我國本科生全科醫學教育教學情況調查研究

齊殿君，江南，于曉松

110001 遼寧省沈陽市，中國醫科大學附屬第一醫院全科醫學科

2011年我國提出要在國家層面建立全科醫生制度，以構建覆蓋全國人民的基本健康保障網［1］。近年來，國家對此加大了政策支持，并投入大量資金用于基層醫療衛生機構及其設施建設，取得了巨大進展，但全科醫生的數量和質量問題卻一直沒有得到很好解決［2］。因此，有必要進一步加大全科醫學人才的培養力度。目前的我國全科醫學教育主要包括以下幾個部分：本科生在校教育［3］、住院醫師規范化培訓［4］、研究生教育［5］和繼續醫學教育［6］。本科生教育是全科醫學教育的基礎，其主要目的是傳播全科醫學理念，吸引醫學生將來從事全科醫學相關職業［3］。目前，我國的本科生全科醫學教育包括必修課、選修課、在社區衛生服務中心的畢業實習和在綜合醫院全科醫學科的畢業實習［7-8］。我國本科生全科醫學教育的師資主要來自以下4個部分：學校的非臨床教研室、附屬醫院全科醫學科、附屬醫院其他臨床科室和社區衛生服務中心［3］。本文旨在報告2019年我國教育部全科醫學教學指導委員會組織的大規模調查結果，希望通過了解全國高校全科醫學教育現狀，為指導今后我國全科醫學教育的開展提供依據和建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以全國開設臨床醫學專業的189所高校為研究對象，高校名單由中國教育部提供。

1.2 研究方法

調查問卷由教育部全科醫學教學指導委員會制定，制定過程中征求了25名來自我國各地的全科醫學專家的意見。調查問卷內容包括各高校的全科醫學教學機構設置情況、師資情況及課程設置情況，本研究主要調查2019年的詳細數據和2017年的部分重要數據。問卷由教育部全科醫學教學指導委員會發送到各高校教務處，于2019年12月發放，2020年6月收回。為了比較不同類型院校的差異，將高校分為綜合院校、單科院校（醫學院或藥學院）、中醫院校、獨立辦學院校4類。

1.3 統計學方法

采用Excel 2017軟件建立數據庫，由兩名經過培訓的錄入人員進行數據錄入和復核。采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計數資料以相對數表示，計量資料以（±s）表示。

2 結果

2.1 調查高校的基本情況

我國大陸地區開設臨床醫學專業的高校共189所（2019年），其中單科院校51所、獨立辦學院校31所、中醫院校11所、綜合院校96所。本次調查共回收有效問卷175份，應答率為92.6%。175所院校覆蓋了我國大陸地區全部的省份，其中單科院校49所、獨立辦學院校30所、中醫院校10所、綜合院校86所。

2.2 教學機構設置情況

在175所高校中，設立本科生全科醫學教學機構的高校有150所（85.7%）。其中，在高校校部設置全科醫學教學機構的有44所（25.1%），在附屬醫院設置全科醫學教學機構的有119所（68.0%）。有45所（25.7%）高校設置了全科醫學院（學系、中心等）。有102所（58.3%）高校的附屬醫院設置了全科醫學科。有108所（61.7%）高校有基層教學基地，但僅14所（8.0%）高校有高校附屬的基層教學基地。

2.3 師資情況

2019年，全國高校共有全科師資3 371名。從師資構成來看，在高校校部地區工作的師資（主要從事公共衛生、衛生管理、全科、社會科學專業）有463名（13.7%），在附屬醫院全科醫學科工作的師資有2 016名（59.8%），在附屬醫院其他專科工作的師資（主要從事急診、老年醫學、內科學）有230名（6.8%），在社區衛生服務機構工作的師資有662名（19.6%）。僅12.3%（333/2 709）的非社區師資（工作在校部地區和附屬醫院的師資）有2周以上的社區衛生服務機構工作經歷。僅6.3%（42/662）的社區師資、22.1%（599/2 709）的校部和附屬醫院師資參與過教學文章發表或教學課題研究。

2.4 教學課程

2.4.1 必修課和選修課：175所高校中，有142所（81.1%）開設了全科醫學選修課或必修課。其中，開設必修課的有121所（69.1%），開設選修課的有63所（36.0%），同時開設選修課和必修課的有42所（24.0%）。54.5%（66/121）的高校把必修課安排在大學4年級，52.4%（33/63）的高校把選修課安排在大學2年級。94.2%（114/121）的高校只面向臨床醫學專業開設必修課，73.0%（46/63）的高校同時面向臨床醫學專業和非臨床醫學專業開設選修課。必修課和選修課都有理論課，但僅23.9%（34/142）的課程有課間見習。66.9%（81/121）的必修課和79.4%（50/63）的選修課只采用講授法，僅28.9%（35/121）的必修課和19.0%（12/63）的選修課采用形成性評價，見表1。

表1 2019年本科生全科醫學必修課和選修課課程設置情況Table 1 Compulsory and elective course for undergraduate general practice in 2019

2.4.2 社區衛生服務中心畢業實習：共有68所（38.9%）高校開設了全科醫學在社區衛生服務中心的畢業實習。其中，最早的一家于1999年開設，2000—2016年開設的有45家（66.2%），2017—2019年新開設的有22家（32.4%）。68所高校開設社區衛生服務中心畢業實習的平均時長為（29.1±5.2）d。其中，62所（91.2%）高校僅面向臨床醫學專業開課，5所（7.4%）高校同時面向臨床醫學專業和其他專業學生開課，1所（1.4%）高校僅面向非臨床醫學專業學生開課。

68所高校中，52所（76.5%）高校的社區衛生服務中心畢業實習僅采用床旁教學法和講授法進行教學，余16所（23.5%）高校在此基礎上采用了以問題為基礎的學習（PBL）［9］、以案例為基礎的學習（CBL）［10］、翻轉課堂［11］、三明治教學法［12］等教學形式。37所（54.4%）高校的社區衛生服務中心畢業實習考試成績僅包括筆試成績。23所（33.8%）高校在社區衛生服務中心畢業實習中開展了形成性評價。

2.4.3 綜合醫院全科醫學科畢業實習：共有22所（12.6%）高校開設了綜合醫院全科醫學科畢業實習，2016年及以前開設的高校有12家（54.5%），2017—2019年新開設的高校有10家（45.5%）。

22所高校開設綜合醫院全科醫學科畢業實習的平均時長為（45.9±14.2）d。21所（95.5%）高校僅面向臨床醫學專業開課，1所（4.5%）高校同時面向臨床醫學專業和其他專業學生開課。

15所（68.2%）高校的綜合醫院全科醫學科畢業實習僅采用床旁教學法和講授法進行教學，余7所（31.8%）高校還采用了PBL、CBL、翻轉課堂、三明治教學法等教學形式。3所（13.6%）高校的綜合醫院全科醫學科畢業實習考試成績僅包括筆試成績，余19所（86.4%）高校采用了其他考試形式。15所（68.2%）高校在綜合醫院全科醫學科畢業實習中開展了形成性評價。

2.5 農村訂單定向醫學生培養

共有62所（35.4%）高校招收面向農村基層的訂單定向醫學生。其中，50所（80.6%）高校開設了必修課，27所（43.5%）高校開設了選修課，6所（9.7%）高校未開設任何全科醫學課程。

33所（53.2%）高校為農村訂單定向醫學生開設了基層畢業實習，實習時間為9～360 d，平均時長為（32.8±8.3）d。15所（24.2%）高校為農村訂單定向醫學生開設了基層畢業實習，實習時間為9～300 d，平均時長為（57.8±7.1）d。僅16所（25.8%）院校為農村訂單定向醫學生單獨制定了培養方案，余46所（74.2%）高校的農村訂單定向醫學生與臨床醫學專業使用相同的培養方案。

2.6 不同類型高校全科醫學教育情況比較

在附屬醫院設置全科醫學科方面，綜合院校和單科院校的設置比例＞90.0%，中醫院校的設置比例為70.0%，獨立辦學院校的設置比例為63.3%；在開設全科醫學選修課或必修課方面，獨立辦學院校的開設比例為60.0%，其他3類院校的開設比例均≥80.0%；在開展社區衛生服務中心畢業實習方面，單科院校開展比例最高（61.2%），其次為綜合院校（36.0%），獨立辦學院校和中醫院校的開展比例≤20.0%；在開展綜合院校全科醫學科畢業實習方面，綜合院校和單科院校的開展比例＞10.0%，獨立辦學院校的開展比例為6.7%，見表2。

表2 2019年不同類型高校全科醫學教育情況比較［所（%）］Table 2 Comparison of general practice education in different types of universities and colleges in 2019

3 討論

3.1 政府推動在我國全科醫學教育發展中起關鍵作用

2000年以前，全國只有極少數高校開展了全科醫學教育。2000年原衛生部發布《衛生部關于印發發展全科醫學教育的意見的通知》（衛科教發［2000］第34號），此后全科醫學教育開始在我國逐漸展開。2011年，國務院頒布《關于建立全科醫生制度的指導意見》［13］，提出了我國培養全科醫生的總體目標、途徑和辦法，加速了我國全科醫學教育的進程。2018年國務院再次出臺《國務院辦公廳關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》［14］，明確提出要向全體醫學類專業學生開展全科醫學教育和全科臨床見習。本研究結果顯示，到2019年，我國有150所高校建立了全科醫學教學機構（占全部開設臨床醫學專業高校的85.7%），并面向本科生開展全科醫學教育。我國全科醫學20年的發展顯示，政府的推動是發展全科醫學教育的一條可行且有效的途徑。

3.2 我國全科醫學教育的發展經歷了從非全科醫學主導到全科醫學主導的轉變過程

20世紀80年代，全科醫學的概念剛被引入我國大陸地區的時候，是由醫學高校的公共衛生和預防醫學師資率先接受了全科醫學理念，并開始進行全科醫學理念的傳播［3］。這一階段全科醫學的課程內容主要是從公共衛生和預防醫學、社會醫學的角度介紹全科醫學的意義。直到2010年，我國全部的59所高校中只有27所高校（45.8%）的全科醫學課程由全科醫學教研室來講授，而這時的全科醫學教研室也很少設置在醫院，很少開展臨床工作［3］。盡管這一階段的全科醫學教育對于全科醫學理念在我國的傳播發揮了巨大作用，但越來越多的專家學者認識到了全科醫學臨床實踐的重要性。自2000年開始，越來越多的高校開始在附屬醫院成立全科醫學科。這些全科醫學科在開展全科醫學臨床實踐、科學研究、課程設置的同時，還承擔著培養社區師資、指導社區醫療和科研的工作。本研究結果顯示，到2019年工作在附屬醫院全科醫學科的師資人數達到2 016名（59.8%），成為我國本科生全科醫學教育的主力軍。同時，工作在基層實踐教學基地的師資也由2009年的16名（8.0%）［3］增加到了2019年的662名（19.6%），主要在綜合醫院全科醫學科的指導下承擔課間見習和畢業實習的教學任務。

3.3 目前本科生階段全科醫學教學體系已經建立起來

必修課主要面向臨床醫學專業開設，目的在于幫助臨床醫學專業的學生接受全科醫學理念，熟悉全科醫生的工作環境，并吸引其將來成為全科醫生。選修課主要面向非臨床醫學專業開設，主要目的在于向學生介紹全科醫學理念，為其將來與全科醫生開展合作奠定基礎。對于少數尚不能面向臨床醫學專業學生開展全科醫學必修課的學校，暫時用選修課代替必修課。開展社區衛生服務機構畢業實習的主要目的在于幫助學生全面熟悉社區全科醫生的工作環境和工作內容，開展綜合醫院全科醫學科畢業實習旨在幫助學生深入了解綜合醫院全科醫學生的工作環境和工作內容。未來的目標是面向所有的臨床醫學專業本科生開設全科醫學必修課和社區衛生服務機構畢業實習，面向其他專業的學生開設選修課或必修課，有條件的高校開展綜合醫院全科醫學科畢業實習。從本次調查的結果來看，我國目前的全科醫學教育開展情況距離上述目標尚有一定差距。

3.4 盡管我國的全科醫學教育取得了很大進展，但仍然存在較多問題

第一，全科醫學教學機構和課程設置尚未覆蓋全部院校。按照國務院相關文件要求，我國的目標是面向所有醫學生開設全科醫學課程，向全部醫學生介紹全科醫學理念。目前，尚有25所高校沒有任何全科醫學教學機構，33所高校沒有開設任何全科醫學相關課程，54所高校沒有給臨床醫學專業的學生開設全科醫學必修課。這可能與各高校對全科醫學教育的重視程度和客觀實際情況限制有關。因此，全科醫學教學機構和課程設置尚需進一步普及。各個醫學的專業認證將有助于推動各高校加緊設置全科醫學教學機構和相關課程。

第二，我國的全科教育發展不均衡。本調查發現，不同類型學校的全科醫學教學發展不均衡。整體來說，綜合院校和單科院校發展較好。盡管少數中醫院校和獨立辦學院校的全科醫學教育發展較好，但整體來看，中醫院校和獨立辦學院校的全科醫學教育情況堪憂，特別是獨立辦學院校。目前，我國政府已著手全面整頓民辦醫學院校，取消辦學能力不達標的民辦醫學院校［15］。

第三，目前我國各高校開展的本科生全科醫學教育缺乏必要的標準和規范。本研究發現，各高校的本科生全科醫學教育課程形式、學時數、課間見習場所等存在較大差異。此外，目前尚缺乏本科生全科師資準入標準、教學內容、教學目標的文獻報道和共識。各高校根據自身實際情況制定教學策略有利于盡快實現本科生全科醫學的普及，但隨著全國全科醫學本科生教育的不斷深入，制定相關標準和規范有利于保障并不斷改善教學質量。

第四，教學方法和教學評價方法單一，缺乏形成性評價。調查結果顯示，本科生全科師資目前普遍缺乏參加教學研究的經驗。教學方法以講授法為主，教學評價以理論筆試為主，缺乏形成性評價。故今后需加強師資培訓，豐富教學方法和評價方式，鼓勵師資參與教學研究和發表教學論文，通過教學改革推進教學質量的提高。

第五，高校及其附屬醫院的師資（非社區師資）普遍缺乏基層實踐經驗是另外一個嚴峻的挑戰。本次調查結果顯示，只有不到20%的高校和附屬醫院的全科醫學科/教研室師資有3個月以上的基層工作經歷。由于缺乏對基層全科醫生工作環境、工作內容的了解，這些師資難以深刻理解教學目標，可能會嚴重影響教學效果。因此，今后還要安排高校和附屬醫院的師資“零距離”深入社區，使其通過實踐了解基層全科醫生的工作環境和工作內容，這樣才能保證全科醫學教學質量。

綜上所述，近年來我國本科生全科醫學教育發展較為迅速，教學機構數量、師資規模、教學覆蓋面和學生數量明顯增加。但目前仍然存在很多問題和挑戰，如全科醫學本科教育開展不普及、發展不均衡，非社區師資缺乏基層實踐經歷，教學方法和評價方式簡單等。因此，今后仍需要進一步提高發展的普及性和均衡性，并加強師資培訓，豐富教學方法和評價手段。本研究的局限性在于部分高校沒有返回問卷，可能對研究結果造成影響。

致謝：感謝所有協助問卷設計和問卷調查的專家和師資。

作者貢獻：齊殿君參與課題設計，負責資料收集、數據錄入與分析，撰寫論文；江南負責資料收集，參與數據錄入；于曉松負責課題設計，負責對論文進行審閱和質量控制，對文章負責。

本文無利益沖突。