塞后患者生存期及無咯血控制時間遠低于其他病變[3-5]。本文回顧性分析肺良性病變大咯血后行介入栓塞的臨床資料,研究不同時間止血率及對影響術后復發因素進行探討。

資料與方法

一、一般臨床資料

收集2016年9月—2019年9月我院收治良性病變大咯血經介入動脈栓塞術患者資料,患者基線資料(見表1)。納入標準:(1)咯血量一次>100mL或>300mL每天,經內科藥物治療無效。(2)患者同意行支氣管動脈栓塞術,無對比劑過敏,心肺功能可耐受介入手術。(3)凝血功能及血小板計數正常。(4)介入術前有胸部平掃CT及支氣管動脈CTA檢查資料。(5)成功實施BAE術(栓塞技術及臨床成功)。排除標準:(1)肺癌導致咯血。(2)未完成隨訪,隨訪終點為介入術后3年。最終納入55例患者,男36例(65.5%)、女19例(34.5%),平均年齡(55.49±13.20)歲。本研究通過宿遷市第一人民醫院倫理委員會批準(2023-SL-0020)。

表1 患者基本資料(n=55)

二、治療方法

根據胸部CT判斷肺部出血部位及支氣管動脈CTA初步判定異常血管。異常支氣管動脈造影判定標準:造影劑外溢、肺部異常染色,支氣管動脈擴張增粗大于2 mm直徑,遠端血管紊亂增生,體肺循環分流(systemic-pulmonary shunt,SPS)。異常非支氣管性體動脈(non-bronchial systemic artery,NBSA)造影判定標準:體循環血管增粗、遠端血管紊亂增生并見肺內異常供血,或存在SPS,對于上肺病變主要插管造影觀察鎖骨下動脈分支、內乳動脈,肺下葉病變主要插管造影觀察膈動脈、食管固有動脈等。局部麻醉后右側股動脈逆行穿刺,置入5F血管鞘(Terumo)。5F Cobra、RLG、H1導管(COOK公司)根據支氣管動脈CTA插管支氣管動脈,根據肺部病變部位性質選擇性插管相應體循環動脈。2.4F或2.8F 同軸Merit微導管超選擇,避開脊髓動脈。早期12例單獨采用560～710 μm、710～1000 μm明膠海綿顆粒(Gelfoam,杭州艾力康)栓塞。余病例均遠端用350～560um、560～710um PVA顆粒(COOK公司)栓塞,近端再用560～710 μm、710～1000 μm明膠海綿顆粒(杭州艾力康)栓塞。栓塞終點為遠端血管閉塞,SPS分流消失,主干血流瘀滯。術后予以常規止血藥物,抗感染、抗結核、抗真菌等治療。

三、術后效果評估及隨訪

技術成功:選擇進入責任支氣管動脈和或體循環動脈并實施栓塞。臨床成功:指介入栓塞24小時內或此次住院內完全停止或顯著減少咯血。臨床失敗:指BAE后立即持續或復發性咯血,需要繼續醫療治療。復發:定義為在最初的臨床成功后發生的再次咯血需要住院治療、支氣管鏡檢查、再次BAE術或外科手術[5-7]。術后并發癥觀察主要包括:發熱、胸腹部疼痛,惡心嘔吐,異位栓塞,四肢活動感覺等脊髓損傷并發癥。隨訪:出院后采用定期(術后1月、6月、1年、2年、3年)電話或患者門診、再次住院隨訪,隨訪內容主要為是否再次咯血、咯血量、是否需要再住院治療。

四、統計學方法

結 果

一、介入栓塞治療情況

納入55例患者中,年齡(55.49±13.20)歲。支氣管擴張29例,肺結核14例,肺部鈣化灶1例,慢性阻塞性肺病(COPD)、肺大皰4例,肺膿腫2例,隱匿性咯血4例,肺曲菌球1例。55例均成功栓塞。栓塞支氣管動脈112支,栓塞體動脈50支(肋間動脈22支,食管動脈9支,膈動脈9支,鎖骨下動脈6支,內乳動脈3支,胃左動脈1支)。栓塞部分典型病例圖片(見圖1～4)。栓塞劑PVA(COOK公司)70瓶,明膠海綿顆粒(杭州艾力康)52 瓶。累計17例復發(復發率30.9%)。1月內2例、至第6月新增1例、至1年新增3例、至2年新增加9例、至3年新增2例復發。17例咯血復發中再次行支氣管動脈栓塞7例。1例曲霉球外科手術,余病例行保守治療成功止血。術后胸部疼痛9例,發熱6例,腹痛1例,給予對癥處理均好轉,無脊髓損傷等嚴重并發癥。BAE術后患者1月、6月、1年、2年及3年累積止血率分別為:96.4%、94.5%、89.1%、72.7%、69.1%。

圖1 左側膈動脈增粗、擴張迂曲左下肺異常供血

二、單因素多因素分析

單因素分析,NBSA(平均無咯血時間25.8月,95%CI:20.88～30.74)、SPS(平均無咯血時間27.9月,95%CI:23.17～32.65),肺毀損(平均無咯血時間22.8月,95%CI:14.51～31.05),栓塞材料(平均無咯血時間27.0月,95%CI:20.98～33.02),上述四個因素為咯血復發危險因素(P<0.05)。多因素分析栓塞材料(OR=3.077,P=0.023)、NBSA(OR=5.776,P=0.002)供血為介入術后止血率獨立影響因素(見表2,3)。

表2 介入術后止血率Log-rank單因素分析及無咯血平均生存時間(n=55)

表3 影響介入后止血率多因素Cox回歸分析

討 論

自1974年首次報道支氣管動脈栓塞術治療大咯血成功以來,目前為臨床廣泛應用。隨著介入器材、栓塞劑改進,微導管超選擇栓塞等嚴重并發癥已日益減少。目前BAE術已成為非外科手術止血最常用治療方法[8]。Omachi N[2]等報道61例BAE術,只有9例發生輕微并發癥,分別為縱隔血腫、胸痛、背部疼痛各1例,嘔吐、迷走神經反射、外滲各2例。Yan H.T.等[3]報道487例BAE術后,80例發生輕微并發癥,主要為發熱、胸肩、腹部疼痛不適,嘔吐,穿刺點血腫及過敏反應。僅1例術后出現腔隙腦梗死伴左側肢體無力。本組病例栓塞后主要為胸痛、發熱。給予解熱鎮痛好轉,考慮為栓塞肋間、鎖骨下動脈分支局部缺血,栓塞支氣管動脈及食管動脈可能與食道缺血,胸骨后疼痛不適有關。無器官壞死、無腦梗死,無脊髓損傷等嚴重并發癥。Mahla H.等[9]報道BAE術后最常見并發癥為胸膜炎性胸痛,占25.1%,且可自發緩解或僅需輕度鎮痛藥鎮痛。2例(1.07%)并發麻痹神經并發癥、1例48小時后緩解。本組病例栓塞后胸痛發生率16.4%。

咯血出血血管90%來源支氣管動脈,10%來源肺動脈或其它體動脈[10]。支氣管動脈正常起源于降主動脈第5～6胸椎水平。異位起源支氣管動脈并不少見,可起源于鎖骨下動脈,主動脈弓,胸廓內動脈,肋間動脈等。程宋來等[11]研究一組42例咯血栓塞支氣管動脈,其中右側支氣管動脈8支存在異位起源,左側6支異位起源。咯血BAE術中栓塞正常位置支氣管動脈外或正常位置支氣管動脈缺如務必想到常見異位起源,術前支氣管動脈CTA有助于發現非正常位置支氣管動脈。本組1月內復發2例均存在漏栓鎖骨下異位支氣管動脈,隨訪至6月復發1例存在漏栓胸廓內動脈異位支氣管動脈。當肺部有慢性炎癥、胸膜增厚等刺激NBSA可以異常供血及咯血出血責任血管。常見NBSA包括肋間動脈、鎖骨下動脈分支、胸廓內動脈、食管動脈、膈動脈、胃左動脈等[9,12]。本組病例共栓塞NBSA 50支(30.86%),栓塞最多NBSA分別為肋間動脈(22支,44%)、食管動脈(9支,18%)及膈動脈(9支,18%)。Mahla H.等[9]研究NBSA血管占25.1%,與本組病例基本一致。尚祥等[13]報道NBSA以肋間動脈(42.1%)、胸廓內動脈(26.5%)及食管動脈(17%)常見。

一項系統綜述報道BAE即刻止血率可達到70%～99%[6]。但隨著介入栓塞術后延長累積復發率升高,止血率逐漸下降。本研究患者1月、6月、1年、2年及3年累積止血率分別為:96.4%、94.5%、89.1%、72.7%、69.1%。張文浩等[14]隨訪600例咯血栓塞患者24小時、3月、6月、1年、2年及3年累積止血率為99%、81%、78%、72%、66%及63%。本研究6月～3年止血率較其稍高,考慮張文浩等病例中包含肺惡性腫瘤。王保貴等[15]報道一組支氣管擴張大咯血BAE術后6月、1年及2年累積止血率分別為98.0%、96.1%及81.8%。與高復發率相關血管表現包括:NBSA、SPS、漏栓血管[6,16]。本組病例單因素分析影響復發因素NBSA、SPS(P<0.05),與上述報道相符。短期內BAE后復發主要為漏栓血管,本組病例1月內復發2例,再次介入栓塞均為漏栓異位支氣管動脈。本組隨訪1年及2年共計12例復發,占復發病例數70.6%。Hayakawa K.等[17]等研究同樣認為1到2年復發率最高,主要為新的血管側枝循環形成,原栓塞血管再通等。本組病例單因素分析肺毀損及栓塞材料(P<0.05)同樣與復發相關,考慮明膠海綿顆粒為非永久栓塞,時間推移血管再通。肺毀損因肺部纖維化可合并支氣管擴張胸膜增厚,炎癥等導致局部肺組織破壞感染遷延不愈,刺激新生血管形成,本組病例9例伴肺毀損均存在NBSA和或有SPS,從而容易再次咯血復發。

Cox回歸多因素分析栓塞材料(OR=3.077,P=0.023)、NBSA(OR=5.776,P=0.002)供血為術后復發獨立影響因素。相關研究認為病變血管支數、栓塞材料、NBSA甚至SPS[3,14-15,18]為術后復發獨立影響因素。尤其NBSA因其多樣性復雜性,容易漏栓及側枝供血血管形成導致術后復發。病變血管支數增多,主要為NBSA供血增加,其復發率越高[14]。栓塞材料選擇合適大小顆粒永久栓塞減少術后復發,目前常用PVA、栓塞微球。本組病例永久栓塞采用遠端PVA栓塞,近端用較PVA顆粒大明膠海綿顆粒逐級栓塞。液體栓塞劑NBCA膠可減少術后復發[7]。

綜上所述,支氣管動脈栓塞術治療大咯血效果確切,短期具有很高止血率,時間延長復發率增高,多因素分析NBSA、栓塞材料為術后復發獨立影響因素。選擇永久栓塞材料減少復發。筆者認為關鍵NBSA血管需徹底完全栓塞,根據胸部CT判斷可能存在NBSA血管部位。