不同康復(fù)訓(xùn)練方式對(duì)腦損傷后吞咽功能障礙患者的影響

王 晨,水玉紅,吳 晨

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 江蘇 蘇州 215000;2.常熟市第二人民醫(yī)院)

吞咽功能障礙表現(xiàn)為吞咽啟動(dòng)延遲、喉關(guān)閉不全,導(dǎo)致食物不能充分咀嚼和攪拌成團(tuán)推送至咽部,易引起嗆咳、食物誤吸氣道等,增加患者誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),是腦損傷后常見(jiàn)并發(fā)癥[1-2]。這不僅給患者帶來(lái)精神、軀體及經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān),且增加病死率。Haraldstad等[3]研究結(jié)果顯示,對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙患者實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練可改善吞咽功能,降低吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。劉玲玉等[4]調(diào)查研究顯示,對(duì)顱腦損傷后吞咽障礙患者實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練能夠減少誤吸,由此可見(jiàn)腦損傷后吞咽功能障礙康復(fù)訓(xùn)練的重要性。常規(guī)訓(xùn)練方式主要包括口舌肌群訓(xùn)練、咽部冷刺激法等,能夠加強(qiáng)舌推送食團(tuán)能力,減少誤吸。舌骨上肌群加強(qiáng)訓(xùn)練(Shaker訓(xùn)練)是由Shaker教授于2002年研制,能夠通過(guò)重物加強(qiáng)舌骨上肌群力量,能夠減少吞咽后食物殘留[5]。下頦抗阻力訓(xùn)練(CTAR)是Yoon等于2014年創(chuàng)新的訓(xùn)練法,能夠促進(jìn)舌骨下肌群和甲狀舌骨肌的共同收縮,提高腦卒中后吞咽效率[6]。為此,本研究主要探討不同康復(fù)訓(xùn)練方式對(duì)腦損傷后吞咽功能障礙患者的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年4月1日～2022年9月30日收治的96例腦損傷后吞咽功能障礙患者為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn):符合《中國(guó)吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專(zhuān)家共識(shí)(2013年版)》中吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。納入標(biāo)準(zhǔn):①洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ～V級(jí)者;②首次發(fā)病腦卒中、腦血管意外、顱腦損傷等腦損傷者;③生命體征平穩(wěn),意識(shí)清晰者。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在吞咽功能障礙既往史;②存在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病,如帕金森等疾病引起的吞咽功能障礙者;③存在頸項(xiàng)病變或損傷者;④伴有口腔、食管結(jié)構(gòu)異常者。將2021年4月1日～9月30日收治的32例腦損傷后吞咽功能障礙患者作為對(duì)照組,將2021年10月1日～2022年3月31日收治的32例腦損傷后吞咽功能障礙患者作為Shaker訓(xùn)練組,將2022年4月1日～9月30日收治的32例腦損傷后吞咽功能障礙患者作為CTAR訓(xùn)練組。對(duì)照組男18例、女14例,年齡(56.32±9.36)歲;病程(12.32±5.32)個(gè)月;腦損傷類(lèi)型:腦卒中7例,顱腦損傷10例,顱內(nèi)腫瘤10例,腦出血5例。Shaker訓(xùn)練組男19例、女13例,年齡(55.89±9.29)歲;病程(11.85±4.19)個(gè)月;腦損傷類(lèi)型:腦卒中7例,顱腦損傷9例,顱內(nèi)腫瘤10例,腦出血6例。CTAR訓(xùn)練組男16例、女16例,年齡(57.21±9.58)歲;病程(14.32±5.37)個(gè)月;腦損傷類(lèi)型:腦卒中8例,顱腦損傷8例,顱內(nèi)腫瘤11例,腦出血5例。三組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者及家屬對(duì)本研究均知情同意,并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)訓(xùn)練,具體措施如下。①基礎(chǔ)訓(xùn)練。訓(xùn)練在餐后60 min進(jìn)行。口舌肌群訓(xùn)練:使患者依次進(jìn)行伸舌、頂舌、卷舌、刮舌動(dòng)作訓(xùn)練,然后鼓腮、呲牙、張口以及叩齒等動(dòng)作訓(xùn)練,每組20次,2組/d。咽部冷刺激法與空吞咽:用冰凍棉簽刺激患者舌根、軟腭和咽后壁,同時(shí)患者做吞咽動(dòng)作,冰凍棉簽每個(gè)部位刺激20 s,空吞咽動(dòng)作重復(fù)10次。屏氣及發(fā)音訓(xùn)練:指導(dǎo)患者做清嗓運(yùn)動(dòng),并張口發(fā)“a”音,2次/d,每次15 min。②攝食訓(xùn)練。患者取前傾坐位或軀干與地面>30°角,偏癱患者患側(cè)肩部下墊枕墊,頭歪向健側(cè)。食物的形狀根據(jù)患者情況選擇;吞咽障礙患者選用匙面小餐具,每次喂食量為1～4 ml為宜,酌情增加到1湯匙的量。進(jìn)餐前患者先練習(xí)空吞咽2 min后再進(jìn)食。進(jìn)食時(shí)用勺面下壓舌體,將食物留在患者的健側(cè)舌后部,取出勺后提醒患者吞咽,2次/d,每餐訓(xùn)練時(shí)間15 min。③神經(jīng)肌肉電刺激。使用神經(jīng)肌肉電刺激吞咽治療儀(VitalStim,參數(shù)為雙向方波,波寬 700 ms,0～25 mA,固定波動(dòng)頻率 30～80 Hz),放置患者頸部中線雙側(cè)垂直排列通道,最下方電極恰位于或甲狀切跡上。根據(jù)患者耐受度調(diào)節(jié)電流,電刺激強(qiáng)度以患者感知咽部肌肉有震動(dòng)感或縮窄感為宜,囑患者做吞咽動(dòng)作,直至出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)肌和感覺(jué)反應(yīng)刺激,每次30 min,2次/d,連續(xù)2周。Shaker訓(xùn)練組實(shí)施Shaker訓(xùn)練法:協(xié)助患者采取仰臥為,頭頸部抬起,保持肩部肩緊貼床面,下頜盡量緊貼前胸,眼睛注視腳趾,進(jìn)行等長(zhǎng)抬頭訓(xùn)練,重復(fù)動(dòng)作3次后進(jìn)行張?zhí)ь^訓(xùn)練。等長(zhǎng)收縮:抬頭動(dòng)作完成后,原地維持60 s,再臥位休息60 s,重復(fù)3次。等張收縮:連續(xù)抬頭訓(xùn)練后,頭部勻速交替上下運(yùn)動(dòng),訓(xùn)練30次,2次/d,每周5 d,共訓(xùn)練2周。CTAR訓(xùn)練組實(shí)施CTAR訓(xùn)練法:患者坐在椅子上,下頦和胸骨柄之間放1個(gè)充氣皮球。指導(dǎo)患者下頦內(nèi)收,最大力擠壓皮球,分別進(jìn)行3次等訓(xùn)練再進(jìn)行等張CTAR訓(xùn)練30次。等長(zhǎng)收縮:維持?jǐn)D壓皮球60 s,放松休息60 s后重復(fù)訓(xùn)練3次。等張收縮:連續(xù)擠壓皮球,頸部及下頜配合進(jìn)行交替擠壓皮球和放松擠壓運(yùn)動(dòng),重復(fù)動(dòng)作30次,2次/d,每周5 d,共訓(xùn)練2周。

1.3 質(zhì)量控制 由研究者本人對(duì)患者實(shí)施資料調(diào)查,確保量表填寫(xiě)和測(cè)量的質(zhì)量及統(tǒng)一性。調(diào)查前詳細(xì)向患者介紹本次調(diào)查目的、方法及意義,患者同意后,向患者發(fā)放問(wèn)卷,由患者獨(dú)立完成填寫(xiě)。對(duì)理解或書(shū)寫(xiě)困難的患者,護(hù)士詳細(xì)向患者逐一解釋后,患者回答后調(diào)查員代填寫(xiě)。調(diào)查問(wèn)卷統(tǒng)一發(fā)放與回收,本次共發(fā)放96份問(wèn)卷,共回收有效問(wèn)卷96份,回收有效率為100%。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 吞咽功能等級(jí) 采用洼田飲水實(shí)驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)價(jià)。具體操作:患者取坐位,頸部放松,用水杯盛溫水 30 ml,讓患者如平常一樣飲下,注意觀察飲水經(jīng)過(guò),并記錄時(shí)間。飲水經(jīng)過(guò)可分為五級(jí):Ⅰ級(jí)(優(yōu)):一次飲完,無(wú)嗆咳(根據(jù)計(jì)時(shí)又分為:a．5 s之內(nèi)飲完;b．5 s以上飲完); Ⅱ級(jí)(良):2次以上飲完,無(wú)嗆咳;Ⅲ級(jí)(中):1次飲完,有嗆咳;Ⅳ 級(jí)(可):2次以上飲完,有嗆咳;Ⅴ級(jí)(差):嗆咳多次發(fā)生,不能將水飲完。

1.4.2 隨意性吞咽反射 采用反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)(RSST)評(píng)價(jià)。患者坐姿,檢查者將手指放在患者舌骨以及喉嚨處,患者快速反復(fù)吞咽,越過(guò)手指向上方移動(dòng)后復(fù)位,下降時(shí)刻為吞咽完成時(shí)刻,30 s完成。Ⅰ級(jí):喉頭上抬完全,可完成急速3～4次反復(fù)吞咽;Ⅱ級(jí):僅僅能完成1次急速吞咽,以后吞咽發(fā)生延遲;Ⅲ級(jí):喉頭上抬不完全,吞咽延遲;Ⅳ級(jí):喉頭不動(dòng)。觀察經(jīng)觸診后確認(rèn)的吞咽次數(shù),患者口腔干燥無(wú)法吞咽時(shí),可在患者舌面注入1 ml水后繼續(xù)試驗(yàn)[8]。

1.4.3 生存質(zhì)量 采用吞咽障礙特異性生存質(zhì)量量表(SWAL-QOL)進(jìn)行評(píng)價(jià)。每個(gè)條目最低分為 1 分,最高分為 5 分,該表主要包括心理負(fù)擔(dān)(2個(gè)條目,2～10分)、進(jìn)食時(shí)間(2個(gè)條目,2～10分)、進(jìn)食欲望(3個(gè)條目,3～15分)、癥狀頻率(14個(gè)條目,14～60分)、選擇食物(2個(gè)條目,2～10分)、語(yǔ)言交流(2個(gè)條目,2～10分)、恐懼(4個(gè)條目,4～20分)、心理健康(5個(gè)條目,5～25分)、社會(huì)交往(4個(gè)條目,4～20分)、睡眠(2個(gè)條目,2～10分)以及疲勞程度(3個(gè)條目,3～15分)共11個(gè)維度、44個(gè)條目組成,總得分為44～220分。患者吞咽功能越好,其得分就越高,生存質(zhì)量也隨之提高。該量表個(gè)條目信度Cronbach′s α均在0.9以上,重測(cè)信度系數(shù)值為0.998[9]。

2 結(jié)果

2.1 三組入院當(dāng)日、訓(xùn)練2周后吞咽功能等級(jí)比較 見(jiàn)表1。

表1 三組入院當(dāng)日、訓(xùn)練2周后吞咽功能等級(jí)比較(例)

2.2 三組入院當(dāng)日、訓(xùn)練2周后RSST等級(jí)比較 見(jiàn)表2。

表2 三組入院當(dāng)日、訓(xùn)練2周后RSST等級(jí)比較(例)

2.3 三組入院當(dāng)日、訓(xùn)練2周后SWAL-QOL評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 三組入院當(dāng)日、訓(xùn)練2周后SWAL-QOL評(píng)分比較(分,

3 討論

吞咽過(guò)程較為復(fù)雜,是由下頜舌骨肌、舌骨上肌群、莖突舌骨肌以及二腹肌等共同作用來(lái)實(shí)現(xiàn)。助于在吞咽時(shí)食管上括約肌的開(kāi)放,允許食物進(jìn)入食道。吞咽功能障礙是指由于咽喉、食管、下頜、雙唇等器官結(jié)構(gòu)或功能受損,不能將食物安全有效輸送到胃內(nèi)的過(guò)程[10]。由于腦損傷后主導(dǎo)吞咽功能的神經(jīng)受損,吞咽肌群肌力退化、下降及萎縮,其吞咽、舌下神經(jīng)麻痹導(dǎo)致的眼部肌群協(xié)調(diào)能力下降所導(dǎo)致。調(diào)查研究顯示,腦損傷后吞咽功能障礙發(fā)病率高達(dá)67.8%[11]。目前,康復(fù)訓(xùn)練是治療腦損傷后吞咽功能障礙主要康復(fù)手段,通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練能改善患者頸部纖維化,提高運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示,訓(xùn)練2周后,三組吞咽功能等級(jí)均優(yōu)于入院當(dāng)日(P<0.05),且CTAR訓(xùn)練組吞咽功能等級(jí)優(yōu)于Shaker訓(xùn)練組和對(duì)照組(P<0.01),Shaker訓(xùn)練組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01);訓(xùn)練2周后,三組RSST等級(jí)低于入院當(dāng)日(P<0.05),且CTAR訓(xùn)練組RSST等級(jí)低于Shaker訓(xùn)練組和對(duì)照組(P<0.01),Shaker訓(xùn)練組低于對(duì)照組(P<0.01),與尤慧玲等[12]研究結(jié)果相似。說(shuō)明Shaker訓(xùn)練和CTAR訓(xùn)練均能促進(jìn)腦損傷后吞咽功能的恢復(fù),降低誤吸嚴(yán)重程度。原因分析:Shaker訓(xùn)練是通過(guò)等張/等長(zhǎng)訓(xùn)練促進(jìn)頸部肌肉群的運(yùn)動(dòng),增加食管括約肌開(kāi)放力量,減少開(kāi)放阻力,從而達(dá)到減少其對(duì)下部食管的壓力,從而改善患者的吞咽功能,減少誤吸。CTAR訓(xùn)練是通過(guò)擠壓皮球彈性鍛煉舌骨群上肌的力量,頭頸聯(lián)合屈伸能夠?qū)ι喙窍录∪骸⑸喙巧霞∫约凹谞钌喙羌〉犬a(chǎn)生刺激,促進(jìn)三者共同收縮牽拉下頜骨向胸部移動(dòng),改善吞咽相關(guān)肌群的運(yùn)動(dòng)能力,從而提高吞咽功能。在Oh[13]研究結(jié)果中,Shaker訓(xùn)練與CTAR訓(xùn)練改善患者吞咽功能的訓(xùn)練效果相似。但Shaker訓(xùn)練更適用于臥床患者,CTAR訓(xùn)練適時(shí),患者不必平臥在床面上,因此臨床訓(xùn)練方式的選擇可根據(jù)患者功能狀態(tài)及實(shí)際情況進(jìn)行選擇。

本研究結(jié)果顯示,訓(xùn)練2周后,三組SWAL-QOL評(píng)分均高于入院當(dāng)日(P<0.05),且CTAR訓(xùn)練組SWAL-QOL評(píng)分高于Shaker訓(xùn)練組和對(duì)照組(P<0.01),Shaker訓(xùn)練組高于對(duì)照組(P<0.01)。說(shuō)明Shaker訓(xùn)練、CTAR訓(xùn)練均能夠改善患者生存質(zhì)量,與黃海珍等[14]研究結(jié)果相似。說(shuō)明Shaker訓(xùn)練、CTAR訓(xùn)練通過(guò)提高頸部肌群功能的恢復(fù),促進(jìn)肌肉的收縮能力,減少吞咽障礙引起誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生,從而提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述,對(duì)腦損傷后吞咽功能障礙患者實(shí)施下頜阻力訓(xùn)練,可提高吞咽功能,促進(jìn)吞咽反射功能的恢復(fù),改善其生存質(zhì)量。