不同頸椎前路手術治療頸椎病對頸椎矢狀面平衡參數的影響

黃定安,汪穎峰,詹文豪,胡 鳴,李 毅

(黃山市人民醫院 脊柱外科,安徽 黃山 245000)

頸椎矢狀面參數是評估頸椎生理性平衡的一項重要指標,頸椎矢狀面平衡參數代表著頸椎甚至全脊柱的穩定性,是評估頸椎退變的重要參數,也是評估與預測頸椎手術預后的一項重要指標。頸椎前路手術則是治療頸椎病的常見手術方式。本研究旨在探討常見的3種頸椎前路手術治療頸椎病對頸椎矢狀面平衡的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析黃山市人民醫院脊柱外科2018年4月～2021年7月行頸椎前路手術的40例頸椎病患者,其中男性20例,女性20例,平均年齡(55.19±10.94)歲。

1.2 納入與排除標準 納入標準:①影像學及肌電圖檢查確診為頸椎病患者;②癥狀明顯持續3個月以上,且經過保守治療無效患者;③既往無頸椎外傷、發育畸形、頸椎感染性疾病等病史;④既往無頸椎手術史。排除標準:①患有高血壓、糖尿病等慢性病控制不佳;②既往頸椎手術或隨訪期間行二次手術;③患有強直性脊柱炎、類風濕等免疫系統疾病。

1.3 分組依據 根據住院患者手術記錄中的手術方式及手術過程中處理頸椎前路椎間盤數量,將患者分為單節段頸椎前路椎間盤減壓椎間融合術(anterior cervical decompression and fusion,ACDF)組16例、單節段頸椎前路椎體次全切融合術(anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF)組12例、雙節段頸椎前路椎間盤減壓椎間融合術(double-level ACDF,dACDF)組12例。

1.4 評價標準 由兩名脊柱外科醫生收集患者手術前后的頸頸椎影像學資料,采用本院影像歸檔和通信系統測量所需相關的頸椎矢狀面影像學參數(見圖1),其中包括:T1傾斜角(T1-Slope,T1S)、頸椎前凸角(cervical lordosis,CL,C2-7Cobb)、頸椎矢狀位軸向距離(cervical sagittal vertical axial,cSVA)、胸廓入口角(thoracic inlet angle,TIA)。測量并評估不同組手術前后頸椎矢狀面平衡參數的變化情況,組間對比不同手術方式對頸椎矢狀面平衡參數的影響。

2 結果

2.1 3組患者一般資料對比 3組患者在性別、年齡上差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 3組患者影像學指標對比分析 結果顯示,ACCF組、ACDF組術后3 d及末次隨訪的C2-7Cobb參數均較術前增加,差異有統計學意義(P<0.05);ACDF組術后3 d及末次隨訪的SVA值均較ACCF組增加,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者不同時期頸椎矢狀面平衡參數比較

3 討論

頸椎是維持人體直立平視重要結構,頸椎矢狀面參數則是評估頸椎平衡的一組重要數據,正常人群中頸椎矢狀面平衡參數在一定范圍內浮動,并且這些參數間彼此的聯系相當密切[1],一項數據超出正常范圍,其他數據代償性改變。由于內在或者外在的因素,使得頸椎矢狀面平衡被打破從而可能會導致很多疾病的發生。研究表明[2]不正常的頸椎曲度會導致頸椎退變的風險增加,而頸椎病是頸椎最常見的退變性疾病,頸椎矢狀面平衡參數可以作為預測或評估頸椎病發病情況的重要指標。研究表明[3]C2-7Cobb可以進行頸椎病的預測,筆者認為其與脊髓型頸椎病的嚴重程度呈相關性,重建C2-7Cobb角對脊髓型頸椎病的預后起到了非常關鍵的作用,曹勝等[4]通過對比研究也發現頸椎矢狀面參數和脊髓型頸椎病的一系列功能性評分具有相關性,證實了頸椎矢狀面參數可以作為評估頸椎病嚴重程度的一項參考。

Patwardhan等[5]的研究中認為當T1S增大時會導致頸椎椎間孔區域面積的減小從而引起部分患者的神經根癥狀。而且T1S相當于頸椎的基座,T1S增大時為維持頸椎平視,頸椎C2-7Cobb角和頸椎SVA會代償性增加,增加了頸椎的負擔容易出現頸后肌群的緊張。所以T1S被認為是在沒有全脊柱資料情況下評估頸椎平衡的重要數值,而Knott等[6]的研究中認為在頸椎T1S>25°或者<13°情況下有必要在醫師指導下行進一步檢查,因為超過這一度數頸椎存在失衡。在周乾坤等[7]對脊髓型頸椎病矢狀面平衡參數的研究中發現,患者胸廓入射角(TIA)和C2-7Cobb有著非常強的相關性,作者認為TIA和T1S是作為指導頸椎術后康復的重要指標。頸椎矢狀面平衡可通過手術矯正,在馬慶宏等[8]的研究中,頸椎前路手術可通過改變頸椎曲度以及頸椎T1S來改變頸椎矢狀面平衡,但是作者也提出不同手術節段個數的頸椎前路手術,對頸椎矢狀面和治療效果沒有太多影響,但筆者認為長節段固定患者在頸椎退變中對臨近節段的影響較短節段固定更大,這會造成矢狀面的失衡,當然這需要更長時間的回訪。頸椎矢狀面平衡可以作為手術方式選擇的參考,在孫柏寒等[9]的研究中,ACDF和ACCF都可以改善頸椎矢狀面平衡以及患者癥狀,作者認為ACDF比ACCF在維持術后手術節段角度及頸椎前凸角度方面更具優勢,因為常規cage融合器與骨面接較鈦網接觸面積更大,在術后長時間內不容易發生沉降導致頸椎曲度的變化,但陳勤等[10]提出可以通過修剪鈦籠形態減少下沉發生,進而減少鈦籠下沉對頸椎矢狀面的影響。顧一飛等[11]的研究認為,在治療高齡老年脊髓型脊椎病患者中,T1傾斜角可以作為手術選擇的指標。作者認為當T1S>25°時選擇頸椎前路手術對恢復患者頸椎生理曲度有重要意義。作者發現高齡患者行頸椎后路手術時更加容易造成頸椎矢狀位軸向距離的失代償,其中在T1S>25°患者中較為明顯。在本研究中,單節段的ACDF和ACCF組在手術后頸椎矢狀面參數中頸椎C2-7Cobb角都有較大的提高,曹斌等[12]對120名正常人群的測量中發現40～61歲和61～80歲組研究對象的頸椎C2-7Cobb分別為(27.87±4.35)°和(28.96±4.34)°,兩組數據趨近于這組數值,說明頸椎前路手術在治療頸椎病中能夠通過增大患者頸椎曲度改善患者頸椎矢狀面參數,而在雙節段ACDF組中并未得到改善,但在邱淳烈[13]的研究中多節段的ACDF頸椎矢狀面均得到改善,本研究中雙節段術前Cobb較術前差異無統計學意義,筆者認為可能同選取目標對象有關,在雙節段ACDF組患者中,手術者更傾向于選擇頸椎曲度較好的患者進行手術治療,無意中使得數據發生偏移。而在3組手術前后cSVA對比中,手術前后差異無統計學意義。Weng等[14]在研究中認為在對比正常人和頸椎退變患者中,頸椎退變患者頸椎Cobb角與頸椎SVA并無相關性,說明在頸椎退變過程中各數值可能在矯正過程中也相對獨立。本研究中3組數據術后C2-7Cobb較前改善,而TIA、T1S、SVA較術前無明顯改善,筆者考慮因為TIA和T1S受胸椎矢狀面平衡影響較大,所以在術后對該矢狀面參數影響較小。雖然ACDF組術后3 d及末次隨訪都較ACCF組數值增大,并不能說明ACDF較ACCF更能改善頸椎SVA,筆者認為是因為手術前后的頸椎都保持在一個比較穩定的狀態,所以數值差別不明顯。

綜上所述,單節段ACDF以及ACCF能夠在手術后立即改善并維持頸椎前凸角。3種手術方式都能維持一個較為穩定的頸椎矢狀面參數。