“一氣周流” 理論在津沽小兒推拿治療慢性遷延性腹瀉中的應用*

劉新明，劉書芹，2，趙娜，李華南，2，王金貴

（1．天津中醫藥大學第一附屬醫院推拿科，天津 300193；2．國家中醫藥管理局推拿手法生物效應三級實驗室，天津 300193）

小兒腹瀉是以大便頻次增多和大便性狀改變為特征的疾病，可伴有發熱、嘔吐、腹痛，嚴重者可出現水、電解質、酸堿平衡紊亂和全身中毒癥狀[1]，其中3%～20%的腹瀉可發展成慢性遷延性腹瀉[2]，還可以出現營養不良、貧血、免疫功能低下、生長發育遲緩等并發癥[3]。慢性遷延性腹瀉病因復雜，主要以食物過敏、乳糖不耐受、感染、長期應用抗生素、腸道菌群失調相關，是多因素綜合作用的結果。世界衛生組織（WHO）和聯合國國際兒童緊急救援基金會（UNICEF）數據顯示，兒童腹瀉主要發生在發展中國家[4]，在1～59 月齡兒童中，腹瀉死亡的占10%，居第2 位[5]，因此，控制腹瀉是WHO 提出的全球性戰略，同時也是中國兒科重點防治的“四病”之一。

西醫對慢性遷延性腹瀉的治療，多以補液、營養管理、黏膜保護劑、微生態制劑以及其他對癥治療為主[6]，但病情易反復甚至加重，臨床療效不甚理想[7]。中醫藥辨證治療本病，具有個體化、多靶點、整體調節[8]、效果顯著[9]等優勢，推拿作為中醫特色外治療法，操作簡單，療效確定，經濟安全，是近年來治療小兒腹瀉的研究熱點[10]。

1 慢性遷延性腹瀉的中醫認識

慢性遷延性腹瀉是現代疾病，按照病程長短劃分的名稱，古代無相應記載，屬于“泄瀉”“久瀉”的范疇。《素問·氣交變大論》根據證候不同，有“飧泄”“濡泄”“注下”等病名。小兒泄瀉的病因病機有其自身的特點，導致慢性遷延性腹瀉發生的原因與脾胃功能障礙有關，且多見于中醫脾虛證[2]。

1.1 中土虛衰、健運失職中土虛衰、健運失職是慢性遷延性腹瀉發生的病理根本。小兒素體脾虛，調護失宜或其他疾病遷延不愈，皆可導致脾胃虛弱，運化失職，造成脾虛瀉。《諸病源候論·小兒雜病》提出“小兒腸胃嫩弱，因解脫逢風冷乳食不消而變生吐利也”，首先闡述小兒泄瀉與脾胃虛弱有關。《景岳全書·泄瀉》亦表述：“泄瀉之本，皆于脾胃。”何炎燊[11]認為，幼科方書皆云泄瀉不離乎濕，濕與土同類相召，故病在脾胃。另外，通過對小兒慢性腹瀉文獻中的常用中藥的統計分析：使用頻次最高的前10 味藥的共同功效為健脾益氣，說明小兒慢性腹瀉多屬脾虛濕盛證[12]。

1.2 命門火衰、脾腎陽虛脾腎陽虛是慢性遷延性腹瀉的內在基礎。《育嬰家秘》指出：小兒的生理特點是腎常虛，脾胃的運化，依賴腎陽的溫煦。腎陽不足，則脾失健運、水濕內停，導致泄瀉。《景岳全書·泄瀉》云：“凡脾泄久泄……多因脾腎之虛寒也。”《幼幼集成·泄瀉證治》記載：“脾土虛寒作泄，所下白色，或谷食不化，或水液澄清，其候神疲，唇口舌俱白色。”鮮明地提出了氣、陽兩虛的證候特點。江育仁等[13]認為小兒腹瀉主要是濕邪為患，濕邪傷陽，所以腎陽虛，與泄瀉的發生互為因果。

1.3 肝郁脾虛、升降失常肝主疏泄，肝氣郁結，橫逆乘脾，運化失常，水濕內停，而成泄瀉。小兒肝常有余，脾常不足，因其自身特點，歷代醫家在論及泄瀉時，很少提及肝郁，但現代醫家李培認為，小兒久瀉之根源為脾虛，而腹瀉反復發作當責之肝郁[14]。而鄭啟仲教授認為，小兒腹瀉與肝、脾、腎三臟寒熱錯雜關系密切[15]。

1.4 辨證論治《丹溪心法·泄瀉》特別強調濕盛在泄瀉中的作用，指出治療泄瀉應利小便，對指導臨床有重要意義。《景岳全書》云：“凡泄瀉之病……以利水為上策，然利水之法，各有不同。”指出泄瀉因其病因不同，治則治法亦不相同。脾虛型泄瀉，在臨床治療時，分為健脾益氣、和胃利濕及溫中散寒等治療方法；脾腎陽虛，治宜溫補脾腎，固澀止瀉；兼有肝郁時，應以健脾益氣、疏肝理氣為法。

綜上，慢性遷延性腹瀉的病因主要為脾虛肝郁或脾腎陽虛，治療上主要以補中益氣、疏肝理氣、溫補脾腎、溫陽利水為主。

2 “一氣周流”理論對津沽小兒推拿治療慢性遷延性腹瀉的指導

“一氣周流”理論，出自清代名醫黃元御的《四圣心源》。黃元御融合歷代醫家陰陽、五行、六氣、氣化等學說，提出“左路木火升發，右路金水斂降，中焦土氣斡旋”的理論[16]。其中中土為脾胃，土生“水、火、金、木”四象。四象，“即陰陽之升降，分而名之，則曰四象，合而言之，不過陰陽”，而“一氣”的根本是陰陽。

黃元御認為“中氣虛衰，升降失調”是所有疾病的病理模型，“一切內外感傷雜病，盡緣土濕也”。津沽小兒推拿，在治療慢性遷延性腹瀉方面，具有深厚的臨床基礎，本流派提倡的“固護中州”思想與“一氣周流”理論不謀而合。津沽小兒推拿認為[17]，小兒疾病的預防和治療重點在于固護中州，即調理脾胃，此為小兒疾病治療的根本大法。基于以上思想，在慢性遷延性腹瀉的治療上當固護中州，培補脾土的中焦之氣；調暢氣機，恢復“一氣周流”，氣機的運動狀態，輔以溫陽化氣利水通小便。

2.1 旋揉中脘、補脾土——固護中州、培補中氣、健脾助運“一氣周流”的核心理論“中土斡旋”，中土即脾胃，中氣為五臟氣機運轉、陰陽升降的樞紐，各臟腑氣血的運化，均依賴于中氣的運行。這與津沽小兒推拿的特色理論固護中州不謀而合，中州即脾胃，脾胃旺，則其他臟腑皆可吸收精微物質得到滋養而健壯。而小兒生理的特性是“脾常不足”，因此，津沽小兒推拿認為小兒疾病的預防和治療的重點在于固護中州、調理脾胃。津沽小兒推拿操作中，旋揉中脘穴最為常用。操作時以中脘穴為圓心，術者右手勞宮虛懸，掌指關節微屈，呈拱手狀施術于腹部，該手法柔和、滲透，具有健脾和胃、消積化滯、補益中氣的作用。中脘在腹部，為胃之募穴，旋揉法重在理氣，二者相合，補益中氣之效大大提升。又因腹部為“五臟六腑之宮城，陰陽氣血之發源”，作用此處與脾胃相關，脾胃即氣血津液生發的根本。脾土，位于拇指掌面橈側緣，補脾土是津沽小兒推拿使用頻率最高的操作方法，該法具有健運脾胃、補益氣血的作用。需要注意的是，固護脾胃，重在調理脾胃氣機的升降，即當以培補中氣、調暢氣機為要。

2.2 推按肝經（下肢部）、肺經（上肢部）皮部——左升右降，調暢氣機皮部是根據十二經脈在體表的循行路線而劃分為片狀或條狀的體表特定區域，主要是通過臟腑與經絡之間的聯系，來反映體內的臟腑病變。津沽小兒推拿認為小兒皮部的功效與成人的十二經脈的作用相同，且大量臨床經驗證實皮部推按的有效性。因此，津沽小兒推拿將皮部理論與手法結合，創新性提出皮部推按的特色理論[17]。根據經絡辨證，進行有針對性地干預，形成“手法-皮部-臟腑”的有機整體，以調節臟腑之間的平衡，從而達到治療疾病的目的。

小兒的慢性遷延性腹瀉與肝郁、氣機不暢有關，久病則臟腑氣機紊亂，升降失常。因此，調暢氣機為治療本病的一大治則。肝主疏泄—左升與肺主收斂—右降，兩者有機結合，相輔相成，氣機流轉不滯。小兒肝常有余，但此“有余”是稚弱的，故不能采取力度比較大的瀉法。肺為嬌臟，補法易太過。針對以上特性，采取比較溫和的肝經（下肢部）、肺經（上肢部）的皮部推按，瀉有余而不傷正，補而不過，對于調整以上二臟的氣機再合適不過。操作時，以拇指的螺紋面或整個拇指掌面或拇指聯合大魚際著力，吸附在小兒肝經（下肢部）、肺經（上肢部）特定的皮膚區域上，沿經脈走行，做單方向的線性推動，以局部微微發熱為佳。推按以上二經的皮部，恢復氣機的升降，達到調暢周身氣機的作用。

2.3 揉外勞宮、清小腸、擦熱腰骶部——溫陽化氣、利小便脾土為中氣升降的樞紐，脾陽不足，則氣機升降失常，清陽下陷，濁陰上逆，發為腹瀉。腹瀉的發生，“盡緣土濕”，因此，在治療腹瀉時，要重視祛濕，治則大法為溫陽化氣、利小便。

外勞宮，為津沽小兒推拿溫法常用的“核心特定穴”，該穴位在溫補陽氣的同時，又具有收斂之功，不至于溫散太過。擦熱腰骶部，以增強溫補脾腎之功。腎為元陽，中土脾胃的正常運化，有賴于腎陽的溫煦。脾陽健運，則有斡旋中焦的動力，水濕得以運化。小腸，位于手小指的尺側緣，自指尖至指根為一條直線，清小腸即自指根推向指尖，該法具有分清泌濁、利小便、導邪外出的功效，三穴合用，共奏溫陽化氣利小便的功效。

3 結語

慢性遷延性腹瀉的發生與脾失健運、脾腎陽虛有關，但主要責之于中焦的脾胃，其根本病機為中土虛衰、升降失常、脾腎陽虛。津沽小兒推拿通過腹部推拿直接作用于腹部，調節脾胃，固護中州；通過足厥陰肝經（下肢部）、手太陰肺經（上肢部）兩條經脈皮部的推按，調暢肝肺，升降氣機，恢復周身氣機的流轉；配合核心特定穴的使用，以溫陽化氣利小便；通過以上全方位的配伍，達到調節全身臟腑經絡功能的作用。因此，結合津沽小兒推拿上述特點，根據“一氣周流”的理論原理，提出“溫陽健脾、調暢氣機” 為津沽小兒推拿治療慢性遷延性腹瀉的治則，這也為臨床治療慢性遷延性腹瀉提供了一些新的思路與啟示。