廣州市衛生資源配置效率狀況及其影響因素

夏 潔，夏蘇建，朱 穗

暨南大學基礎醫學與公共衛生學院，廣東廣州，510632

2022年4月,國務院辦公廳印發《“十四五”國民健康規劃》,該《規劃》強調把提高衛生健康服務供給質量作為重點,加快優質醫療衛生資源擴容和區域均衡布局,提高醫療衛生服務的公平性和可及性,縮小城鄉、區域、人群之間資源配置、服務能力和健康水平差異。黨的二十大報告指出,人民健康是民族昌盛和國家強盛的重要標志。要把保障人民健康放在優先發展的戰略位置,完善人民健康促進政策發展。保障人民的健康離不開優質醫療衛生資源的合理配置和高效利用,如何合理配置有限的醫療衛生資源來滿足人民日益增長的對優質醫療衛生資源的需求,已成為政府亟需解決的問題。醫療衛生資源合理配置程度和利用效率影響醫療衛生服務水平,進而影響衛生事業的可持續發展[1]。廣州市作為我國一線城市,人口總量大,區域內經濟發展不均衡,各區域優質醫療衛生資源總量和利用效率不同導致醫療衛生服務水平存在差異。因此,研究廣州市衛生資源配置效率及其影響因素對于“十四五”時期規劃醫療衛生資源具有重要的現實意義。有研究認為廣州市衛生資源總量豐富,但各區域之間分布不均,衛生規劃政策執行不到位,衛生資源配置不均衡[2-4]。還有學者對廣州市社區衛生服務人力資源、社區精神衛生資源、兒科醫療衛生資源配置的公平性進行研究,也認為廣州市醫療衛生資源存在分布不均的現象[5-7]。范陽東等人對新醫改以來廣州市基層醫療衛生機構資源配置及其影響因素進行分析[8],發現廣州市基層醫療衛生機構資源配置不合理,各區發展不平衡,內部運行不順暢等問題突出。對于廣州市衛生資源配置的研究,大多局限于衛生資源的公平性,鮮有對廣州市衛生資源效率的研究。鑒于此,本研究基于2016-2021年廣州市11區醫療衛生資源的面板數據,首先采用DEA-Malmquist指數法測度衛生資源配置的效率,再利用灰色關聯分析探究效率的影響因素,為有關部門決策提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數據來源于2017年《廣州市衛生與計劃生育統計年鑒》、2018-2022年《廣州市衛生健康統計年鑒》、2017-2022年《廣州市統計年鑒》。通過搭建廣州市衛生資源配置效率評價體系,從衛生人力、物力、財力資源3個層面構建指標,人力資源選取衛生技術人員作為指標,物力資源選取醫療機構床位數作為指標,財力資源選取衛生總費用作為指標;衡量醫療衛生機構服務效率則選取總診療人次和病床使用率。結合衛生資源配置效率的相關文獻[9-11],并考慮到數據的有效性和可獲得性,選取廣州市各類醫療衛生機構(包括醫院、基層醫療衛生機構、專業公共衛生機構、其他醫療衛生機構)為研究對象,以衛生技術人員、醫療機構床位數和衛生總費用作為投入指標,以總診療人次和病床使用率作為產出指標;從經濟、人口、社會3個角度選取影響因素指標,具體指標變量見表1。

1.2 研究方法

以廣州市11區2016-2021年各年度數據作為決策單元,利用數據包絡分析 ( data envelopment analysis,DEA)方法中的基于規模報酬可變的BCC模型和DEA-Malmquist模型分別對廣州市衛生資源的綜合效率和全要素生產率指數進行測算[12],實現對廣州市衛生資源效率的動靜態分析;利用灰色關聯分析探究廣州市衛生資源配置效率的影響因素。

1.2.1 數據包絡分析。該方法是通過分析決策單元(decision making units, DMU)的投入指標和產出指標,得出各DMU之間的相對有效性。目前多數相關研究采用的是BCC模型和CCR模型[10, 12-13],本研究采用以產出為導向的BCC模型計算2016-2021年廣州市11區衛生資源配置效率。

effch=pech×sech

式中,effch為技術效率變化;pech為純技術效率變化;sech為規模效率變化。結合本研究,pech表示政府部門對衛生資源的管理分配水平、醫務工作者利用衛生資源的有效程度和各種衛生資源的有效組合所帶來的生產率變化;sech表示投入一定的衛生資源,實際產出量與預計最優產出量之間的差距和規模經濟中不同程度的變化[12]。

Malmquist 指數模型是用于衡量具有多個投入指標和多個產出指標的決策單元在不同時間段全要素生產率的動態變化。

tfpch=effch×techch=pech×sech×techch

式中,tfpch表示全要素生產率變化指數,可以分成技術效率變化(effch)和技術進步指數(techch)的乘積[13]。若tfpch>1,表明效率提高,若tfpch<1,表明效率降低。

1.2.2 灰色關聯分析。灰色關聯分析方法不受數據量的多少和有無明顯規律的限制[14],它的基本思想是根據序列曲線幾何形狀的相似程度來判斷參考序列和比較序列的聯系是否緊密[15]。如果參考序列和比較序列二者關聯度大,說明它們之間的關聯性強。

參考序列(x0(k))為2016-2021年廣州市衛生資源配置效率,比較序列(xi(k))為反映廣州市經濟、人口、社會等影響因素指標,其中i=1,2,3…12,指選取的12個影響因素指標,k=1,2…5,指2016-2021年共5個年度。公式及計算步驟如下[9]。

第1步,用初值化法對參考序列和比較序列進行無量綱化處理。記為:

第2步,對初值化后得到的數據進行求差序列處理,并得到兩極最大差M和兩極最小差m:

Δi(k)=|x'0(k)-x'i(k)|,M=maximaxkΔi(k), m=miniminkΔi(k)

第3步,計算關聯系數和關聯度:

傷口感染的常見現象主要有潮紅（充血）、水腫、發熱、疼痛（跳痛、壓痛）、滲液、青紫、膿腫、裂開、壞死（脂肪液化）。給傷口消毒一般采用的方式有擦、洗、沖（沖洗療法）、泡（浸浴療法），需要特別注意的是傷口越大、越深、感染越重，需要的消毒方法級別越高。異常傷口愈合主要分為四個時期：感染進展期、壞死穩定期、肉芽生長期、上皮爬行期，最終形成新的屏障。

1.3 統計學方法

運用Excel 2016錄入數據,DEA效率測算使用軟件DEAP 2.1,灰色關聯分析使用DPS軟件。

2 結果

2.1 DEA模型的靜態結果

2.1.1 綜合技術效率指數。從時間上看,2016年和2021年廣州市衛生資源效率都沒有達到DEA有效,綜合效率均值分別為0.854和0.766,呈下降趨勢。從區域上看,2016年廣州市有4個區域綜合效率達到生產前沿面,分別為荔灣區、南沙區、從化區和增城區;2021年有3個區域綜合效率達到生產前沿面,分別為南沙區、從化區和增城區。從各區分布來看,除花都區、南沙區、從化區和增城區外,其他所有區域綜合效率均出現下降趨勢。見表2。

表2 2016年和2021年廣州市各區衛生資源效率值

2.1.2 純技術效率指數。從時間上看,2016年和2021年廣州市各區衛生資源的純技術效率均值分別為0.985和0.978,下降0.007。從區域上看,純技術效率實現DEA有效的區域數量多于規模效率DEA有效的區域數量,2016年和2021年廣州市衛生資源純技術效率DEA有效的地區均為8個,占比72.73%。見表2。

2.1.3 規模效率指數。從時間上看,2016年和2021年廣州市各區衛生資源的規模效率均值分別為0.866和0.781,低于各區衛生資源的純技術效率均值。從區域上看,2016年和2021年全市規模效率達到DEA有效的區域數量分別是4個(荔灣區、南沙區、從化區和增城區)和3個(南沙區、從化區和增城區),這些區域實現規模最優,其他區域均未達到生產前沿面。見表2。

2.2 Malmquist指數的動態結果

2.2.1 全要素生產率變化。Malmquist指數結果顯示,2016-2021年廣州市衛生資源配置的全要素生產率呈波動式上升,年平均全要素生產率指數為0.938。所有時段中,2020-2021時段全要素生產率最高,為1.052;2019-2020時段全要素生產率最低,為0.746。分解來看,2016-2021年廣州市技術效率年平均下降2.4%,技術進步年平均下降3.9%。將技術效率進一步分解,2016-2021年廣州市衛生資源配置的純技術效率和規模效率年平均下降分別為0.2%和2.2%。見表3。

表3 2016-2021年廣州市衛生資源配置Malmquist指數及其分解結果

2.2.2 各區效率變化比較。2016-2021年,廣州市各區衛生資源的全要素生產率指數均小于1。具體來看,各區技術進步指數均小于1;綜合技術效率達到生產前沿面的區域分別為花都區、南沙區和從化區,其余各區域均小于1。見表4。

表4 2016-2021年廣州市各區衛生資源TFP及Malmquist指數分解結果

2.3 灰色關聯分析結果

表5 廣州市各區衛生資源配置效率與經濟因素指標關聯度結果

2.3.2 人口因素。人口因素與衛生資源配置效率的關聯度范圍在0.694-0.811。總人口數、18歲以下占總人口比重、60歲以上占總人口比重、城鎮化率、人口密度與參考序列關聯度的均值分別為0.708、0.694、0.792、0.811、0.708。區域上,受總人口數影響排在前3位的區域是海珠區(0.801)、黃埔區(0.795)、南沙區(0.792);受城鎮化率影響排在前3位的區域是南沙區(0.971)、海珠區(0.902)、增城區(0.861);受人口密度影響排在前3位的區域是海珠區(0.801)、黃埔區(0.795)、南沙區(0.792)。見表6。

表6 廣州市各區衛生資源配置效率與人口因素指標關聯度結果

2.3.3 社會因素。一般公共預算收入、一般公共預算支出、社會消費品零售總額與參考序列關聯度的均值分別為0.674、0.538、0.728。區域上,受一般公共預算收入影響排在前3位的區域是海珠區(0.795)、南沙區(0.759)、白云區(0.693);受一般公共預算支出影響排在前3位的區域是海珠區(0.610)、南沙區(0.598)、番禺區(0.581);受社會消費品零售總額影響排在前3位的區域是天河區(0.876)、南沙區(0.827)、白云區(0.793)。見表7。

表7 廣州市各區衛生資源配置效率與社會因素指標關聯度結果

3 討論

3.1 廣州市衛生資源配置效率整體下降,規模不足對其制約明顯

研究發現,2016-2021年廣州市衛生資源配置的綜合效率和純技術效率呈下降趨勢,說明廣州市對于衛生資源的管理水平、利用效率及衛生資源區域規劃布局的合理度仍需改進[12]。純技術效率沒有實現最優,可能是由于衛生人力資源用人分配不當,導致技術水平不能充分發揮;醫療設備資源配置不合理,利用率不高[10]。醫療衛生資源規模效率能夠體現出資源供給是否處于最優規模[11],廣州市衛生資源規模效率均值由0.866下降到0.781,可見,新冠病毒感染疫情發生后,廣州市醫療衛生資源供給不足,沒有處于最優規模,影響了醫療衛生資源配置效率,賈婉文的研究結果也得到了這一結論[16]。Malmquist指數結果顯示,2016-2021年廣州市衛生資源配置TFP指數值整體呈波動式上升,2019-2020時段TFP指數值最低,說明該時段全市衛生資源配置效率不斷惡化。自新冠疫情后,全市各項衛生資源處于緊缺或匱乏的狀態,大量的衛生資源運用到防疫當中,導致人們日常就醫的衛生資源極度短缺,這一問題暴露后,政府及時增加衛生資源的投入,擴大衛生資源的規模,使得2020-2021時段全要素生產率呈現上升態勢。從各區域上來看,2016-2021年,技術進步變化年平均下降3.9%,技術效率變化年平均降低2.4%,表明廣州市相關部門對衛生資源的管理水平和醫務工作者對衛生資源的使用效率降低。各區域純技術效率和規模效率都呈現下降趨勢,進一步表明衛生資源規模不足是驅動衛生資源配置全要素生產率降低的重要因素,制約了醫療衛生事業的發展[16]。因此,在今后的發展中,政府需要進一步提高衛生資源的管理分配水平及各區域衛生資源布局的合理性,加大優質醫療資源供給;優化醫療衛生資源均衡布局,提高醫療衛生服務設施的空間供給和服務水平,提高衛生資源的規模效率;醫務工作人員在日常使用衛生資源的過程中應注意各種衛生資源的有效組合,使衛生資源利用率達到最大化[12]。

3.2 廣州市衛生資源配置效率空間分異性明顯

DEA-BBC模型的靜態分析結果顯示,2016和2021年廣州市各區衛生資源配置綜合效率均值出現下降趨勢。2021年,除花都區、南沙區、從化區和增城區外,其他各區域綜合效率均未達到DEA有效,部分區域的純技術效率和規模效率距離生產前沿面仍存在一定的距離,這說明廣州市各區的衛生資源配置存在不平衡的現象。從分布上看,中心城區綜合效率均值低于郊區綜合效率均值,新冠疫情以來,全市各區域由于疫情嚴重程度不同,從日常就醫的衛生資源中剝離出用于防疫的衛生資源也不同,加之中心城區和郊區的經濟發展狀況和人口數量各有不同,導致衛生資源利用效率存在差異。Malmquist指數動態分析結果顯示,2016-2021年廣州市各區衛生資源配置全要素生產率總體依然呈下降趨勢,全市平均下降6.2%。要求政府實行差異化的衛生資源效率提升戰略,促進醫療衛生資源配置由粗放型向精細化轉變[17];建立健全衛生經費的監管機制和問責機制,以效率為導向的供給機制,以人民需求和疾病譜為依據的動態調整機制[18],合理配置資源,縮小各區域的差異。對于資源過剩的區域,應整合現有資源,合并效率低的醫療機構;對醫療供應鏈系統進行改造,保證衛生資源向落后的區域轉移;對于效率過低的區域,應加大衛生資源的投入規模和技術創新,促進人才隊伍建設。

3.3 廣州市衛生資源配置效率受多種外部因素影響

廣州市衛生資源配置的影響因素存在明顯的空間尺度差異,人口因素對衛生資源配置效率的影響最大,其次是經濟因素和社會因素。人口是影響醫療衛生資源配置的主導因素,人口總量是配置醫療衛生資源的主要依據[19],反映人們對衛生資源的需求程度,進而影響政府衛生資源支出和資源配置效率[18]。人口因素中對效率影響最大的是城鎮化率和60歲以上占總人口比重,廣州市11區中受人口因素影響較大的是從化區、海珠區、黃埔區、南沙區、增城區,其中海珠區和黃埔區屬于老城區,人口總量多、密度大。分析認為,由于經濟的快速發展,高城鎮化率在促進醫療衛生服務發展的同時,也在一定程度上吸引了人口集聚,增加了對醫療衛生資源的需求,形成滾雪球效應,促進醫療衛生資源配置的完善[18]。2021年,廣州市戶籍人口中60歲以上的人口占總人口的18.27%,老齡化程度不斷加深,使得初級保健醫療服務人力較少,需要補充大量的衛生資源,從而提高整體的衛生資源效率。經濟發展是醫療衛生資源發展的保障[19]。經濟因素和社會因素中對衛生資源配置效率影響最大的分別是人均GDP和社會消費品零售總額,分析認為,經濟發展能夠帶動醫療衛生資源的發展、促進醫療衛生資源效率的提升,而醫療衛生資源配置效率的保證是推進衛生服務均等化的重要民生問題[19]。其次,人均GDP和社會消費品零售總額均能反映良好的社會經濟環境,人們生活水平提高,對衛生資源的認知和需求不斷增加,在一定程度上促進了衛生資源效率[18]。因此,政府應對老齡化人口較多的區域增加醫療衛生資源的投入,適應老齡化社會的需要;對經濟落后的地區予以資金扶持,加強經濟落后地區衛生資源的配置,拓寬衛生資源的籌資渠道,適時發揮市場調節作用鼓勵民間資本參與醫療衛生事業,實現供需平衡;同時,政府也應重視人們對優質醫療衛生資源的需要,提供高質量的衛生資源,促進社會的發展。