產科常見催引產手術編碼實例分析

潘燕妮

（東莞市婦幼保健院病案室，廣東 東莞 523000）

隨著剖宮產并發癥的出現，安全的自然分娩愈發為臨床所重視。一項針對169 個國家的剖宮產率研究顯示[1]，截至2015 年，全球剖宮產率呈上升趨勢，總剖宮產率為21.1%，63%的被調查國家剖宮產率超過世界衛生組織推薦的標準（15%）。2019 年，我國剖宮產率為43.40%，初產婦剖宮產率為37.68%[2]，遠高于WHO 建議標準。目前引產已成為產科促進自然分娩的主要手段，成功的引產在降低剖宮產率和圍生兒死亡率，減少孕產婦分娩痛苦，促進自然分娩有重大意義[3]。隨著《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》[4]的推進、公立醫院績效考核全面鋪開、公立醫院高質量發展的需求，病案首頁數據匯集了醫療服務能力、醫療質量安全以及醫療資源消耗等方面信息，是DRG/DIP 支付和醫院績效評價的基礎[5]。而手術操作的填寫和編碼是病案首頁的重要內容之一，手術操作編碼錯誤或漏填直接影響到醫院DIP 醫保支付和DRG 評價結果[6]。實際工作中常出現醫生不重視治療性操作與診斷性操作的填寫或漏填[7]，編碼員缺乏相應臨床知識和編碼規則導致編碼錯誤的情況。本文將結合產科催引產定義與國際疾病分類第九版臨床修訂手術與操作（ICD-9-CM-3）編碼規則對催引產手術編碼進行實例探討，旨在為產科編碼員提供參考。

1 催引產方法

催引產是利用藥物或物理的方法來誘發宮縮，有效的宮縮引起宮口的擴張和胎頭下降，從而進入產程的一種方法。中華醫學會《妊娠晚期促子宮頸成熟與引產指南（2014）》[8]中引產主要適應證為：延期妊娠、妊娠期高血壓疾病、母體合并嚴重疾病、胎膜早破、胎兒及期附屬物異常。引產成功與否，除胎兒大小及母體骨盆情況等先決條件外，還取決于宮頸成熟度。促宮頸成熟目的在于增加引產成功率，降低胎兒窘迫發生率。常用促宮頸成熟方法為藥物性和機械性兩類[9]。藥物性促宮頸成熟包括前列腺素類藥物及小劑量縮宮素；機械性宮頸擴張包括包括Foley 導尿管、宮頸球囊及海藻棒。宮頸成熟后，多使用縮宮素引產，人工破膜或聯合使用多種方法誘發規律宮縮，加快產程[10-13]。

2 ICD-9 關于催引產的分類

根據催引產目的不同，國際疾病分類對于引產操作分為兩類：一類是以幫助分娩產下活胎為目的的分娩性引產；另一類是以致死胎兒為目的的流產性引產。同一患者同一次住院治療只可有一類手術操作，兩者不可同時存在。在催引產手術編碼時首先應明確引產的目的是分娩性質還是流產性質[14]。分娩性質的引產分類于類目73.（其他引產或助產操作）下，編碼查找：誘發-分娩--胎膜剝離73.1 或外科手術的73.01 或醫學的73.4。促宮頸成熟方法可分為藥物性與機械性，最常使用的藥品為米索前列醇、地諾前列酮栓（欣普貝生）、縮宮素[15]，分類于亞目73.4。需注意是73.4 亞目下的不包括，如果藥物引產是為了增強主動分娩則省略編碼，即進入產程后使用藥物引產無需編碼。機械性方法使用較多的為Foley 導尿管（氣囊導尿管），通過將其放置在宮頸內口注入氣體或水，利用機械性壓迫作用，促使宮頸口和子宮下段受刺激，進而促進子宮收縮[16]，分類于亞目73.1。人工破膜于1984 年作為產程干預措施正式應用于臨床，由于破膜后內源性前列腺素釋放，刺激子宮誘發宮縮，從而加快產程[17]，編碼過程需閱讀病歷區分是否進入產程，未進入產程分類于73.01，進入產程分類于73.09。流產性質的引產分類于亞目75.0（羊膜腔內注射用于流產）、69.01（擴張和刮宮術，用于終止妊娠）、96.49（其他泌尿生殖道滴注、前列腺素栓劑置入）中。編碼查找：誘發-流產--經---前列腺素栓劑插入96.49 或---羊膜腔內注射（前列腺素）（鹽水）75.0 或---子宮頸擴宮和刮宮69.01。本文手術操作代碼版本以國家臨床版3.0 為準，產科常見催引產方法手術編碼分類見圖1。

圖1 產科常見催引產方法手術編碼分類

目前大多數編碼員對催引產手術，流產類手術的概念認識不足，手術操作分類規則不清楚，容易產生混淆，例如米索前列醇引產與前列腺素栓劑置入、抽吸刮宮術與擴張刮宮術；甚至不對催引產目的進行區分，所有藥物引產分類于73.4 細目，手術引產分類于73.1 細目。通過翻閱《國際疾病分類第九版臨床修訂手術與操作ICD-9-CM-3（2011 版）》，查找主導詞“誘發”得知，下一級的副主導詞分為“分娩”與“流產”，說明需區分引產的目的；查主導詞“注射”，副主導詞為“羊膜腔內的”，用于誘發分娩分類于73.1 細目，用于誘發流產分類于75.0 細目，再核對73 類目（其他引產或助產操作）及73.1 細目下明確提到不包括：不流產的注射（75.0）、為流產的栓劑置入（96.49），說明73 類目下為分娩性質的手術編碼，75.0 是流產性質的手術編碼。手術流產分為負壓吸引術與鉗刮術，前者強調的是抽吸刮宮，后者強調的是擴張刮宮，只是終止妊娠手術方式不同，所以如果記錄中是吸管吸引，就應該選擇69.51，反之如果操作記錄中的是鉗刮，應選擇69.01。

3 案例解析

3.1 藥物催引產案例 在ICD-9-CM-3 中有關分娩性質的引產手術編碼歸類在類目73，而藥物催產手術編碼歸類于亞目73.4。當使用藥物引產時需要區分是否進入產程，對于進于產程的藥物引產視為增強主動分娩則省略編碼。例1，孕婦孕39 周+2，合并妊娠期肝內膽汁淤積癥，要求陰道試產，由于宮頸條件欠佳，建議放置米索前列醇片促宮頸成熟，次日胎監20 min 可見4 個50～75 mmHg 宮縮波，考慮患者現宮縮不規律，有靜滴催產素引產指征，評估無靜滴催產素禁忌證后予以2.5 U 催產素+復方氯化鈉500 ml 靜滴，最后順利經陰道分娩一女活嬰。分析：該產婦聯合使用兩種藥物促宮頸成熟誘發規律宮縮，應分別編碼73.4x02 米索前列醇引產、73.4x01催產素引產。例2，產婦孕40 周+1，產程中腹痛較前減弱，進展緩慢，宮口開1 cm 持續4+小時無進展，宮縮乏力，建議予靜滴催產素調整宮縮治療，予靜滴0.5%催產素調整宮縮治療，指導飲食，補充能量，最后順利經陰道分娩一男活嬰。分析：該產婦是宮口開1 cm 后靜滴催產素，進入產程后使用的藥物引產省略編碼。

3.2 機械催引產案例 分娩性質的機械性引產手術歸類于亞目73.1。例3，現孕婦孕41 周，合并IgA 腎病，有終止妊娠指征，要求陰道試產。宮頸Bishop 評分3 分，宮頸條件欠佳，建議放置Foley 導尿管促宮頸成熟，送產房行操作，消毒陰道宮頸，順宮頸方向插入放置Foley 導管直至球囊完全進入宮腔，向球囊注入生理鹽水20 ml 后向外牽引導管不能拔出，球囊固定穩妥，再向球囊注入生理鹽水40 ml，患者訴輕微腹脹，無陰道流血、流液，停止操作。而后產程進展順利，經陰道分娩一女活嬰。分析：該產婦使用Foley 導尿管方法催引產，Foley 導尿管實則為一球囊可注入氣體或水，手術編碼為73.1x02 子宮頸擴張球囊引產。

3.3 人工破膜案例 ICD-9-CM-3 中人工破膜歸類于亞目73.0，需注意區分是否進入產程后破膜，未進入產程的人工破膜視為手術性引產。編碼查找：破裂-膜，人工73.09--用于手術性引產73.01。例4，孕婦孕41 周+未臨床，宮口未開，宮頸軟消退約80%，胎膜未破，建議行人工破膜術加快產程，于宮縮間歇期行人工破膜術，后順利經陰道分娩一女活嬰。分析：該產婦未入進產程時行人工破膜，手術編碼應為73.0100 人工破膜引產。例5，孕婦孕40 周+，現宮口開1 cm 持續4+小時無進展，建議行人工破膜術等對癥處理，于宮縮間歇期行人工破膜術，而后順利陰道分娩。分析：該產婦宮口開1 cm 后行人工破膜，手術編碼應為73.0900x001 分娩時人工破膜。

3.4 流產性質的引產案例 人工流產是避孕失敗的補救措施，不同時期的終止妊娠選擇方法不一樣。早期終止妊娠可分為藥物流產和手術流產[18]，藥物流產多數使用口服米非司酮配米索前列腺醇[19]（可省略編碼）或陰道置入前列腺素栓劑（96.49），手術流產包括負壓吸引術（69.51）和鉗刮術（69.01）。中晚期終止妊娠常用利凡諾羊膜腔內注射終止妊娠[20]，手術編碼分類于亞目75.0。例6，患者停經26+周，因胎兒發育異常入院要求終止妊娠，予以口服米非司酮，與陰道后穹隆放置米索前列醇100 mg 后分娩一死胎。分析：該手術編碼應為96.4902（前列腺素栓劑置入，用于流產），口服藥物省略編碼。例7，患者停經14 周，因胎兒頸部囊性淋巴管瘤要求引產。入院行羊膜腔注入利凡諾配伍米非司酮促胎物排出，已排胎，建議清宮處理，于靜脈全麻B 超引導下行刮宮術后出院。分析：羊膜腔注入利凡諾手術編碼為75.0x02，排胎后清宮術的手術編碼為69.0201 人工流產后刮宮術。

4 總結

早期的手術定義局限為：在手術室進行的，采用麻醉方式和利用手術刀的外科操作。隨著醫學科學和現代工業的發展，新的醫療器械層出不窮，醫師們利用器械對疾病進行檢查和治療，從而演繹出“醫療操作分類”這個術語，包括傳統意義的外科手術、內科非手術性診斷和治療性操作、實驗室檢查及少量對標本診斷性操作的分類。在一次醫療事件中，各種手術和醫療操作的描述同疾病診斷一樣都是全面地描述患者信息，反映醫療資源投入狀況所必不可少的指標。手術操作分類對于醫保付費、醫院統計與管理、醫療教學和科研等方面都有重要的意義，在手術操作代碼國家臨床版3.0 中手術類別可分為手術、介入治療、治療性操作、診斷性操作，而催引產操作均屬于治療性操作常常容易被醫生忽視。同時由于編碼員缺乏相關產科知識儲備，無法正確區分不同情況下催引產術手術編碼的使用,當多種催引產方法聯合使用時應該逐一編碼。對此病案編碼員應牢固掌握手術與操作分類（ICD-9-CM-3）的編碼規則，定期參加國家、省、市組織的專業知識培訓，加強同行學習交流；且養成翻閱醫學書籍，熟悉掌握相關臨床醫學知識，常與臨床醫師學習交流，認真閱讀病案中的內容，查找編碼的內涵和依據的好習慣。持續加強對臨床醫生病案首頁手術操作填寫的培訓考核，強調其在國家三級醫院績效考核、醫院績效管理和醫保病種分值付費中的重要性。質控部門做好督促完善病歷書寫質量工作，信息部門在醫院信息系統建設提供信息技術支持，進一步探索實現手術操作編碼自動提取，提高病案首頁手術操作填寫完整率，使病案更好服務于醫院管理和醫保付費。