眼科患者延續(xù)護理的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢

康建芳 宋湘梅 王亞萍 許丹

深圳市眼科醫(yī)院，暨南大學(xué)附屬深圳眼科醫(yī)院，深圳市眼病防治研究所 518000

近年來，由于電子設(shè)備的廣泛應(yīng)用，各類眼科疾病的發(fā)病率逐漸上升，并且日益走向年輕化、多樣化。眼瞼炎、結(jié)膜炎和干眼癥等降低患者生活質(zhì)量，而青光眼、黃斑變性以及極為罕見的眼癌等病癥也可引起失明，這些眼部疾病都需要一個漫長的治療和恢復(fù)過程。患者在結(jié)束醫(yī)院的在院治療后，大部分眼科患者的康復(fù)需要在院外度過。隨著日間手術(shù)醫(yī)療服務(wù)模式體制的改革〔1-2〕，眼科手術(shù)因其時間相對較短，創(chuàng)傷面小，并發(fā)癥相對較輕，更適合開展日間手術(shù)，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，眼科日間手術(shù)飛速發(fā)展，其延續(xù)護理的重要性也日益趨顯〔3-4〕。因此，如何做好眼科患者的院后延續(xù)護理服務(wù)，使患者在出院后得到持續(xù)的護理，以改善眼科患者生存質(zhì)量、減少眼部并發(fā)癥的發(fā)生，是眼科研究者面臨的一個重要課題。

1 延續(xù)護理的定義

美國老年協(xié)會對延續(xù)護理的定義是：經(jīng)由不斷的行動設(shè)計，以保證患者在截然不同的康復(fù)照料護理地點(如從醫(yī)院到家中)及同一個康復(fù)照護場所(如醫(yī)院的各個科室)中獲得不同水平的協(xié)同性與連貫的護理，一般是指從醫(yī)院到家中的延續(xù)，包括經(jīng)由醫(yī)院制定的出院計劃、轉(zhuǎn)診、在患者回到家中以及社區(qū)之后的持續(xù)隨訪及輔導(dǎo)〔5〕。有研究提出，延續(xù)護理是對疾病復(fù)雜而情況穩(wěn)定的患者所實施的持續(xù)性隨訪和指導(dǎo)，如由疾病急性期過渡到亞急性期，或從醫(yī)院轉(zhuǎn)至家中的患者〔6〕。

2 眼科患者延續(xù)護理的重要性與必要性

2.1 眼科患者普遍具有延續(xù)護理的需求

有調(diào)查顯示，眼科日間治療患者對于隨訪和健康教育的需求比例超過95.96%，偏向于通過電話、網(wǎng)絡(luò)平臺以及短信等方式獲得醫(yī)療相關(guān)知識，而知識內(nèi)容方面則側(cè)重于患者就診、術(shù)后的飲食起居有關(guān)常識和用藥等注意事項，表明患者更期待從專業(yè)的視角進行康復(fù)護理服務(wù)指導(dǎo)〔7〕。青光眼為眼科慢性疾病，若患者沒有嚴(yán)格遵醫(yī)囑，全面且正確持續(xù)地履行疾病管理活動，將會受到身體不適癥狀與視功能限制的嚴(yán)重影響，嚴(yán)重損害身心機能、精力與心理、社區(qū)活動范圍與質(zhì)量等，因此眼科專家一致主張針對青光眼患者進行多種形式的持續(xù)健康教育與隨訪工作，采用多種健康宣教模式，以協(xié)助患者形成良好的健康行為，提升青光眼患者總體自我管理能力及慢性病的醫(yī)學(xué)管理與〔8-10〕。盧秀蘭等〔11〕研究表明，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的延續(xù)護理服務(wù)需求水平較高，89.4%的患者提出要求出院后進行延續(xù)護理服務(wù)，其中健康教育是在出院后進行延續(xù)護理服務(wù)的主要內(nèi)容之一。曹巍等〔12〕研究表明，81.25%的甲狀腺相關(guān)眼病患者均有延續(xù)護理需求，患者希望在出院后可以持續(xù)獲得醫(yī)療工作者提供的繼續(xù)照護。

2.2 延續(xù)護理是促進病患康復(fù)的重要環(huán)節(jié)

有研究顯示，青光眼為世界第二大不可逆因素致盲疾病，患者一經(jīng)診斷必須終身就醫(yī)治療，并重視身心護理，才可以最大限度地保護和維持現(xiàn)有的視覺功能〔13〕。薛朝華、楊琦〔9〕研究表明，采用奧馬哈系列的延續(xù)護理方法可改善青光眼患者功能護理、長期健康管理和綜合自我管理等能力。李姝等〔14〕研究表明，對青光眼患者進行延續(xù)護理干預(yù)能夠適應(yīng)患者的長期或短時需要，使患者在出院后仍可得到教育機會，將健康教育知識擴展至家人，從而提高了患者的家庭護理能力和生存品質(zhì)，并改善了患者的依從性。有研究表明,將延續(xù)護理模式運用到糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中,可以改善患者的生活質(zhì)量〔15〕。陸平等〔16〕對下瞼內(nèi)翻患者進行改良眼輪匝肌縮短術(shù)后進行延續(xù)護理顯示,該模式能夠緩解患者的臨床病癥,提高滿意度。何青冬等〔17〕使用互聯(lián)網(wǎng)微信平臺對人工晶體植入術(shù)患者進行隨訪,提高了患者的護理滿意度。李志琴等〔18〕研究表明,延續(xù)性護理能有效改變與年齡相關(guān)的黃斑變性患者心理社會適應(yīng)能力,從而改善生活品質(zhì)。紀(jì)紅等〔19〕研究表明,將延續(xù)性護理運用于眼底病日間手術(shù)患者中,可提升患者的護理滿意度,也減少并發(fā)癥發(fā)病率。明維〔20〕報道,對鼻內(nèi)鏡技術(shù)下的結(jié)膜囊鼻腔吻合術(shù)患者應(yīng)用延續(xù)護理,將有助于改善患者的復(fù)診依從性和用藥依從性,提高護理滿意度。

2.3 延續(xù)護理提升了患者滿意度〔21〕

隨著醫(yī)院市場競爭的日趨激烈，醫(yī)院不但要給在院患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)護服務(wù)，還應(yīng)重視到對患者全程護理的管理，真正做到“以人為本”的服務(wù)宗旨，讓患者形成被關(guān)注、被認(rèn)可、被關(guān)懷的和諧心態(tài)，從而增強社會對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的認(rèn)可度和信心，進一步提高醫(yī)院的美譽度和社會形象。通過對眼科患者進行延續(xù)護理，可改善醫(yī)護患者的人際關(guān)系，增加患者對醫(yī)院和醫(yī)護人員的信心〔4〕。

3 國外眼科延續(xù)護理現(xiàn)狀

國外目前的延續(xù)護理方式，大多以Naylor和Brooten所建立的方式為主，包含了整體性的隨訪計劃以及在患者康復(fù)過程中的家屬跟蹤方案，Naylor、Broten明確提出了延續(xù)護理方式的四個基本要素：①從事延續(xù)護理的護理人員應(yīng)通過專業(yè)護理基礎(chǔ)知識和相應(yīng)專業(yè)技能的訓(xùn)練；②出院時必須通過全面護理評估，并由多專業(yè)組織共同提出系列的、以科學(xué)與經(jīng)驗為依據(jù)的護理計劃；③出院后的電話跟蹤和家屬隨訪，由醫(yī)生帶領(lǐng)的多學(xué)科隊伍開展干預(yù)，開展治療評價，協(xié)同解答患者的難題；④積極構(gòu)建醫(yī)生、護士和患者之間的信息交流渠道，強調(diào)各方之間的協(xié)調(diào)合作〔22-24〕。有學(xué)者在眼眶或鼻竇腫瘤患者〔25〕、視神經(jīng)病變患者〔26-27〕、青光眼小梁切除術(shù)〔28〕、糖尿病視網(wǎng)膜病變〔29-30〕、兒童眼病〔31〕、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞〔32〕等眼科領(lǐng)域開展了延續(xù)護理隨訪工作和研究。延續(xù)護理方式包含社區(qū)醫(yī)生或護士對本社區(qū)所轄居民患者進行隨訪，大型醫(yī)院的隨訪工作除了全院性的隨訪，還衍生了?？齐S訪、專病隨訪、1對1VIP 患者管理隨訪、少數(shù)高危病種或科研病種的長期隨訪。目前國外患者自覺遵醫(yī)囑隨訪的比例很高，根據(jù)國外研究報道，在某眼科?？漆t(yī)院抽取了200例需要隨訪的青光眼患者，僅不足10%的患者沒有遵醫(yī)囑，受訪率高于90%以上〔33〕。目前歐美地區(qū)隨訪系統(tǒng)的方向是基于醫(yī)療云智能的應(yīng)用，通過獨有的醫(yī)療云智能患者管理引擎和個人移動端APP 等，增加了患者管理方式、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)途徑，降低了患者管理(如隨訪、健教、院后提醒等)的工作量、提高了患者管理的到達率和成功率〔34〕。另外，國外對院后隨訪系統(tǒng)亦開展了虛擬醫(yī)院計劃設(shè)想并已初步實施，依靠互聯(lián)網(wǎng)資源集成平臺，將分散在各地的醫(yī)療資源集中起來，形成一種類似醫(yī)院性質(zhì)的規(guī)?；?、系統(tǒng)化的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)〔35〕。

4 國內(nèi)眼科延續(xù)護理現(xiàn)狀

4.1 電話與短信延續(xù)管理

目前眼科主要的隨訪形式，主要是通過打電話和發(fā)送短信的方式完成。電話隨訪是通過電話對患者的情況變化、健康狀態(tài)、心理狀況等進行指導(dǎo)和監(jiān)督，在醫(yī)務(wù)人員與患者或親屬間進行有目的的溝通，詢問患者用藥和眼睛康復(fù)狀況，回答患者的問題，進行相應(yīng)的健康指導(dǎo)，按時進行電話隨訪調(diào)查患者的滿意度，發(fā)送短信主要是提醒復(fù)診時間〔36-37〕。但電話和短信隨訪提供的信息還是過于單一，使得延續(xù)護理效果不佳。

4.2 基于網(wǎng)絡(luò)信息平臺設(shè)計的延續(xù)護理

隨著信息化的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)平臺成為電話、短信延續(xù)護理的一種補充形式。眼科研究者通過微信、QQ群、APP等多個平臺向患者派發(fā)疾病常識手冊，并組織了健康知識講座，積極回答患者的問題，使患者更好地了解疾病，給予患者相關(guān)的心理輔導(dǎo)〔8，38〕。實踐認(rèn)為，通過互聯(lián)網(wǎng)信息平臺延續(xù)護理的設(shè)計和使用，突破了傳統(tǒng)醫(yī)療模式的空間局限，把延續(xù)護理的靈活性擴大到最佳，可以改善患者治療依從性，增強病情管理有效性以及患者對延續(xù)護理的滿意度。但此類報道僅限于借助網(wǎng)絡(luò)平臺輔助延續(xù)護理工作，并未構(gòu)建專門的眼科延續(xù)護理平臺實施系統(tǒng)的延續(xù)護理。

4.3 以奧馬哈體系為架構(gòu)的延續(xù)護理

奧馬哈體系是一種以理論為基礎(chǔ)的綜合性、規(guī)范化的護理實踐分類體系，該系統(tǒng)在我國社區(qū)護理實踐以及延續(xù)護理服務(wù)中取得了有效的進展，并獲得了許多研究者的肯定，但該模式在高血壓、糖尿病等臨床常用慢性病中使用相對較多，在青光眼疾病中的使用則相對較少〔39〕。薛朝華、楊琦〔9〕以奧馬哈體系為框架，建立了青光眼延續(xù)護理的評估與干預(yù)記錄表，涵蓋了環(huán)境、心理社會、生物、健康行為四個范疇的22個青光眼關(guān)鍵護理問題，并運用干預(yù)記錄表對青光眼患者進行了基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護理干預(yù)，結(jié)果表明采用奧馬哈系統(tǒng)延續(xù)護理模式可改善青光眼患者身體機能護理、患者的醫(yī)療管理和總體自我管理能力。郭書姣〔10〕研究表明，對青光眼患者進行基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)性護理與干預(yù)，全面涵蓋了影響患者自我管理效能的各種因素，促使患者自我管理能力在短時間內(nèi)得到提高。這種規(guī)范化護理方法，可減少人為操作和效果差異，提升了延續(xù)護理質(zhì)量，既提高了患者對青光眼知識的了解，也提高了患者自我護理技能與自我管理能力〔40〕。

4.4 門診隨訪

眼科患者的門診隨訪主要是在就診以及出院時進行，約定回院檢查的日期。青光眼等慢性疾病門診隨訪會針對患者的具體情況制定個性化的隨訪時間〔41〕。但是往往有些在外省、市或邊遠地區(qū)的患者對于門診隨訪有困難，因為地域的原因難以做到按時進行門診隨訪，對于這類患者門診隨訪的可能性比較小，只能告知有條件的地方進行隨訪或輔以微信、電話等其他隨訪方式。

4.5 家庭隨訪

隨著我國醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，為了適應(yīng)人群多樣化需求，家庭隨訪順應(yīng)時代需要而產(chǎn)生，是醫(yī)療護理服務(wù)的延續(xù)〔42〕。有研究將家庭隨訪運用于慢性眼科疾患如糖尿病視網(wǎng)膜病變〔43〕和青光眼〔44〕病例上，針對患者的身體狀況和家庭要求建立一個針對性的個體化家庭管理方法，能夠明顯降低患者焦慮抑郁程度，減少患者焦慮抑郁情感的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。由于家庭長期隨訪所付出的人力、物力較多，花費時間較長，并受各種原因的影響制約，因此未能在眼科疾病中廣泛應(yīng)用。

4.6 專題講座

眼科專家研究者對眼科出院患者采用現(xiàn)場的專家交流〔37〕、健康知識講座〔38〕、沙龍講座〔45〕的形式介紹了眼科疾病的原因、表現(xiàn)、預(yù)防、處理措施、服藥的注意事項、減輕心理壓力的有效途徑等，并由主管護師通過多媒體講解，當(dāng)場答疑解惑，主動解決患者的疑問，從而幫助患者更好的認(rèn)識病情，并分享患者中的治愈病例，使患者提高了自信，減少了患者的不良心理反應(yīng)。

5 我國眼科延續(xù)護理的發(fā)展趨勢

5.1 建立并完善眼科延續(xù)護理信息化平臺

2018年國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展和改革委、教育部等11個部門共同頒布的《關(guān)于促進護理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》提出不斷創(chuàng)新護理服務(wù)工作體系，逐步推進延續(xù)性護理服務(wù)，要健全完善涵蓋慢病期康復(fù)、穩(wěn)定期護理服務(wù)的護理服務(wù)體系，依托大數(shù)據(jù)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)和移動通信等技術(shù)的快速發(fā)展，大力推動護理互聯(lián)網(wǎng)信息化建設(shè)，積極發(fā)展智能康復(fù)護理等新型業(yè)態(tài)。2022年，醫(yī)政醫(yī)管局印發(fā)的《“十四五”全國眼健康規(guī)劃(2021-2025年)》中提出：以滿足人民群眾多層次多樣化的眼健康需求為出發(fā)點和落腳點，進一步構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的眼健康服務(wù)體系，努力為人民群眾提供覆蓋全生命期的眼健康服務(wù)，著力加強眼健康信息化平臺建設(shè)。近年來，眼科學(xué)者們繼續(xù)探索更有效的延續(xù)護理模式，但目前國內(nèi)醫(yī)院的眼科延續(xù)護理隨訪系統(tǒng)一般都停留在結(jié)合短信、電話等的模式，且隨訪管理系統(tǒng)功能簡單，已無法適應(yīng)廣大群眾對多層次、個性化的延續(xù)護理需求，隨訪數(shù)據(jù)的收集多以人工方式進行，統(tǒng)計分析缺乏信息化科學(xué)方法，不能為提升醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理提供有力的數(shù)據(jù)參考。此種傳統(tǒng)模式已無法適應(yīng)當(dāng)下網(wǎng)絡(luò)時代醫(yī)療交流的要求，亟需借助平臺應(yīng)用提升公立醫(yī)院的延續(xù)護理業(yè)務(wù)運營效能與服務(wù)水平。有學(xué)者借助微信、QQ等互聯(lián)網(wǎng)平臺實施延續(xù)護理〔8，38〕，但未見建立專門的眼科延續(xù)護理平臺進行延續(xù)護理的報道。所以，通過信息化技術(shù)手段把長期隨訪工作、康復(fù)教育融合到延續(xù)護理平臺上進行實現(xiàn)，起到相互促進的效果，從而形成一個現(xiàn)代化眼科延續(xù)護理服務(wù)平臺既是適應(yīng)社會信息化發(fā)展的趨勢，也是眼科領(lǐng)域順應(yīng)時代發(fā)展趨勢的要求。

5.2 建立并完善眼科延續(xù)護理監(jiān)督評價體系

國務(wù)院辦公廳在2019年4號文(《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》)中明確提出，把醫(yī)院滿意管理融入于國家考核三級公立醫(yī)院績效考核機制管理工作中，要健全滿意調(diào)查平臺，國家逐步建立公立醫(yī)院滿意度管理體系，并通過滿意度調(diào)查，不斷完善公立醫(yī)院建設(shè)、發(fā)展與管理。患者滿意是對三級公立醫(yī)院經(jīng)濟發(fā)展與社會效益的主要反映。為此，如何做好對眼科患者的院后隨訪管理工作，并利用長期隨訪和衛(wèi)生宣教活動來推動評價的提高，將評價作為延續(xù)護理督導(dǎo)評估的關(guān)鍵指標(biāo)，通過提供移動終端、網(wǎng)絡(luò)、自助機、病房床旁服務(wù)管理系統(tǒng)等各種評估渠道，獲取患者對預(yù)約、就診、收費、藥房、檢查、環(huán)境等就診流程體驗的數(shù)據(jù)，把評估指標(biāo)當(dāng)作醫(yī)療質(zhì)量的一項關(guān)鍵內(nèi)容來抓并定期檢查，納入考評，并與獎勵制度掛鉤，以探索并建立行之有效的眼科延續(xù)護理督導(dǎo)評估管理制度。

5.3 將“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”與延續(xù)護理有機結(jié)合

2019年，我國衛(wèi)健委實施了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試驗管理工作，將“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”與家庭醫(yī)生簽約、家庭病床、延續(xù)性服務(wù)等服務(wù)有機結(jié)合，進一步豐富業(yè)務(wù)形式，擴大業(yè)務(wù)供給，以適應(yīng)民眾個性化、全方位的保健需要。隨著眼科專業(yè)及日間手術(shù)的迅猛發(fā)展，積極運用網(wǎng)絡(luò)平臺進行眼科專業(yè)的醫(yī)護服務(wù)、線上護理門診、居家護理等延續(xù)護理，彌補日間手術(shù)中護理服務(wù)的欠缺，充分利用網(wǎng)絡(luò)信息時代的優(yōu)勢，使患者在院外也能夠得到照護，從而促進健康行為和疾病的康復(fù)，滿足患者多元化的需求。

5.4 利用延續(xù)護理信息化平臺促進眼科科研的發(fā)展

通過信息化平臺開展眼科專病延續(xù)護理，形成規(guī)范的臨床數(shù)據(jù)和院后數(shù)據(jù)，按不同病種的檔案要求進行數(shù)據(jù)采集、管理、檢索和統(tǒng)計分析，為?？苹颊叩某掷m(xù)管理、跟蹤與課題研究提供完善的數(shù)據(jù)支撐，為眼科醫(yī)學(xué)科研提供科學(xué)依據(jù)，促進眼科科研的發(fā)展。

綜上所述，延續(xù)護理工作既是醫(yī)院業(yè)務(wù)的延續(xù)，也是醫(yī)院科研的起點，是真實體現(xiàn)一個醫(yī)院整體實力的一項重要組成部分?，F(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該順應(yīng)時代的發(fā)展需要，充分運用功能強大的平臺、信息庫挖掘技術(shù)、通信技術(shù)手段等，使延續(xù)護理工作更加系統(tǒng)化、制度化，使之成為醫(yī)院的一項主動業(yè)務(wù)內(nèi)容。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突