構(gòu)建泌尿外科腔內(nèi)手術(shù)圍手術(shù)期低體溫風(fēng)險預(yù)測模型的橫斷面研究

羅元元,程 帆,蔡忠香,寧金卓

(1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科,湖北 武漢 430000;2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 重癥監(jiān)護室,安徽 蕪湖241001;3.武漢大學(xué)人民醫(yī)院 護理部,湖北 武漢 430000)

泌尿外科腔內(nèi)手術(shù)具有出血少、術(shù)后康復(fù)快、結(jié)石清除率高等優(yōu)點,但圍手術(shù)期體溫降低是長期困擾醫(yī)護人員的問題[1],其發(fā)生率約為27%～35%[2-4]。多項關(guān)于泌尿外科腔內(nèi)手術(shù)圍手術(shù)期的臨床研究表明:存在多個獨立且能相互影響圍手術(shù)期低體溫的干預(yù)因素,涉及患者的基本情況、麻醉時間、輸液量、手術(shù)類型、護理方式[5-6]。現(xiàn)行較為全面的圍手術(shù)期低體溫預(yù)測模型源于一項納入481名泌尿外科腔內(nèi)手術(shù)患者的橫斷面調(diào)查[7],模型由基礎(chǔ)體溫、失血量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、手術(shù)時間、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(American Society of Anesthesiologists,ASA)、沖洗液量、麻醉方式7項危險因素構(gòu)成。鑒于此,以該研究[7]為參照,探明泌尿外科腔內(nèi)手術(shù)患者術(shù)中發(fā)生低體溫的獨立影響因素,構(gòu)建圍手術(shù)期低體溫的風(fēng)險預(yù)測模型,對預(yù)防或改善圍手術(shù)期低體溫的發(fā)生具有重要指導(dǎo)價值,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 方案 本研究為一項觀察性類別、橫斷面(現(xiàn)況調(diào)查)研究,為確保本研究符合臨床研究規(guī)范,研究方案嚴(yán)格遵循《加強流行病學(xué)觀察性研究報告,STROBE》的22項條目標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究對象 弋磯山醫(yī)院泌尿外科2022年5～8月129例泌尿外科擇期行泌尿系統(tǒng)腔內(nèi)手術(shù)的患者。

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①泌尿外科腔內(nèi)手術(shù)包括:經(jīng)尿道前列腺激光剜除術(shù)、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù),將其編號為A～E;②入院后及時完善文獻[7]參照模型所提及的相關(guān)檢查。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非計劃手術(shù)的急診患者;②既往合并有導(dǎo)致體溫異常疾病的患者,包括且不限于糖尿病周圍神經(jīng)病變、甲狀腺機能異常;③服用影響體溫調(diào)節(jié)藥物的患者;④合并有嚴(yán)重且顯著的其他臟器功能障礙;⑤因診療環(huán)節(jié)與院方存在糾紛的患者;⑥病歷資料缺漏重要信息的患者。

1.2.3 低體溫標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)美國手術(shù)室護士協(xié)會、英國國家臨床與衛(wèi)生優(yōu)化機構(gòu)、美國圍麻醉護士學(xué)會的聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)[8-10],設(shè)定為:手術(shù)患者在圍手術(shù)期間的核心體溫低于36.0℃,但不包括治療性或計劃性的低體溫。輕度低體溫為34℃～35.9℃,中度低體溫為32℃～33.9℃,重度低體溫為<32℃。

1.3 計算

1.3.1 計算所需維度 ①研究類型:觀察性研究——橫斷面研究;②主研究變量:分類變量——二分類變量,具體為腔內(nèi)手術(shù)圍手術(shù)期是否伴發(fā)低體溫;③研究參數(shù):預(yù)測總體比例、允許誤差、雙側(cè)檢驗、置信水平(1-α);④相關(guān)調(diào)整:橫斷面研究無需考慮樣本意外脫落,無調(diào)整必要。

1.3.2 研究參數(shù) ①腔內(nèi)手術(shù)圍手術(shù)期低體溫發(fā)病率:綜合國內(nèi)近年流調(diào)資料的數(shù)據(jù)作為本項參數(shù)的主要依憑,即文獻[4]報道的27%。②允許誤差:基于預(yù)實驗的結(jié)果,簡單觀察31例(原為32例,1例因信息不全而被剔除),低體溫發(fā)生率為19%、相對誤差為8%,考慮本研究為雙側(cè)檢驗,因而取值16%;③置信水平的Ⅰ類錯誤(α)取值5%。將上述信息導(dǎo)入PASS 11.0軟件,計算得初始樣本量129例。

1.4 倫理學(xué)審批 本研究為橫斷面研究,僅觀察泌尿外科腔內(nèi)手術(shù)圍手術(shù)期伴發(fā)低體溫的影響因素,本身不涉及對于患者的任何干預(yù)措施。本研究團隊充分知曉《赫爾辛基宣言》及中國臨床試驗研究的相關(guān)法規(guī)。

1.5 試驗注冊 完善本研究的類型、研究方案、入-排標(biāo)準(zhǔn)、樣本量計算、倫理審批之后,整合以上信息至中國臨床試驗注冊中心(Chinese Clinical Trial Registry,ChiCTR)進行臨床試驗注冊,審批通過時間2022年4月23日,注冊號:ChiCTR2200059059。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 經(jīng)過充分納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選,搜集完成129例泌尿外科腔內(nèi)手術(shù)患者的信息,納入患者累計有33例伴有圍手術(shù)期低體溫,96例未見圍手術(shù)期低體溫。圍手術(shù)期低體溫組BMI低于體溫正常組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 基線資料比較

2.2 臨床資料 兩組間腔內(nèi)手術(shù)類型、術(shù)前MAP、術(shù)前體溫、術(shù)前HR、術(shù)前RBC、麻醉方式全麻、手術(shù)時間、圍手術(shù)期沖洗量及圍手術(shù)期失血量比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),詳見表2。

表2 臨床資料比較

2.3 多因素分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果,P<0.10的變量進入多因素Logistic回歸模型(向前法)。結(jié)果顯示,術(shù)前MAP水平高、全麻、手術(shù)時間長、圍手術(shù)期沖洗量多是影響圍手術(shù)期低體溫的危險因素(P<0.05),詳見表3。

表3 圍手術(shù)期低體溫患者影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 根據(jù)預(yù)測模型各項獨立影響因素的RR值進行賦分 將參考變量(即估計系數(shù)最小的變量)設(shè)定為1分,其他變量分值則通過該變量估計系數(shù)除以參考變量系數(shù)予以確定,從而將預(yù)測模型轉(zhuǎn)換為本橫斷面研究的優(yōu)化評分量表,各項指標(biāo)的賦值評分見表4。繼而將優(yōu)化評分量表以列線圖形式進行可視化呈現(xiàn),則可將每例患者的相關(guān)信息代入優(yōu)化評分列線圖以量化優(yōu)化模型,繼而經(jīng)概率函數(shù)轉(zhuǎn)換,獲知研究對象發(fā)生圍手術(shù)期低體溫的概率。本次列線圖的中位數(shù)評分為150分,對應(yīng)的風(fēng)險概率為0.21,詳情見圖1。

圖1 研究對象圍手術(shù)期低體溫的參照評分

表4 優(yōu)化評分量表中各項獨立影響因素的賦值評分

2.5 應(yīng)用優(yōu)化評分與參照評分對于圍手術(shù)期低體溫的評判效能 按照兩種評分信息分別提取驗證組患者的相關(guān)資料,獲取每例驗證組患者的最終評分。預(yù)后結(jié)果及相應(yīng)評分預(yù)測能力:參照評分AUC=0.693(P<0.05)、優(yōu)化評分AUC=0.751(P<0.05),兩種評分對于圍手術(shù)期低體溫的評判效能差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=1.890,P>0.05)。詳見表5。

表5 優(yōu)化評分和參照評分的評判效能比較

3 討論

圍手術(shù)期低體溫雖然在特定條件下能對重要臟器發(fā)揮短暫保護作用,但是低體溫會減慢凝血酶原時間,使纖維蛋白溶解紊亂,破壞血小板功能,引起凝血時間延長,因此圍手術(shù)期低體溫的危害不容小覷。隨著對圍手術(shù)期低體溫研究的深入,近年來陸續(xù)報道可導(dǎo)致術(shù)后心血管事件的升高、術(shù)后感染概率的升高、麻醉蘇醒時間延長、住院時間顯著延長。因此積極探尋圍手術(shù)期低體溫的誘因及可干預(yù)環(huán)節(jié),具有重要的臨床價值和社會意義[2]。就泌尿外科而言,該專業(yè)所開展的腔內(nèi)手術(shù)需要不斷使用灌注液沖洗手術(shù)部位,被認(rèn)為是圍手術(shù)期低體溫的直接原因。伴隨近年來泌尿外科腔內(nèi)手術(shù)術(shù)式的改進及其相關(guān)認(rèn)識不斷升高,采用各種保暖措施以配合腔內(nèi)手術(shù)的開展,除沖洗液加溫外,包括CO2氣腹加溫、循環(huán)水床墊加溫、電熱毯輻射加溫、藥物干預(yù)、調(diào)高室溫等均得到研究及開展[11]。但各地的流調(diào)結(jié)果表明,當(dāng)前對于腔內(nèi)手術(shù)圍手術(shù)期低體溫的研究尚顯不足,主要表現(xiàn)為:①雖然因地制宜采取若干保暖措施,如已充分明確灌注液沖洗是圍手術(shù)期低體溫的誘導(dǎo)因素,但干預(yù)該環(huán)節(jié)后圍手術(shù)期低體溫的發(fā)病率仍居高不下,說明當(dāng)前對于圍手術(shù)期低體溫的干預(yù)環(huán)節(jié)仍認(rèn)識不全面[12];②目前尚無全國性甚至地區(qū)性的共識指南可及時預(yù)估腔內(nèi)手術(shù)圍手術(shù)期低體溫的發(fā)生風(fēng)險[13];③現(xiàn)行可供參照的腔內(nèi)手術(shù)圍手術(shù)期低體溫預(yù)測模型僅有橫斷面調(diào)查[7],但該預(yù)測模型并未完成量表量化及數(shù)據(jù)可視化。

本研究力求探尋對于腔內(nèi)手術(shù)圍手術(shù)期是否低體溫更加普適性、全面性、可操作性的預(yù)測模型。基于本研究129例泌尿外科腔內(nèi)手術(shù)患者的人口學(xué)資料調(diào)查發(fā)現(xiàn),相比圍手術(shù)期體溫正常的患者,圍手術(shù)期低體溫患者BMI降低;將如上存在顯著差異的基線資料和其他臨床資料共同進行組間單因素比較,根據(jù)單因素分析結(jié)果,P<0.10的變量進入多因素Logistic回歸模型(向前法),最終篩選出麻醉方式、術(shù)前MAP、手術(shù)時間、圍手術(shù)期沖洗量共4項獨立影響因素構(gòu)成本次預(yù)測模型。為確保預(yù)測模型簡便適用于臨床,我們以列線圖形式(含概率函數(shù)轉(zhuǎn)換)將預(yù)測模型轉(zhuǎn)換為可視化的優(yōu)化評分量表,將每例患者的信息代入優(yōu)化評分列線圖即可獲知相應(yīng)評分及其可量化的概率。為切實量化優(yōu)化評分對于腔內(nèi)手術(shù)圍手術(shù)期低體溫患者的實際評判效果,我們將本次研究對象的相關(guān)數(shù)據(jù)代入橫斷面研究,經(jīng)可視化、量化操作將其轉(zhuǎn)化為參照模型量表;繼而獲知兩種量表的評判臨界值,探尋兩種量表的評判效能,結(jié)果發(fā)現(xiàn):相比參照模型,本研究的優(yōu)化評分對于圍手術(shù)期低體溫的評判效能差異無統(tǒng)計學(xué)意義,且本研究的優(yōu)化評分具有模型結(jié)構(gòu)簡單、更為敏感的優(yōu)點,易于在推廣時被臨床從業(yè)者所接受。

在切實納入足夠的腔內(nèi)手術(shù)圍手術(shù)期低體溫樣本前提下,盡可能限定于腔內(nèi)手術(shù)圍手術(shù)期可獲取的有效信息,以此為圍手術(shù)期是否發(fā)生低體溫構(gòu)建全面、及時的預(yù)測模型,并轉(zhuǎn)化為易于臨床使用的優(yōu)化評分以指導(dǎo)臨床應(yīng)用及干預(yù)。最終完成既定目標(biāo),且研究結(jié)果在參照模型[7]基礎(chǔ)上得到進一步簡化。