基于中西醫臨床病證特點的膽汁淤積性肝病動物模型評價

朱正望， 朱平生， 苗明三

河南中醫藥大學 a. 第一臨床醫學院， b. 藥學院， 鄭州 450046

膽汁淤積性肝病（cholestasis liver disease，CLD）是指各種原因引起的肝內外膽汁生成、分泌、排泄障礙為主要特征的一系列肝膽系統疾病［1-2］。早期可無不適或非特異性癥狀，若不及時干預，病情進展迅速，嚴重者有肝硬化、肝衰竭甚至死亡的風險［3-4］。近年來慢性肝病患者膽汁淤積發生率有明顯上升趨勢［5］。由于CLD發病機制復雜，目前對該病的認識尚不夠完善，實驗動物模型在疾病的基礎研究中有著十分重要的價值，建立與臨床CLD 發病及病理生理過程相似的動物模型對于更好地研究其發生發展機制、治療方法等具有重要意義。本研究結合CLD現代醫學臨床診斷標準與中醫證候特點，對目前常用的CLD 動物模型的造模方法、作用機制、模型特點與臨床吻合度進行分析，以期為CLD動物模型的進一步研究及評價提供參考。

1 CLD病因病機

1.1 病因與發病機制 CLD 被認為是由于肝內外各種原因造成膽汁形成、分泌和排泄障礙，膽汁不能正常流入十二指腸而在肝臟中蓄積并進入血液的病理狀態［6］。引起CLD 的常見病因有遺傳因素、病毒、細菌、自身免疫、藥物、毒物、酒精、寄生蟲感染、結石、腫瘤等［7-8］，其發生機制與膽汁酸穩態失衡、線粒體功能障礙、炎癥反應、氧化應激等密切相關，多種因素誘導膽汁分泌、排泄障礙，膽汁酸正常代謝失衡，引起肝細胞和膽管細胞損傷［9-10］。

1.2 中醫病因病機 CLD 可歸屬為中醫學“黃疸”范疇，病因不外乎外感、內傷兩個方面，外感多屬濕熱疫毒所致，內傷則常與飲食、勞倦、病后有關，其病位主要在肝、膽、脾、胃，病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、血瘀等［11-12］。病機總的來說是濕邪為患，濕邪困遏脾胃，壅塞肝膽，疏泄失常，膽汁外溢，發為黃疸，繼而形成了中醫“祛濕利小便”的黃疸治療大法。

2 CLD診斷標準

2.1 西醫診斷標準 根據《膽汁淤積性肝病管理指南（2021）》《膽汁淤積性肝病診斷和治療共識（2015）》［13-14］，CLD診斷標準見表1。參考動物模型評價新方法［15］對其進行賦值：因患者早期可無不適或非特異癥狀，故臨床表現各賦值10%；目前有關CLD的診斷標準和具體指標尚未統一，故實驗室檢查賦值10%；影像學檢查是區分肝內和肝外膽汁淤積的主要臨床手段，故各賦值25%；經上述檢查仍不能明確診斷時需要行肝活檢以明確診斷，故賦值20%。

表1 CLD診斷標準Table 1 Diagnostic criteria for cholestatic liver disease

2.2 中醫學診斷標準 參照《中醫內科學》《中醫內科病證診斷療效標準》（ZY/T001.1-94）［16-17］，黃疸證型分類見表2。將各證型主次癥進行歸納分類對動物模型中醫吻合度進行判斷，主癥：（1）身目俱黃，黃色鮮明；（2）身目俱黃，黃色晦暗；符合一項賦值20%。次癥：（1）發熱口渴，小便短少黃赤；（2）頭重身困，胸脘痞滿；（3）上腹、右脅脹悶疼痛，牽引肩背；（4）脘腹痞脹，神疲畏寒；（5）肢軟乏力，大便溏薄；符合一項賦值12%。

表2 膽汁淤積性肝病中醫辨證分型Table 2 Traditional Chinese medicine syndrome differentiation of cholestatic liver disease

3 CLD動物模型分析

3.1 模型動物的選擇 目前比較成熟的CLD 動物模型常以各種系的大、小鼠作為造模對象，以SD和Wistar大鼠較為多見。由于鼠類基因與人類序列相似，并且生存力強、價格低廉、實驗操作方便，是復制CLD 模型的理想動物。而大鼠的膽總管較粗，便于尋找及結扎，同時大鼠耐受能力較好、存活率高，在肝內、外膽汁淤積模型中均較為常用。

3.2 造模方法與臨床吻合度 CLD 動物模型主要分為肝外和肝內兩大類：肝外主要是通過不同的膽總管結扎手術；肝內有α-萘異硫氰酸酯（ANIT）、雌激素、利福平、3，5-二乙氧基羰基-1，4-二氫-2，4，6-三甲基吡啶（DDC）、脂多糖（LPS）、石膽酸（LCA）、氯丙嗪（CPZ）、全腸外營養（TPN）等方法，其中以ANIT 誘導最為常用。常見CLD 動物模型造模方法及其與中西醫病證特點吻合度見表3。

表3 CLD動物模型評價Table 3 Animal model evaluation of cholestatic liver disease

3.3 模型評價檢測指標 CLD 的模型檢測指標包含以下內容。（1）一般情況：動物精神、活動狀態、毛發狀況、皮膚爪甲顏色、二便顏色及性狀等；（2）生化指標：肝功能如ALP、GGT、ALT、AST、TBA、TBil 等；（3）病理指標：病理學觀察肝組織結構及肝細胞、膽管細胞病變情況；（4）分子生物學：PCR、Western Blot 等方法檢測膽汁酸轉運蛋白如膽鹽輸出泵、Na+-牛磺膽酸共轉運體、有機陰離子轉運多肽、多藥耐藥相關蛋白2 等表達情況。以上檢測指標可為CLD 的模型評價、病理機制、藥物篩選及作用機理研究提供依據，從而更加確切地評價模型、藥效并探討其發病機制。

4 小結與展望

CLD 具體發生機制目前尚不完全清楚，且治療方法有限，因此有必要建立與人類疾病本質相似的動物模型，深入研究其發生發展機制，探索新的治療藥物。

膽總管結扎方法所致的膽汁淤積大鼠模型因與人類發生肝外膽汁淤積的機制、生化指標變化、病理形態改變、臨床癥狀具有一定的相似性，是研究肝外膽汁淤積的經典實驗動物模型，在臨床及基礎研究中廣泛應用［27-28］。通過手術方法人為結扎膽總管，造成肝外膽道梗阻，膽道內壓力增高，從而引起膽管擴張和膽汁淤積［29］。此方法成熟穩定、造模時間短、成功率高，是研究梗阻性原因導致的膽汁淤積發病機制及治療的理想模型，與現代醫學臨床吻合度較高。ANIT是用于誘導膽汁淤積模型的一種肝毒性藥物，其誘導的模型所表現的血清生化指標及病理改變與人膽汁淤積癥臨床病變相似度較高，是目前使用最多的肝內膽汁淤積動物模型［30-31］。ANIT 在體內直接損傷膽管上皮細胞和肝細胞，使之變性、腫脹、壞死脫落堵塞膽管，誘導膽汁淤積［32-33］。該模型簡便易操作、重復性好，能很好地模擬人肝內膽汁淤積的病理改變，對于探討膽汁淤積的發病機制、尋找利膽退黃藥物具有重要的臨床意義［34］。相比于以上兩種模型復制方法，其余方法誘導的動物模型應用較少，且與CLD 的中西醫臨床吻合度均較低，多用于特定原因或特殊人群形成的CLD 研究［35］。如苯甲酸雌二醇聯合黃體酮注射常用于孕婦妊娠期肝內膽汁淤積癥相關研究，利福平灌胃用于抗結核藥引起的膽汁淤積研究，DDC 喂養病理表現與臨床原發性硬化性膽管炎類似，TPN 適用于腸外營養相關性膽汁淤積癥的研究，特異性較高，實驗時應根據具體實驗目的及側重點選擇合適的動物模型［20-22，26］。

中醫藥治療CLD 作用機制的研究備受關注，然而現有的造模方法主要是基于現代醫學病因、病理機制建立模型，未能真正體現中醫“證”的特點，模型的評價標準亦是以現代醫學指標來判斷，普遍與中醫臨床證候表現的吻合度不高。因此，建立符合中醫臨床證候的動物模型，才能真實地反映中醫藥療效及作用機理。有學者［36-37］根據中醫學“方證相應”思想，采用“以方測證”的方法進行中醫證候動物模型的研究。另有學者［38］在現代醫學疾病模型的基礎上根據中醫理論施加多種干預因素來構建中醫證候模型，既符合膽汁淤積的疾病特點及關鍵指標變化，同時模型動物出現明顯的中醫證候表現，符合中醫學疾病的病因病機理論。基于此，研究時可在病因、癥狀、客觀指標、治療反證等基礎上對動物模型進行綜合評價，以更真實地反映疾病的中西醫臨床特點。

本研究根據CLD 的中西醫臨床病證特點，對現有的CLD 動物模型的造模方法、模型特點與臨床吻合度進行綜合分析，發現常用的CLD 動物模型與中醫臨床證候表現吻合度較低，未來還需進一步加強CLD 病證結合動物模型的研究，建立更貼合中西醫臨床實際的動物模型并完善其評價方法。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：朱正望負責論文撰寫；朱平生負責指導論文修改并最后定稿；苗明三負責指導論文修改。