氣管切開時機(jī)對神經(jīng)重癥機(jī)械通氣患者預(yù)后的影響分析

王 奎,范曉莉,陶秀彬,王楚楚,黃 進(jìn),邵雪非

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.神經(jīng)內(nèi)科ICU;2.護(hù)理部;3.神經(jīng)外科,安徽 蕪湖 241001)

神經(jīng)重癥患者常由于嚴(yán)重的中樞神經(jīng)功能受損而引發(fā)嚴(yán)重的意識障礙,進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)氣道保護(hù)能力下降、誤吸、肺部感染甚至死亡等。因此,臨床上常選擇氣管切開術(shù)和機(jī)械通氣作為保證此類患者氣道安全管理的常用措施。但是,目前對于氣管切開時機(jī)的選擇[1]以及能否通過早期氣管切開措施降低該類患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)的發(fā)生率、住院病死率以及改善神經(jīng)功能預(yù)后等方面仍存在一定的爭議[2-4]。因此,本研究旨在通過回顧性分析不同氣管切開時機(jī)對神經(jīng)重癥機(jī)械通氣患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性選擇2020年1月～2021年12月入住弋磯山醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房(Neurosurgery Intensive Care Unit,NSICU)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣且行經(jīng)皮氣管切開(percutaneous dilational tracheotomy,PDT)的患者274例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲且<80歲;②入住NSICU需要進(jìn)行氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者;③住院治療期間行PDT患者;④經(jīng)影像學(xué)檢查證實以原發(fā)神經(jīng)中樞性疾病為主要診斷且首次發(fā)病的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡<18歲或≥80歲;②未經(jīng)氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者;③住院治療期間未行PDT患者;④家屬放棄治療;⑤臨床資料不完整的患者。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據(jù)患者氣管插管至氣管切開的時間將患者分為早期氣管切開組與晚期氣管切開組。早期氣管切開定義為氣管插管至氣管切開的時間≤3 d,晚期氣管切開定義為氣管插管至氣管切開的時間>3 d[5]。

1.2.2 資料收集

1.2.2.1 基礎(chǔ)資料 收集患者性別、年齡、診斷、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、病變部位、吸煙史、基礎(chǔ)疾病史、是否存在大腦中線偏移、入院時格拉斯哥評分(Glasgow Coma Scale,GCS)及瞳孔光反射情況、入院時APACHEⅡ評分及SOFA評分、入院24 h內(nèi)的動脈血氣、血常規(guī)、血生化、心功能化驗指標(biāo)等一般基礎(chǔ)資料。

1.2.2.2 主要觀察指標(biāo) 觀察兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時間、6個月格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow Outcome Scale,GOS)、ICU住院時間、總住院時間、總機(jī)械通氣時間、ICU病死率、住院病死率、28 d及90 d病死率、VAP發(fā)生率、顱內(nèi)感染發(fā)生率、深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般基礎(chǔ)資料對比 早期氣管切開組診斷為急重型顱腦損傷患者的占比高于晚期氣管切開組,而診斷為顱內(nèi)動脈瘤患者的占比低于晚期組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。早期氣管切開組入院時雙側(cè)瞳孔光反射靈敏占比低于晚期組,而光反射消失占比高于晚期組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。早期氣管切開組患者入院時GCS評分低于晚期組,而入院時APACHEⅡ評分高于晚期組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者一般基礎(chǔ)資料對比

2.2 兩組患者住院并發(fā)癥及住院結(jié)果對比 早期氣管切開組患者VAP的發(fā)生率、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時間、總機(jī)械通氣時間、NSICU住院時間均低于晚期組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者住院并發(fā)癥及住院結(jié)果對比[n(%),M(P25,P75)]

2.3 兩組患者臨床預(yù)后對比 兩組患者在病死率、GOS評分及生存率方面,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3及圖1、2。

圖1 兩組患者28 d生存分析

圖2 兩組患者90 d生存分析

表3 兩組患者臨床預(yù)后對比[n(%),M(P25,P75)]

3 討論

神經(jīng)重癥機(jī)械通氣患者由于存在嚴(yán)重的意識障礙以及呼吸中樞受累無法在短期之內(nèi)恢復(fù)而選擇氣管切開作為主要的氣道管理方式。但是,目前國際上對于神經(jīng)重癥患者氣管切開時機(jī)的選擇仍未有明確的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定[6],因氣管切開時機(jī)的不同選擇在改善患者預(yù)后方面也存在一定的差異。

本研究通過回顧分析發(fā)現(xiàn)在早期氣管切開組中診斷為急重型顱腦損傷患者的占比明顯高于晚期組,而顱內(nèi)動脈瘤的患者占比卻相反。這說明急重型顱腦損傷患者較顱內(nèi)動脈瘤患者在氣道管理難度上更大,病程更久。因此,臨床醫(yī)師在面對急重型顱腦損傷患者治療時可能更傾向于早期實施氣管切開,以便于氣道管理和臨床治療。本研究發(fā)現(xiàn)早期組患者在入院時雙側(cè)瞳孔光反射消失的占比明顯高于晚期組,而在晚期組中雙側(cè)瞳孔光反射靈敏的比例較高,這主要是因為瞳孔對光反應(yīng)是神經(jīng)中樞病情觀察的重要窗口,能夠早期識別病情的嚴(yán)重程度及進(jìn)展,田潤發(fā)等[7]研究中也發(fā)現(xiàn)瞳孔對光反射越靈敏與出院后較低的死亡率是相關(guān)的。因此,我科對于入院時即存在雙側(cè)瞳孔對光反射消失的患者更傾向于早期氣管切開。此外,還發(fā)現(xiàn)早期氣管切開組患者的GCS評分更低,APACHEⅡ評分更高,這也說明早期組患者的昏迷程度更深,疾病嚴(yán)重程度更重,這與雷鈴等[8]的研究結(jié)果相似。

在臨床結(jié)果和預(yù)后方面,本研究發(fā)現(xiàn)早期較晚期氣管切開可以顯著降低患者發(fā)生VAP的風(fēng)險,這與以往諸多研究結(jié)果[2,9-11]基本一致。這主要是因為長時間保留氣管插管會對患者的口腔和氣道黏膜造成嚴(yán)重的壓力性損傷使其防御功能下降,同時還會使患者完全失去吞咽功能造成口鼻腔分泌物下行至下呼吸道而引發(fā)誤吸。早期實施氣管切開可以及時解除氣管插管對患者氣道黏膜的壓迫和促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù),同時也可更早地開放氣道,促進(jìn)痰液引流進(jìn)而降低VAP的發(fā)生率。本研究還顯示早期氣管切開可以減少患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的時間,這與Meng等[12]一項關(guān)于早期氣管切開(≤10 d)對長期機(jī)械通氣危重患者影響的Meta分析結(jié)論一致,劉慧權(quán)等[13]對153例重癥腦血管病患者進(jìn)行回顧分析也發(fā)現(xiàn)早期(<4 d)較晚期(7～14 d)氣管切開患者可以顯著減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的時間。主要原因可能與早期氣管切開能幫助患者盡早地從氣管插管對其植物神經(jīng)疼痛刺激中脫離有關(guān),并且該類患者往往存在嚴(yán)重的意識障礙,早期減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用也有利于病情的評估與判斷。最近,Marra等[14]一項氣管切開時機(jī)對急性顱腦損傷患者預(yù)后影響的Meta分析顯示早期較晚期氣管切開能夠減少機(jī)械通氣時間、縮短NSICU住院時間、總住院時間。Tavares等[11]一項選取GCS<8分的重型顱腦損傷及重癥腦卒中患者氣管切開時機(jī)對臨床影響的Meta分析也顯示出同樣的結(jié)論。本研究也發(fā)現(xiàn)早期較晚期氣管切開能夠顯著縮短患者總機(jī)械通氣時間與ICU住院時間,這表明早期氣管切開能夠較早地改善患者呼吸功能,有利于痰液排出,改善氧合,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),進(jìn)而有利于盡早撤機(jī)并轉(zhuǎn)出ICU。但是,本研究中發(fā)現(xiàn)兩組患者在總住院時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這可能主要與神經(jīng)重癥患者本身病情較為危急,致殘致死率偏高,神經(jīng)功能恢復(fù)較慢有關(guān)。另外,本研究還顯示兩組患者的臨床病死率及6個月GOS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這與以往大部分研究結(jié)果[4,9,13]一致。僅在Qureshi等[2]一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)早期(≤10 d)較晚期(>10 d)氣管切開能夠降低顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后患者的病死率,這可能由于其研究人群不同以及將早期氣管切開定義的較遲有關(guān)。

本研究也存在一定的局限性:①該研究為回顧性研究非RCT研究,這可能會對患者的選擇存在一定的偏倚。②神經(jīng)重癥患者早期大多存在腦部水腫高峰期,這可能會影響臨床醫(yī)師對氣管切開時機(jī)的判斷,甚至可能出現(xiàn)非必要的氣管切開措施,以致影響最終的分析結(jié)果。

綜上所述,早期氣管切開可以降低神經(jīng)重癥機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率,縮短鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時間,縮短機(jī)械通氣時間及降低NSICU住院時間,能夠改善患者部分臨床預(yù)后,值得在臨床實踐中積極實施。