基于風險評估的層級護理對維持性血液透析動靜脈內(nèi)瘺患者的影響

李曉亮,邵秀秀,唐蘇梅,化俊飛

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇 徐州 221000)

維持性血液透析可延長尿毒癥階段腎病患者3～5年的生存時間,病情較輕者甚至可延長10年以上[1]。血流量獲取充足是血液透析治療的重要前提,是患者獲得良好預(yù)后、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵所在,故在患者進行維持性血液透析期間,選擇良好的血管通路尤為重要。動靜脈內(nèi)瘺是目前臨床公認最理想的血管通路,具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低等特點,但在實際運用時,動靜脈內(nèi)瘺常因內(nèi)瘺狹窄或血栓形成,出現(xiàn)功能下降或喪失等不良現(xiàn)象,導(dǎo)致血液透析效果降低,對患者預(yù)后及生活質(zhì)量造成嚴重影響[2]。

因此,患者治療期間積極開展風險評估,并依據(jù)風險評估結(jié)果實施護理干預(yù)顯得尤為重要。本研究主要探討基于風險評估的層級護理對維持性血液透析動靜脈內(nèi)瘺患者的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月1日～2020年6月30日收治98例維持性血液透析動靜脈內(nèi)瘺患者作為研究對象。納入標準:①原發(fā)性或繼發(fā)性腎病者;②尿毒癥或腎衰竭Ⅱ～Ⅳ期者;③成功完成自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)者;④伴有心力衰竭、腦病等,或嚴重酸中毒、電解質(zhì)異常者;⑤維持性血液透析時間≥6個月,預(yù)計生存時間≥3個月者。排除標準:①合并惡性腫瘤或嚴重肝膽疾病者;②伴有凝血功能障礙,有嚴重出血傾向者;③合并精神類疾病,或有精神疾病既往史或家族史,或伴聽覺、視覺、語言等功能障礙,無法正常溝通者;④四肢大靜脈或中心靜脈存在明顯血栓形成、嚴重狹窄或血液回流異常者[3];⑤心血管狀態(tài)不佳,合并心力衰竭或心血管系統(tǒng)感染者[4]。根據(jù)入院時間將患者分為對照組48例和觀察組50例。對照組男26例、女22例,年齡41～68(56.29±3.27)歲;病因:慢性腎小球腎炎27例,糖尿病腎病11例,高血壓腎病10例。觀察組男27例、女23例,年齡40～70(56.51±3.41)歲;病因:慢性腎小球腎炎28例,糖尿病腎病12例,高血壓腎病10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理。加強健康教育和心理疏導(dǎo),實施觀察內(nèi)瘺穿刺部位情況,檢查動靜脈內(nèi)瘺血管震顫和雜音情況,血液透析實施前嚴格消毒皮膚,做好穿刺處周圍皮膚清潔與消毒,動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后鼓勵患者早日參加康復(fù)運動,促進內(nèi)瘺血管成熟。

1.2.2 觀察組 實施基于風險評估的層級護理。

1.2.2.1 組建風險評估層級護理小組 護士長1名,負責任務(wù)分配與協(xié)調(diào);2名主管護師,負責護理質(zhì)量監(jiān)管;6名責任護士,負責護理措施具體實施與臨床資料收集。護士長帶領(lǐng)小組全員參加維持性血液透析動靜脈內(nèi)瘺風險評估相關(guān)培訓(xùn),提高小組全員風險評估能力與意識。

1.2.2.2 風險評估方法 確定風險因素,各風險因素中不同選項對應(yīng)賦予分值,各項分值之和為總分。①空腹血糖:<2.9 mmol/L或>11.1 mmol/L(2分),2.9～3.3 mmol/L或6.2～11.1 mmol/L(1分),3.4～6.1 mmol/L(0分)。②收縮壓:<111 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或>160 mm Hg(2分),111～120 mm Hg或141～160 mm Hg(1分),121～140 mm Hg(0分)。③血紅蛋白:<80 g/L或>130 g/L(2分),81～100 g/L或121～130 g/L(1分),101～120 g/L(0分)。④低密度脂蛋白膽固醇:>4.12 mmol/L(2分),3.37～4.12 mmol/L(1分),<3.37 mmol/L(0分)。⑤超敏C反應(yīng)蛋白:>3 mg/L(2分),1～3 mg/L(1分),<1 mg/L(0分)。⑥甲狀旁腺激素:>500 pg/ml(2分),301～500 pg/ml(1分),150～300 pg/ml(0分)。⑦超濾量:>5%干體重(2分),3%～5%干體重(1分),<3%干體重(0分)。⑧動靜脈內(nèi)瘺震顫感:Ⅲ～Ⅳ級(2分),Ⅴ級(1分),Ⅵ級(0分)。

1.2.2.3 低風險護理 風險評估評分1～8分者,實施低風險護理,內(nèi)容如下。①情緒管理與健康教育:a.運動能力差或喪失運動能力者行正念冥想訓(xùn)練,每次30 min,1次/d。運動能力稍強者,行瑜伽冥想訓(xùn)練,由康復(fù)師指導(dǎo)動作要領(lǐng),每個動作維持1～2 min,每次10～15個動作,1次/d。b.知識接受能力強、受教育程度高者,采取圖文結(jié)合的方式對患者進行健康知識和自護教學(xué)。知識接受能力差、受教育程度低者,采取播放動畫視頻的方式對患者進行健康知識教學(xué),另以一對一教學(xué)形式,對其行自我護理教學(xué)。②動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后體征監(jiān)測與內(nèi)瘺管理:a.術(shù)后24 h行心電監(jiān)護,實時觀察患者呼吸、心率、血壓等體征變化;定時詢問患者是否出現(xiàn)心悸、胸悶等癥狀;每2 h聽診1次,評估動靜脈內(nèi)瘺震顫感。b.術(shù)后3 d至1周,患者切口如果未發(fā)生感染或滲血,指導(dǎo)患者用術(shù)側(cè)手捏像皮球,每次10～15 min,3次/d,以促進內(nèi)瘺早日成熟,另指導(dǎo)患者每日定時檢查動靜脈內(nèi)瘺震顫和雜音情況。c.血液透析后1 d,使用毛巾熱敷內(nèi)瘺,溫度40 ℃為宜;但內(nèi)瘺穿刺部位禁止觸水,穿刺部位如果出現(xiàn)滲血、紅腫等癥狀,立即行加壓止血處理,止血1 d后再行熱敷;沿內(nèi)瘺血管走向涂抹血管軟化藥膏,并于血管上方部位進行拇指環(huán)狀加壓按摩,向肩部方向推揉血管,每次15 min,3次/d。③生活管理:a.囑患者禁止使用內(nèi)瘺側(cè)手臂提重物、戴首飾、測血壓等,禁止穿過緊衣物;加強體位管理,指導(dǎo)患者睡眠采取正確體位,避免壓迫內(nèi)瘺側(cè)手臂。b.以低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白為飲食原則,控制液體攝入和體質(zhì)量增長,血液透析期間嚴格禁煙酒。

1.2.2.4 高風險護理 風險評估評分9～16分者,在低風險護理基礎(chǔ)上,實施高風險護理,內(nèi)容包括:①風險管理標識。動靜脈內(nèi)瘺患者床頭懸掛動靜脈內(nèi)瘺標識牌,高風險者特殊交接班,每2 d評估1次動靜脈內(nèi)瘺風險,并詳細記錄評估結(jié)果和干預(yù)情況。②并發(fā)癥預(yù)防。造瘺術(shù)后高抬術(shù)側(cè)肢體,多活動術(shù)側(cè)手指,避免術(shù)側(cè)肢體壓迫,預(yù)防腫脹手綜合征;血液透析期間密切關(guān)注患者血壓變化,血壓異常降低時,及時暫停超濾,減緩血流量,將患者體位轉(zhuǎn)換為平臥位,抬高下肢,并為患者靜脈注射0.9%氯化鈉注射液100～150 ml,如果血壓依然處于較低水平,則應(yīng)停止血液透析治療;護理操作嚴格遵循無菌原則,操作時保持10 cm以上消毒范圍,去除痂殼,禁止在血痂或皮損處穿刺,避免引發(fā)感染。③血液黏度監(jiān)測。定期監(jiān)測患者血紅蛋白、血液黏度等指標,相關(guān)指標發(fā)生異常變化時,及時通知醫(yī)生,根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整抗凝劑和促紅素使用劑量;實時觀察內(nèi)瘺血流量,血流量減少時安排患者進行血管彩色多普勒超聲檢查,明確患者是否發(fā)生血栓或狹窄,根據(jù)醫(yī)囑及時行藥物溶栓治療。

1.3 觀察指標 ①動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況:記錄干預(yù)期間患者血栓形成、出血、感染、水腫、循環(huán)障礙等動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況。②自護能力:采用血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺自我護理行為量表(ASBHD-AVF)[5]評價兩組自護能力,該量表涉及癥狀體征管理(8個條目)和并發(fā)癥預(yù)防(4個條目)2個領(lǐng)域,每個條目設(shè)置5個選項(1=從不,2=偶爾,3=有時,4=經(jīng)常,5=總是),總分16～80分,評分越高表示患者自護能力越強,該量表信效度良好,Cronbach′s α為0.797。③生活質(zhì)量:采用透析患者生活質(zhì)量量表(KDQ)[6]評價兩組生活質(zhì)量,該量表涉及軀體癥狀(6個條目)、疲勞(6個條目)、抑郁(5個條目)、與他人關(guān)系(5個條目)、挫折(4個條目)5個領(lǐng)域,每個條目設(shè)置7個選項(1=總是,2=很多,3=多,4=有時,5=少,6=很少,7=從不),總分26～182分,評分越高代表患者生活質(zhì)量越高,該量表信效度良好,Cronbach′s α為0.852。

2 結(jié)果

2.1 兩組動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2 兩組干預(yù)前后ASBHD-AVF評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后ASBHD-AVF評分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后KDQ評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后KDQ評分比較(分,

3 討論

維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺不良事件影響因素較多,基礎(chǔ)病、營養(yǎng)狀態(tài)、炎癥反應(yīng)等因素均與患者動靜脈內(nèi)瘺不良事件發(fā)生與否有著緊密聯(lián)系,故以此作為具體風險評估內(nèi)容,可使護理干預(yù)更具方向性與針對性[7]。風險評估評分1～8分者各項檢測指標水平多趨于正常范圍,與正常水平差距甚小,故針對此類患者從情緒管理、健康教育、動靜脈內(nèi)瘺管理、體征監(jiān)測、飲食、體位等方面入手干預(yù),可在減少醫(yī)療資源投入、保證治療效果的基礎(chǔ)上,提高維持性血液透析患者治療安全性[8]。

風險評估評分9～16分者多伴嚴重基礎(chǔ)疾病,且身體各項指標較正常值相差甚遠,此類患者更易引發(fā)動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥,因此,本研究在為其實施低風險護理的同時,增加開展高風險護理。在患者床頭設(shè)置顯眼的風險管理標識,可起到提醒護理人員的重要作用,確保患者能得到更多關(guān)注;根據(jù)臨床以往常見動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥,結(jié)合風險評估結(jié)果,給予針對性、預(yù)防性措施,有利于規(guī)避并發(fā)癥發(fā)生風險,從而降低患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率[9-11]。本研究結(jié)果顯示,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05),與楊瓊等[12]研究結(jié)果一致。此外,維持性血液透析患者多數(shù)已步入生命盡頭,病情危重,因而常伴抑郁、恐懼、絕望等消極情緒,更有甚者會產(chǎn)生自殺想法,致使多數(shù)患者無法配合治療,影響治療效果[13]。本研究在低風險護理中引入正念減壓和瑜伽減壓訓(xùn)練法,通過情緒管理改善患者心理狀態(tài),幫助患者學(xué)會自我情緒調(diào)控,使其以良好心理狀態(tài)接受治療,配合護理工作進行,健康知識和自我護理教育的參與積極性也會有所提升,從而提升患者自我護理能力[14-16]。故本研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后ASBHD-AVF評分高于對照組(P<0.01),與鄧亞楠等[17]研究結(jié)果一致。隨著護理工作的順利進行,可降低并發(fā)癥發(fā)生率,改善患者生活質(zhì)量。故本研究結(jié)果顯示,兩組干預(yù)后KDQ評分高于干預(yù)前(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05,P<0.01)。

綜上所述,對維持性血液透析動靜脈內(nèi)瘺患者開展基于風險評估的層級護理,可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率,提高自護能力,改善其生活質(zhì)量。