原發性胸膜鱗狀細胞癌1例

于晶 吳艷峰

胸膜惡性腫瘤以胸膜轉移癌多見[1],原發性胸膜惡性腫瘤相對少見,其中以胸膜間皮瘤居多,原發性胸膜鱗狀細胞癌更為罕見[2]。文獻表明,由于原發性胸膜鱗狀細胞癌臨床極為少見,且患者癥狀出現晚,臨床表現不典型,極易與局限性惡性胸膜間皮瘤相混淆[3],本文通過報道1例經內科胸腔鏡確診的原發性胸膜鱗狀細胞癌,并復習相關文獻,提高臨床醫生對原發性胸膜鱗狀細胞癌的認識。

病例資料

患者,男,61歲,因“胸悶、乏力、盜汗、間斷發熱5個月”于2021年7月28日入院。患者入院前5個月無明顯誘因出現胸悶、乏力、盜汗,自覺間斷發熱,體溫最高不超過38℃,不伴有畏寒、寒戰,癥狀可自行緩解,無心悸、胸痛,無頭暈、頭痛,曾于當地醫院行胸部CT示(圖1):左側胸膜多處結節樣增厚,左側胸腔積液,肺內未見占位性病灶。患者為求明確診治,遂就診于我院。

圖1 (2021年7月22日)胸部CT:左側胸膜多處結節樣增厚,左側胸腔積液 A:肺窗;B:縱隔窗

入院后完善相關檢查,血常規、凝血常規、肝功能、腎功能、電解質、心肌酶、BNP、心肌損傷標志物、尿常規、便常規+潛血、免疫常規、空腹血糖無異常。腫瘤標志物:癌胚抗原(CEA)30.87 ng/mL、腫瘤相關抗原CA125 142.30U/mL、糖類抗原724 67.10U/mL、細胞角蛋白19片段 6.97 ng/mL、鱗狀上皮細胞癌抗原 2.20 ng/mL。血沉:18mm/h;結核感染T細胞檢測 陰性。血管炎組合、血清輕鏈定量、風濕三項、免疫球蛋白、補體C3、C4、類風濕組合、真菌D-葡聚糖檢測、降鈣素原檢測未見明顯異常。抗核抗體譜:抗雙鏈DNA(WB) 陽性(++)、組蛋白抗體(WB) 陽性(+++)、抗雙鏈DNA(IIF)陽性。氣管鏡檢查,鏡下所見(圖2):氣管隆突銳利,左、右肺各葉、段、亞段均未見異常改變,于右肺上葉B1段行支氣管肺泡灌洗,細胞病理學檢查提示:送檢標本見有上皮細胞、炎細胞,未見到惡性細胞。

圖2 (2021年7月28日)支氣管鏡下圖 A-B:氣管隆突銳利,左、右肺各葉、段、亞段均未見異常改變

行左側胸腔穿刺置管引流,胸水常規提示:外觀黃色,李凡他實驗+,白細胞總數 2239×106/L,多核細胞百分比21.3%,單個核細胞百分比78.7%,紅細胞總數3000×106/L;胸水生化提示:總蛋白43.80g/L,乳酸脫氫酶350.00U/L,葡萄糖6.99mmol/L,氯114.3mmol/L,腺苷脫氨酶8.90U/L;胸水脫落細胞學檢查提示:送檢標本內偶見異型細胞,形態退化,結構不清。為明確胸膜病變性質,遂行內科胸腔鏡檢查,鏡下見:胸腔內見左側胸壁黏膜多發隆起,表面覆蓋有少量壞死(圖3),于黏膜隆起處多部位鉗取組織活檢,病理診斷提示:送檢組織內見鱗狀細胞癌浸潤(圖4)。因患者經濟條件所限,未行PET-CT檢查,遂完善頭部核磁、腹盆腔CT、外周淺表淋巴結彩超、全身骨顯像等檢查后,均未見確切病灶。患者確診原發性胸膜鱗狀細胞癌,制定抗腫瘤方案為奈達鉑與吉西他濱兩藥化療聯合信迪利單抗免疫治療,并于2021年8月7日開始抗腫瘤化療。化療5個周期后,患者胸部CT提示:左側胸腔積液明顯減少,左側胸膜下結節影明顯減小(圖5)。此后患者應用信迪利單抗維持治療期間,左側胸膜下結節影進一步減小(圖6)。免疫維持治療8周期后,患者左側胸膜靶病灶較前增大,胸腔積液較前增多(圖7)。患者病情進展,停用信迪利單抗,行多西他賽單藥二線化療,6周期后復查胸部CT,提示左側胸膜下結節影較前明顯減小(圖8)。

圖3 (2021年8月4日)內科胸腔鏡鏡下圖 A-B:胸腔內見左側胸壁黏膜多發隆起,表面覆蓋有少量壞死

圖4 (2021年8月6日)內科胸腔鏡病理 A-B:(胸膜)送檢組織內見鱗狀細胞癌浸潤(HE×200)

圖5 (2021年11月8日)胸部CT:左側胸腔積液較前減少,左側胸膜下結節影較前明顯減小 A:肺窗;B:縱隔窗

討 論

胸膜惡性腫瘤常繼發于肺癌、乳腺癌、骨腫瘤等[4],癌細胞可侵犯血管,通過血行播散擴散至胸膜,約占胸膜惡性腫瘤的78%,或由臨近癌組織直接蔓延,約占18%,亦可經由淋巴管浸潤播散[5]。研究表明,原發性胸膜惡性腫瘤少見,根據世界衛生組織分類,目前可分為間葉腫瘤、淋巴增生性腫瘤以及上皮性腫瘤,且胸膜上皮性腫瘤尤以胸膜間皮瘤多見,如惡性胸膜間皮瘤,此外也存在其他組織學類型,其中原發性胸膜鱗狀細胞癌極為罕見,少有病例報道[6]。高亭等[7]通過內科胸腔鏡下胸膜活檢送檢病理發現76例不明原因胸腔積液患者中,胸膜惡性病變者有44例,其中胸膜鱗狀細胞癌有13例。吳宏成等[8]對內科胸腔鏡下確診的170例胸膜疾病患者進行回顧分析時發現,轉移性胸膜腫瘤72例,原發性胸膜惡性腫瘤少見,僅有7例,且均為惡性胸膜間皮瘤。因此,原發性胸膜鱗狀細胞癌極為罕見,鮮有報道[9]。

由于原發胸膜鱗狀細胞癌與局限性胸膜間皮瘤早期均無明顯臨床表現,胸部CT均可表現為胸膜下結節及胸膜增厚,且晚期亦可出現惡性胸腔積液,因此二者極易混淆[10],但二者病理特點及預后不同,局限性胸膜間皮瘤預后較好,而原發性胸膜鱗癌為惡性腫瘤,容易侵犯周圍的組織器官,并向遠處轉移,預后較差[11],因此原發性胸膜鱗狀細胞癌的早期診斷逐漸得到重視。

針對胸膜疾病的診斷,既往主要為經皮胸膜穿刺活檢及送檢胸水脫落細胞學檢查,由于經皮胸膜穿刺活檢不僅危險系數高,而且檢出率低,其診斷率僅有50%,未被廣泛應用[12],而胸水脫落細胞學檢查,可因送檢胸水脫落細胞的數量及質量不合格,臨床診斷的陽性率常低于40%。目前,內科胸腔鏡作為一種有效的微創技術對胸膜疾病的診斷具有重要意義,操作者可以通過內科胸腔鏡直觀的看到胸膜表面病灶的形態、分布及鄰近組織的受累情況,并在可視條件下進行胸膜活檢[13],由于其具有安全、高效、檢出率及準確性高等特點,臨床應用逐漸深入,有研究表明,內科胸腔鏡檢查的陽性診斷率高達85%～95%,且內科胸腔鏡檢查的術后不良反應僅為12%～19.3%[14]。目前內科胸腔鏡已經被英國胸科協會列為診斷不明原因胸腔積液的首選檢查方法[15],本例報道中患者反復化驗胸水脫落細胞,偶見異型細胞,但均未明確病變性質,遂行內科胸腔鏡檢查,鏡下鉗取病變組織活檢,最終明確診斷原發性胸膜鱗癌。綜上,原發性胸膜鱗癌由于其發病率低、臨床癥狀不典型、影像學表現缺乏特異性,不易與其他胸膜惡性腫瘤相鑒別等原因,極易被誤診為胸膜間皮瘤等其他胸膜的惡性腫瘤,且難以通過臨床癥狀及影像學表現確診,目前原發性胸膜鱗癌診斷的金標準即為胸膜組織活檢。因此,內科胸腔鏡作為一種微創技術在診斷胸膜疾病方面具有重要意義,當出現不明原因胸腔積液,且常規內科檢查無法確診時,可考慮使用內科胸腔鏡進行檢查,盡早確診,以免貽誤最佳治療時機。

目前關于胸膜鱗狀細胞癌患者的治療,早期發現病變、早期外科手術切除是目前治療原發性胸膜鱗癌最有效的方法之一,如病變侵犯肺葉,需行部分肺葉切除,如果為惡性彌漫性病變,考慮病變廣泛,需行胸膜、肺葉切除術[16]。而對于不愿接受手術及身體一般狀態差,不能耐受手術的晚期患者,可行放療及化療治療。但目前關于化學藥物治療無法手術及復發性的原發性胸膜鱗狀細胞癌的療效,尚無明確資料顯示[17],且目前亦無明確胸膜原發惡性腫瘤相關診療指南,根據組織病理學類型選擇相應化療方案,胸膜鱗狀細胞癌與肺鱗癌胸膜轉移化療治療方案類似,確診后,采用肺鱗癌一線治療方案,即奈達鉑與吉西他濱兩藥化療聯合信迪利單抗免疫治療,5個周期后病情客觀緩解,在應用信迪利單抗維持治療期間出現病情進展,采用肺鱗癌二線方案,即多西他賽單藥治療,仍取得了較滿意的效果,為臨床治療原發性胸膜鱗癌積累了經驗。

綜上所述,原發性胸膜鱗狀細胞癌作為一種罕見的胸膜惡性腫瘤,因其影像學表現及臨床癥狀、體征等均缺乏特異性,極易與其他胸膜惡性腫瘤相混淆,目前診斷原發性胸膜鱗癌的金標準為內科胸腔鏡下胸膜組織活檢,針對其后續治療,目前相關報道大多以手術治療為主,但預后欠佳、復發率較高,而針對化學藥物治療無法手術的原發性胸膜鱗癌的療效尚無明確資料顯示,本例報道為原發性胸膜鱗癌的診斷及治療積累經驗,同時提高臨床醫生對原發性胸膜鱗癌的認識,減少漏診及誤診。