SMG健康管理模式下的院外干預(yù)對(duì)維持性血液透析患者的影響

劉笑清,黃 嫻,姚藹媚,馮意環(huán)

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 廣東 廣州 511300)

血液透析為終末期腎臟病患者重要的腎臟替代治療方式,將患者體內(nèi)血液引出體外進(jìn)行彌散、對(duì)流、吸附等系列凈化處理后再將處理后的血液輸送至患者體內(nèi),從而代替腎臟完成濾過(guò)代謝廢物、排泄多余水分的功能。既往研究顯示,終末期腎臟病患者通過(guò)每周規(guī)律血液透析可將其生命延續(xù)>20年[1]。但在接受血液透析期間,患者需嚴(yán)格控制飲食并維持健康生活方式,對(duì)生活方式的調(diào)整及維持血液透析期間有效的自我管理為影響患者治療效果及預(yù)后的關(guān)鍵因素[2]。SMG健康管理模式將自我-團(tuán)隊(duì)-互助三種管理方式進(jìn)行聯(lián)合,幫助患者進(jìn)行健康管理,既往研究顯示其應(yīng)用于慢性病管理中效果良好[3]。本研究主要探討SMG健康管理模式下的院外干預(yù)模式對(duì)維持性血液透析患者的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年6月1日～2022年6月30日收治的128例血液透析患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①終末期腎臟病需要接受血液透析治療者;②成年患者;③患者及家屬均了解研究?jī)?nèi)容后自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):①頑固性高血壓等疾病需接受血液透析者;②既往有腎臟移植史者;③合并心理或精神疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組和SMG組各64例。常規(guī)組男42例、女22例,年齡30～79(56.12±15.18)歲;入組時(shí)維持血液透析時(shí)間為5～39(21.87±7.05)個(gè)月;終末期腎病原發(fā)病因:慢性腎炎33例,高血壓性腎病12例,糖尿病性腎病19例。SMG組男46例、女18例,年齡32～80(57.03±16.22)歲;入組時(shí)維持血液透析時(shí)間為3～42(22.15±7.36)個(gè)月;終末期腎病原發(fā)病因:慢性腎炎36例,高血壓性腎病10例,糖尿病性腎病18例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 常規(guī)組采用血液透析常規(guī)護(hù)理。提醒患者注意飲食,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),為患者講解血液透析注意事項(xiàng),并預(yù)約下次透析時(shí)間。SMG組采用SMG健康管理模式下的院外干預(yù),具體措施如下。①成立SMG管理小組:小組成員包括副主任護(hù)士1名,負(fù)責(zé)護(hù)理人員分配、進(jìn)行SMG管理技能培訓(xùn);腎臟內(nèi)科主治醫(yī)師1名,負(fù)責(zé)對(duì)患者病情提供專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)指導(dǎo);腎臟內(nèi)科護(hù)士若干名,負(fù)責(zé)患者資料的收集及SMG健康管理的實(shí)施。②建立SMG健康管理檔案:由護(hù)士聯(lián)系其管床患者進(jìn)行面對(duì)面信息采集,信息采集內(nèi)容包括患者基礎(chǔ)病情、維持血液透析時(shí)間、腎病病程、飲食狀況、運(yùn)動(dòng)狀況、基礎(chǔ)生理狀況(包括腎功能、與血液透析相關(guān)的指標(biāo)如日均尿量等)。③自我管理:對(duì)患者進(jìn)行授權(quán)教育,教育的具體形式可通過(guò)半結(jié)構(gòu)訪(fǎng)談了解患者目前健康知識(shí)水平的不足,詢(xún)問(wèn)患者在自我管理方面存在的問(wèn)題,訪(fǎng)談過(guò)程中注重情緒引導(dǎo),傾聽(tīng)患者的傾訴,引導(dǎo)其宣泄感情。囑患者自行設(shè)定飲食、運(yùn)動(dòng)等自我管理目標(biāo),如自行依據(jù)自身飲食喜好,制訂高熱量、富含優(yōu)質(zhì)蛋白、低磷、低鉀、低鹽飲食的食譜,每日按照食譜進(jìn)行,進(jìn)行飲食管控,如周一:早上低脂牛奶、雞蛋、蘋(píng)果;中午:菠菜、蝦肉、枸杞冬瓜;晚上:魚(yú)肉、素菜沙拉;零食:堅(jiān)果仁100 g。制訂運(yùn)動(dòng)計(jì)劃,如每日慢跑30 min、舉啞鈴15次1組,共完成3組。教授患者如何評(píng)估自身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),如測(cè)量腹圍、體重,用手指捏起手背皮膚檢測(cè)皮膚彈性和皮下脂肪厚度,觀(guān)察每日排尿量,并做好記錄,囑患者掌握尿量正常值,發(fā)現(xiàn)尿量明顯減少時(shí)及時(shí)來(lái)院就診,評(píng)估內(nèi)瘺是否有顫音和血管雜音。定期評(píng)估患者自我管理效果,對(duì)管理效果不滿(mǎn)意、目標(biāo)未完成者應(yīng)詢(xún)問(wèn)原因,若因主觀(guān)原因,如懶惰、貪食等導(dǎo)致,應(yīng)再次和患者強(qiáng)調(diào)進(jìn)行飲食及運(yùn)動(dòng)管理對(duì)血液透析患者的必要性,并聯(lián)系家屬進(jìn)行共同監(jiān)督;若因?yàn)榭陀^(guān)原因?qū)е?如患者運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)身體不適,應(yīng)再次評(píng)估患者基礎(chǔ)狀況,調(diào)整目標(biāo)計(jì)劃及自我管理內(nèi)容。④互助管理:成立血液透析患者SMG互助管理小組,將相同管床護(hù)士的患者納入1個(gè)小組,并建立微信群,將目前病情穩(wěn)定,既往具有自我管理意識(shí)的患者設(shè)置為小組長(zhǎng),組內(nèi)成員互幫互助,血液透析健康知識(shí)掌握程度高的患者可與健康知識(shí)水平降低的患者配對(duì),互幫互助,互相鼓勵(lì),小組成員可在群內(nèi)分享自我管理經(jīng)驗(yàn),分享飲食、運(yùn)動(dòng)管理成果及心得,還可分享自我管理中的趣事。⑤團(tuán)隊(duì)管理:開(kāi)展血液透析患者健康知識(shí)競(jìng)賽,可互助管理小組為單位參賽,并設(shè)定一、二、三等獎(jiǎng);定時(shí)開(kāi)展血液透析健康知識(shí)講座等團(tuán)體活動(dòng),由腎臟內(nèi)科護(hù)士組織,可挑選病情穩(wěn)定、性格開(kāi)朗的患者參與其中。兩組均持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①自我管理能力:采用血液透析自我管理能力量表[4]進(jìn)行評(píng)估,該量表包括飲食(5個(gè)條目)、運(yùn)動(dòng)(5個(gè)條目)、液體及離子攝入限制(9個(gè)條目)、狀態(tài)及情緒管理(6個(gè)條目)4個(gè)維度,每個(gè)條目均評(píng)為1～4分,得分越高表示患者的自我管理能力越好。②健康行為:采用健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ(HPLP-Ⅱ)[5]進(jìn)行評(píng)估,該量表包括自我健康管理責(zé)任感(9個(gè)條目)、營(yíng)養(yǎng)管理(9個(gè)條目)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(8個(gè)條目)、壓力管理(9個(gè)條目)4個(gè)維度,每個(gè)條目均為1～4分,得分與患者的健康行為呈正相關(guān)。③社會(huì)支持情況:采用社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)[6]進(jìn)行評(píng)估,該量表包括客觀(guān)支持(3個(gè)條目)、主觀(guān)支持(4個(gè)條目)、支持利用情況(3個(gè)條目)3個(gè)維度,每個(gè)條目均評(píng)為1～4分,得分與患者的社會(huì)支持情況呈正相關(guān)。④生活質(zhì)量:采用透析患者生活質(zhì)量量表(KDQ)[7]進(jìn)行評(píng)估,該量表從軀體癥狀(6個(gè)條目)、疲乏(6個(gè)條目)、抑郁(5個(gè)條目)、人際關(guān)系(6個(gè)條目)、挫折(3個(gè)條目),得分越高表示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后自我管理能力比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后自我管理能力比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后HPLP-Ⅱ評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后HPLP-Ⅱ評(píng)分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后SSRS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后SSRS評(píng)分比較(分,

2.4 兩組干預(yù)前后KDQ評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后KDQ評(píng)分比較(分,

3 討論

慢性腎臟病可發(fā)展為終末期腎臟病,該階段腎臟疾病患者腎功能基本丟失,需接受腎臟移植或腎臟替代治療,但由于腎源不足、手術(shù)費(fèi)用高、腹膜透析操作繁瑣,血液透析成為現(xiàn)今終末期腎臟病最常用的替代治療手段。維持性血液透析患者院內(nèi)不僅需按時(shí)透析、遵醫(yī)囑服藥,院外還需嚴(yán)格進(jìn)行飲食控制、體重管理等自我管理,保護(hù)殘存腎功能,改善透析效果[8]。透析患者需控制液體輸入量,保障透析效果,還需限制鹽、磷等攝入量,減輕腎臟負(fù)擔(dān),同時(shí)透析過(guò)程中可流失大量蛋白質(zhì),故透析患者還需攝入足量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白,改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況,故透析患者的管理結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,對(duì)患者自我管理能力要求較高。但患者普遍認(rèn)為護(hù)理應(yīng)以醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo),為醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任與義務(wù),且部分患者缺乏對(duì)疾病和自我的認(rèn)知,存在健康認(rèn)知誤區(qū)及自我管理意識(shí)差。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,SMG組自我管理能力、HPLP-Ⅱ評(píng)分均高于常規(guī)組(P<0.05,P<0.01),表明SMG健康管理模式下的院外干預(yù)可提高維持血液透析患者的自我管理能力,促使患者采用健康的方式生活,與既往研究結(jié)果類(lèi)似[9]。分析其原因?yàn)?①SMG健康管理模式中的自我管理階段可通過(guò)授權(quán)教育授予患者進(jìn)行自我管理的能力,為患者進(jìn)行自我管理提供理論基礎(chǔ),且通過(guò)半結(jié)構(gòu)訪(fǎng)談幫助患者認(rèn)知到進(jìn)行自我管理過(guò)程中遇到的苦難與自身的不足并設(shè)立目標(biāo),進(jìn)行院外自我管理,并在指定管理目標(biāo)和護(hù)理計(jì)劃的過(guò)程中以患者為主導(dǎo),提高患者的參與感,增加其自我管理責(zé)任感。②SMG健康管理模式下的院外干預(yù)通過(guò)引導(dǎo)血液透析患者進(jìn)行互助管理和團(tuán)隊(duì)管理,激勵(lì)患者進(jìn)行自我管理的熱情,提高患者自護(hù)信心,使其進(jìn)行院外健康管理。

血液透析可并發(fā)慢性和急性?xún)深?lèi)并發(fā)癥,如血壓不穩(wěn)、腎性骨病、不平衡綜合征等,長(zhǎng)期血液透析造成的身體負(fù)擔(dān)和并發(fā)癥的發(fā)作可影響患者的生命質(zhì)量。且長(zhǎng)時(shí)間血液透析導(dǎo)致的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),對(duì)透析效果和疾病發(fā)展的擔(dān)憂(yōu)還可影響患者的日常人際交往,增加其心理壓力[10]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,SMG組SSRS、KDQ評(píng)分均高于常規(guī)組(P<0.01),表明SMG健康管理模式下的院外干預(yù)可改善維持血液透析患者的社會(huì)支持情況和生命質(zhì)量。分析其原因?yàn)?①SMG健康管理模式下的院外干預(yù)采取自我—團(tuán)隊(duì)—互助三階段的管理可幫助維持血液透析患者進(jìn)行院外健康管理,維持血液透析效果,減輕身體負(fù)擔(dān)。②SMG健康管理模式下的院外干預(yù)中的團(tuán)隊(duì)和互助管理模式可通過(guò)促使維持血液透析人群相互幫助,相互激勵(lì),改善患者社會(huì)支持情況。

綜上所述,SMG健康管理模式下的院外干預(yù)可提高血液透析患者的自我管理能力、健康行為、生活質(zhì)量及社會(huì)支持情況。