從“木郁達之” 論治復發性口腔潰瘍*

李金儒，龍丹，朱瑩

（湖南中醫藥大學第一附屬醫院脾胃病科，長沙 410021）

復發性口腔潰瘍又名復發性阿弗他潰瘍，是指口腔黏膜上單發或多發獨立的圓形、橢圓形潰瘍，具有周期性復發的特點，發作時疼痛劇烈，病程常纏綿難愈，給患者帶來極大痛苦。復發性口腔潰瘍的病因機制仍不明確，西醫廣泛認為其發病可能與免疫功能異常、口腔菌群改變、微量元素缺乏和社會心理因素等相關，目前西醫未有特效藥物與治療手段，多以止痛等對癥治療為主[1-2]。經臨床驗證，中醫藥辨證論治對于復發性口腔潰瘍的治療具有較為突出的優勢。

復發性口腔潰瘍屬中醫“口瘡”“口糜”范疇，病因含內因、外因兩方面，外因以外感風、熱、火毒、濕濁等熏蒸口舌而發病為主，內因則由先天稟賦異常、飲食不當、勞逸失常、情志刺激等方面影響為病[3]。文章以《黃帝內經》（以下簡稱《內經》）“木郁達之”理論為指導，探討復發性口腔潰瘍的診治。

1 “木郁達之”理論簡述

1.1 “木郁達之”溯源“木郁達之”首載于《素問·六元正紀大論》，原文：“郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之。”[4]后世將木郁、火郁、土郁、金郁、水郁合稱“五郁”。“五郁”初見于《內經》時僅為運氣概念，用以探討氣運變化與人體生、病理的聯系，并以五運之郁為指導，立“五郁”之治則[5]。“木郁達之”為五郁治則之一。

運氣學說中，歲運太過之年，木所不勝之氣太過而克伐木氣，歲運不及之年，木氣衰弱則所勝與不勝之氣旺而反伐，此皆導致木氣郁滯，盡失條達之性，應之于人體則如《素問·六元正紀大論》言：“木郁之發……故民病胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下，甚則耳鳴眩轉，目不識人，善暴僵仆。”[4]而在后世的傳承中，“木郁達之”逐漸擺脫其原始內涵，經歷代醫家擴充升華，理論內核得到了更多發展，衍生出“肝郁”“氣郁”等新的理論，更廣泛指導著臨床[6]。

1.2 百病多生于郁，木郁為五郁之先“郁”古寫作“鬱”，積也，為阻滯、積滯、蘊結不暢之意。宋代宋無擇首倡三因說，確定“郁”為病機。李東垣將“郁”責之于內傷，認為“郁”屬虛證，為脾失健運，中焦氣機失常的結果。元代朱丹溪創六郁學說，言“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”強調百病多生于郁[7]，可知“郁”作為病機，在諸病的發生與發展中都為不可忽視的關鍵。

明代孫一奎認為人體臟腑之氣本自郁結而生諸郁，將五郁解釋為肝郁、心郁、脾郁、肺郁、腎郁，首次提出“肝郁”之名[6]，如《醫旨緒余》云：“木郁者，肝郁也，達者，條達、通達之謂也。”[8]趙獻可《醫貫》中提到：“木郁則火亦郁于木中矣。不特此也，火郁則土自郁，土郁則金亦郁，金郁則水亦郁。”[9]木生火氣，木郁則火不發，火郁又引起土郁……以此五行相生而類推，可見木郁為五郁之先，木氣不疏易導致其他五行的郁滯。人體臟腑之中，肝者將軍之官，又帥氣而主疏泄，故肝氣最易郁結，亦為臟腑諸郁之首。

1.3 能令氣血暢達者皆可謂“達” 王冰的《內經》注中曰：“達謂吐之，令其條達也。”[10]達法最初被認為是通過涌吐來達到舒暢肝氣的作用，在后世發展中又衍化為疏肝理氣之法，即恢復肝木的疏泄功能，令其條達[6]。然張景岳認為：“木郁之治，宜于達矣，若氣陷不舉者，發即達也；氣壅不開者，奪即達也；氣秘不行者，泄亦達也；氣亂不調者，折亦達也。”故而“但使氣得通行，皆謂之達。”[11]可見“木郁達之”并非僅限于疏肝理氣之意。而又因木郁易引動其他五行失衡及氣血津液流布阻滯，故令肝氣條達之外，協調五行流布、疏通周身諸郁滯也屬“達之”的范疇之內。正如《素問·至真要大論》所言：“疏其氣血，令其調達，而致和平。”[4]疏木暢肝確為首要，而令氣血調達亦屬“達之”關鍵。

2 從木郁論述復發性口腔潰瘍病機

復發性口腔潰瘍在中醫中最早見于《素問·氣交變大論》其言：“歲金不及，炎火乃行……民病口瘡，甚則心痛。”[4]病位在口腔，涉及的臟腑包括肝、膽、脾胃、心、腎，由于反復發作，病性通常屬虛或虛實夾雜。一過性口腔潰瘍常見于心脾火旺之實證，醫家多以“實火”論治，但復發性口腔潰瘍的病機較為復雜，涉及的病理因素及臟腑更廣泛，愈后易反復發作，故治療當細查其特征，探其根本，尋求根治之法。

2.1 足厥陰肝經循行過口舌，影響口腔潰瘍發生《靈樞·經脈》云：“肝足厥陰之脈……夾胃，屬肝，絡膽……其支者，從目系下頰里，還唇內。”[12]足厥陰肝經統肝絡膽，又循行經過胃、口腔，與脾胃經密切相關。有研究表明，肝升發太過、疏泄不及等導致的情志病變產生的負性心理因素，能夠抑制與潰瘍相關的蛋白質的表達與調節[13]，在口唇則表現為誘發口腔潰瘍或影響其修復，是以口腔潰瘍的發生與肝經的疏泄異常有不可忽視的聯系。

2.2 肝木失常，木旺乘土而致脾病肝在志為怒，性喜條達，多由七情內傷而引起郁結，常見胸滿不適、脅肋脹痛、噯氣吞酸等臨床表現。肝郁為臟腑諸郁之先，肝木在五行相生相克關系中制約脾土，故肝氣郁結太過，疏泄失職，則旺而克制脾土，造成木旺乘土的肝郁脾虛之證。脾主升清，運化水濕及谷物精微，若脾土被克，運化功能失調，則水濕生焉。水濕郁久可化熱，上犯于口為瘡瘍。六腑之中胃主降濁，脾與胃一升一降共主消化，肝氣郁結化火亦可橫逆犯胃，引起胃的受納、腐熟功能失職，進一步加重脾胃的虛弱。

復發性口腔潰瘍病性屬虛，臨床中可見發病患者多存在情緒焦慮抑郁、精神壓力大等誘因，肝、脾二臟的生、病理與情志因素有密不可分的關聯，三者常互相為病。正如《諸病源候論》中所提：“結氣病者，憂思所生，心有所存，神有所止，氣留而不行，故結于內。”[14]《衛生寶鑒》也言：“心思郁結，憂慮不已，以致飲食無味，精神日減，肌膚漸至瘦弱。”[15]可見情志不暢影響肝氣疏泄，也影響脾胃運化，中焦失利而氣失升降之通道，肝郁無從疏解，脾胃虛弱更甚。又脾藏意，因病致憂思郁結加重，患者情志愈差。故本文從“木郁達之”角度論述復發性口腔潰瘍時，以肝郁脾虛為重要基礎證候。此時患者口腔潰瘍瘡面腫而不紅，疼痛程度較輕，伴見情志焦慮或抑郁、兩脅脹痛、少氣懶言等表現，潰瘍常于情緒失調或壓力過重等情況下反復發作，愈合期長，易加重。

2.3 肝木失常，殃及他臟而生瘡《靈樞·經脈》曰：“手少陰之別……循經入于心中，系舌本。”[12]舌為心之竅，口腔潰瘍發于口舌，故受心之影響亦大。心在五行屬火，肝為心之母，肝氣郁結化熱，最易引動心火，形成心肝郁熱之證。心火上炎，熏蒸口舌，易致瘡瘍，尤以己竅舌為多見，癥狀可見潰瘍面紅腫，舌尖部多發，疼痛較甚，伴心煩喜飲、失眠、大便干結、小便色黃及部分肝氣郁結癥狀。

厥陰肝經與少陽膽經相表里，肝經的郁滯不通也會令膽汁疏泄失常。膽經與三焦經同屬少陽，故膽病又可令三焦同病。《難經·六十六難》云：“三焦者，原氣之別使也。”[16]三焦為元氣運行之通道，元氣流布全身臟腑，全賴少陽三焦的通達才可實現。若肝郁引動少陽膽與三焦經氣機郁滯，少陽經氣不利，元氣難輸，郁而化火，成為少陽郁火之證，少陽火郁循經上擾頭面諸竅，涉及口舌則發為口腔潰瘍。除此之外，素體虛寒者，木旺乘土致肝郁脾虛證時，太陰脾土化生寒濕，寒濕之邪彌漫至少陽而使少陽膽氣虛寒，三焦氣化失司，郁而生熱。少陽膽郁之口腔潰瘍除肝郁脾虛口腔潰瘍的表現外，還兼見膽怯易驚、失眠多夢、口苦、面紅目赤等征象。

《素問·陰陽應象大論》有“腎生骨髓，髓生肝”[4]之言，是以肝腎同源于“精”，肝腎也為母子相生關系，互制互用，聯系緊密。患者素體陰虛時，腎水虧虛不能涵木，此時若肝氣郁而化火或肝陽亢而上擾，進一步耗傷陰液，則肝腎陰虛，二臟陰液同傷，致使無根之火浮外無所制，也可發為口腔潰瘍[17]。肝腎陰虛之口腔潰瘍瘡面色白，疼痛以入夜為甚，伴五心煩熱、腰膝酸軟、口干等陰虛癥狀。

2.4 肝木失常，形成血濕痰食諸郁前文言木郁為五郁之先，肝氣最易郁滯，人體的氣血津液流轉全賴肝之疏泄，生理情況下，肝經條達，疏泄氣血津液，令其循布周身，維持人體的正常運作，即如《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證治》言：“五臟元真通暢，人即安和。”[18]然病理情況下，肝氣的郁阻不通使血津液的運行隨之停滯，由此產生的不同病理因素衍生出血、濕、痰、食諸郁，此時的復發性口腔潰瘍不再是單純的虛證，而是逐漸由虛致實，病性轉化為虛實夾雜。

肝郁致血郁、濕郁、痰郁、食郁的病機：氣為血之帥，為載血之官，氣行則血行，氣滯則血行亦受阻，長期郁滯便會形成血郁。“郁”者，積滯不通也，而“瘀”者，積血也，則已有病理產物的生成。血郁乃氣血凝結的初起階段，邪限于氣分，尚未成瘀。若病程遷延日久，久病入絡，無形之邪化為有形之邪，則成血瘀。血郁者臨床或未可見舌暗、病處刺痛等瘀血癥狀，而肝郁血瘀的患者明顯體質較虛，觀舌質及舌下絡脈可見瘀血征兆，并顏面色暗、甚則失眠、女性痛經等臨床表現；《靈樞·決氣》曰：“腠理發泄，汗出溱溱，是謂津……谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄澤補益腦髓，皮膚潤澤，是謂液。”[12]津者清稀，液者稠厚，津液共同滋潤關節、濡養臟腑。肝郁失于疏泄影響津液流布則津液停聚、代謝障礙形成痰濕飲，若體質偏寒，可進一步發展為寒濕，體質偏熱者，可發展為濕熱、痰熱，脾胃運化失職也會加重痰濕的生成。臨床常見許多口腔潰瘍反復發作患者素體寒濕、濕熱、痰熱偏重，口腔潰瘍發作時也可見頭身困重、身體困倦、大便難成形等癥；食郁在通常情況下多見于飲食過度的食積實證，但由肝郁脾虛引起的食郁病機為脾胃運化失職，不能負擔正常的消化任務，導致食積化熱，郁而為火，一旦遇誘因引動時，口腔潰瘍便反復發作，癥見食欲不振、面色萎黃、體質量下降等，詳細詢問患者病史，多有情志失調、飲食不慎或溫熱外邪引發口腔潰瘍發作的誘因。

3 從木郁達之論述復發性口腔潰瘍的治法

3.1 培土泄木，使脾胃升降得“達” 對于木郁引發的肝郁脾虛之口腔潰瘍，首要的治療原則即為扶助脾胃，培土泄木，使脾運得健，方劑選用柴芍六君子湯加減。其組方以四君子湯為底方，健脾胃而益氣，添法半夏、陳皮成為六君子湯，加強燥濕化痰、行氣除滿之效，最為重要者，方中合入柴胡、白芍兩味藥，使全方增添疏肝解郁、柔肝緩急之功用，最終使肝脾同調，邪去正扶。由于肝郁脾虛之口腔潰瘍病機源于脾胃濕邪郁久化熱，故臨證可以太子參、黨參替換人參，加強健脾滲濕之力，生津而不助濕、扶正而不戀邪[19]。此外，再加生石膏以清伏火，石膏還兼具有收濕斂瘡之效，再配伍白及消腫生肌，促進黏膜修復。《靈素節注類編》曾曰：“木火為肝心之陽，氣郁則宜達之發之，用開提升散之法也。”[20]木曰曲直，性喜條達，升散法作為“達之”的一種在古今臨床實踐中也歷來被看重、多有應用[6]，如郁金味辛而辛散善行，能入氣血兩分，既可行氣散氣以解郁，又具有止痛效果，當肝郁脾虛型口腔潰瘍已涉及血分時，可酌加郁金；野菊花歸心、肝經，性味苦香，能散肝經之熱，常對疔瘡癰腫等具有良好的治療作用，也可加入配伍之中應用。

3.2 清肝養陰，使臟腑平衡得“達” 由木郁引動其他臟腑的平衡失調而致口腔潰瘍時，在治療肝本臟郁結的基礎上，還應治療相應病變臟腑，使本、變證同治，諸臟腑協調，如此亦謂之達。肝郁化熱引動心火上炎生瘡，選用丹梔逍遙散清理肝之郁熱，合導赤散清心經火熱。牛膝是良好的疏利水道、引火歸元之品，方中可加入川牛膝，增強導火熱下行之力。心火旺甚者加蓮子心、黃連助清心火熱。當少陽經火郁時，用黃芩溫膽湯化解。少陽膽有郁熱常夾痰擾，黃芩溫膽湯中黃芩專清肝膽熱邪，半夏、陳皮行氣除滿，針對肝郁之本證。竹茹清熱化痰，枳實既行氣又消痰，使痰隨氣下，郁隨痰消[21]。若要加強理氣開郁之力，則可加玫瑰花、合歡花等花類藥物輔助。腎為人體先天之本，故素體腎虧的肝腎同病型復發性口腔潰瘍較其他類型更為難治，病程遷延時間更久，恢復周期更緩慢。臨證選用知柏地黃丸進行治療，方中重用熟地黃為君藥，《景岳全書》評價此藥：“大補血衰，滋培腎水，填骨髓，益真陰，專補腎中元氣。”[11]可知知柏地黃丸最擅滋水涵木，有養陰清熱、調和肝腎之功效。若有瘡面干裂疼痛嚴重，伴口干咽痛、舌紅少津明顯者，合入生脈飲養陰生津，腰膝酸軟甚者酌加續斷、遠志、杜仲以強筋骨，益肝腎。肝者陰盡陽生之臟，體為陰、用為陽，故疏肝、清肝之外，顧護肝陰亦不可忽視。臨床若見目澀、筋脈攣急、肢體麻木等癥時，提示肝藏血功能失職，可增枸杞、當歸等品柔肝養陰，令肝之藏泄協調，順肝之性，達肝之用。

3.3 開郁通滯，使氣血陰陽得“達” 人體各臟腑運行總不離“陰陽”二字，《素問·至真要大論》言：“謹察陰陽所在而調之，以平為期。”[4]在復發性口腔潰瘍的治療中，調節臟腑陰陽氣血也應當作為“達之”的一種，貫穿治療始終。肝郁引起氣血津液運行失常而生郁，則培土泄木的基礎之上，再行疏通諸郁滯：行氣、活血、燥濕、化痰、消食[22]，以期平衡陰陽，恢復其正常運行。血郁尚未入絡者，治郁仍以行氣為主，柴胡疏肝散、四逆散等理氣方中添入氣中之血藥香附、血中之氣藥川芎等品以調氣活血。肝郁血瘀者，以血府逐瘀湯活血化瘀、行氣止痛，由于方中行氣之品較少，若要加強開郁之力，可添郁李仁、三棱、莪術等助行氣；肝郁濕阻者，開郁行氣化濕邪，可用香砂六君子湯加減，若寒濕或濕熱偏向明顯，可選加入薏苡仁、藿香、佩蘭、白扁豆等藥物輔助除邪；肝郁痰阻者，除濕之外，重在化痰，可選擇半夏白術天麻湯、二陳湯為底方治療，朱丹溪有言：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。”[23]故臨證可合四逆散行氣開郁，氣行則痰邪自除；肝郁食積者，疏肝解郁之底方中加雞內金、炒麥芽、炒稻芽等消食導滯，食積表現嚴重時，可合入保和丸消食化積。要注意肝郁食積患者脾胃功能虛弱，不可消食力過猛，以防進一步耗損脾胃。人體氣血流轉為一個整體，臨床中諸郁常相因為病，故治療上應當統觀總體、協調各方，不使任何一方偏頗，則陰陽平矣。

3.4 舒暢情志，增強正氣張景岳曾提出“因郁致病”“因病致郁”之觀點，郁證病人往往出現“病-郁-病”的惡性循環[24]，郁則陰陽失調，人體正氣下降，加重疾病的發作。有研究發現復發性口腔潰瘍的發生發展與幽門螺桿菌（Hp）感染有密切相關性[25]，考慮Hp 為口腔潰瘍反復發作的病因之一。Hp 的感染與人體免疫力息息相關，可見自身免疫力的低下，也在一定程度上影響復發性口腔潰瘍的發作。是以臨床治療中應當囑患者輔以調節情緒、改善作息、謹慎飲食、加強運動等，從根本上提高其免疫力，解除郁結，避免復發性口腔潰瘍的再次發作[26]。

4 典型病案

患者女性，14 歲，2021 年8 月18 日初診。主訴：易發口腔潰瘍2 年余。患者2 年前無明顯誘因出現口腔潰瘍，癥狀反復，發作與飲食不慎有關，每次發作自服“復方金銀花顆粒”癥狀可稍緩解。刻診：口舌生瘡，疼痛明顯，自覺口中異味，易脫發，面部出油甚，額頭痤瘡，常于經期前后加重，無明顯口干口苦，患者平素性情急躁易怒，納寐可，大便每日1 行，量可，色黃成形，味臭穢，小便無明顯異常；舌紅，苔薄白，根部稍厚，脈弦；月經史無明顯異常；既往體健。中醫診斷：口瘡，辨證：肝郁脾虛，食積化熱。治以疏肝解郁，健脾益氣，消食導滯，方用柴芍六君子湯加減。處方：醋柴胡5 g，白芍10 g，法半夏10 g，陳皮5 g，茯苓15 g，甘草3 g，白及10 g，炒麥芽10 g，炒稻芽10 g，炒萊菔子10 g，炒白扁豆10 g，佩蘭10 g，淡竹葉10 g，生石膏10 g，川牛膝10 g，太子參15 g，野菊花10 g。7 劑，每日1 劑，水煎服，分早晚溫服。2022 年1 月19 日復診：患者訴前服方藥后口腔潰瘍已愈，脫發及面部出油已好轉，現因飲食不慎引起口腔潰瘍復發，疼痛明顯，伴口中異味，額頭痤瘡，雙頰潮紅，易乏力，情緒焦慮，納寐可，二便無明顯異常；舌紅，苔薄白，脈弦；月經及既往史同前。中醫辨證及治則治法同前，守方再進，原方去佩蘭，加山藥10 g，炒雞內金10 g，郁金10 g。14 劑，每日1 劑，水煎服，分早晚溫服。

按語：初診時患者口腔潰瘍已反復發作兩年余，病程較長，屬復發性口腔潰瘍的范疇。除口腔潰瘍外，伴隨癥見脫發、面部易出油，此皆說明患者脾胃運化功能較差。脾主升清，為后天之本，脾失健運，濕濁內生，上泛于面而見頭面部易出油，濕濁阻礙水谷精微升降，不能正常營養頭部而脫發。患者平素情緒急躁易怒，體質易肝氣郁結，肝郁化火上炎則發痤瘡，其舌脈為舌紅，脈弦，亦可佐證。同時，由于脾運不健，消化功能不良，繼而引發食郁，導致患者長期存在食積表現，如口中異味，大便味臭穢。患者反復發作口腔潰瘍的病機為肝郁脾虛，木旺乘土，脾運不建，食積化熱上灼而生瘡。選方柴芍六君子，理氣解郁，條達肝木，并健脾益氣化濕，恢復消化功能。解食郁之阻滯，予炒麥芽、炒稻芽、萊菔子消之。濕濁偏重，加白扁豆、佩蘭、淡竹葉助化之。食郁已然化熱，加生石膏清之。再加白及斂瘡生肌，川牛膝引熱下行，野菊花助升散開郁。全方開郁化滯，消中有補，既解口腔潰瘍之標急，又調臟腑之本虛，而使病愈。2 診為患者初診愈后再發，由飲食不慎引起，顏面出油及脫發好轉、二便已調，表明脾胃功能有所恢復，濕盛改善，食積仍存，故去佩蘭，加山藥、雞內金增強消食之力，加郁金輔助疏解肝郁，余無更改，同時囑其舒暢情志，勤勉運動，治養結合，以改善體質，提高免疫力。

5 小結

隨著現代人生活壓力增加，復發性口腔潰瘍在臨床中也越來越多見。從“木郁達之”的角度診治復發性口腔潰瘍，認為其發病以情志失調、肝木失疏為始因，或引發其他臟腑的相繼病變、或導致氣血陰陽的紊亂，進而促使口腔潰瘍的反復發作。故其治療應以條達肝木、扶助脾胃為本，開郁通滯、調和氣血緊隨其后，“達之” 絕非僅指疏肝理氣一條，而是要“舒其氣血，令其條達，而致和平”，如此方顯中醫從整體論治的特色之處。