肌松劑在創(chuàng)傷后急性呼吸窘迫綜合征機械通氣患者中的應(yīng)用效果

賴 麗，駱吉遜

（黔南布依族苗族自治州中醫(yī)醫(yī)院肺病內(nèi)科，貴州 黔南 558000）

創(chuàng)傷后急性呼吸窘迫綜合征（post-traumatic acute respiratory distress syndrome）是指各種原因?qū)е碌膰?yán)重創(chuàng)傷后1 周內(nèi)出現(xiàn)彌漫性肺上皮細(xì)胞及肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，病理表現(xiàn)急性期為炎癥、肺水腫和毛細(xì)血管滲漏，慢性期為纖維化肺泡炎[1]。創(chuàng)傷后ARDS 發(fā)生率較高，僅次于膿毒癥導(dǎo)致的ARDS[2，3]。研究證實[4]，在重癥ARDS 機械通氣患者中使用肌松劑可以明顯改善氧合或者90 d 生存率，甚至可以降低病死率。本研究結(jié)合2021 年6 月-2022 年6 月我院接診的96 例ARDS 患者臨床資料，分析肌松劑在創(chuàng)傷后ARDS 機械通氣患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年6 月-2022 年6 月貴州省黔南布依族苗族自治州中醫(yī)醫(yī)院收治的創(chuàng)傷后ARDS 患者100 例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組50 例。對照組男25 例，女25 例；年齡30～77 歲，平均年齡（47.33±2.38）歲。觀察組男22例，女28 例；年齡29～75 歲，平均年齡（45.12±1.35）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以下ARDS 柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)，①創(chuàng)傷后1 周內(nèi)起病，以呼吸窘迫和低氧血癥為臨床表現(xiàn)；②胸部X 線提示雙肺彌漫性滲出性病變；③既往無心臟病病史，并行床旁心臟彩超檢查排除心源性肺水腫；④具有機械通氣指征，即針對呼吸衰竭的一般治療方法效果不明顯，而病情有惡化趨勢；⑤呼吸形式嚴(yán)重異常：呼吸頻率＞35～40 次/min；⑥PaO2＜50 mmHg，尤其是吸氧后仍＜50 mmHg；⑦PaCO2持續(xù)升高并出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀[6-9]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 孕婦、入院后24 h 內(nèi)死亡、重度顱腦損傷且無手術(shù)指征或顱腦損傷術(shù)后72 h 格拉斯哥昏迷評分（GCS）仍≤3 分、年齡＜16 歲患者。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) 患者出現(xiàn)低灌注狀態(tài)，即在使用大劑量血管活性藥物[多巴胺≥15 μg/（kg·h）+去甲腎上腺素≥0.5/腎上腺素≥0.5 μg/（kg·min）或同時使用多巴胺、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺、腎上腺素中三種或者三種以上血管活性藥物] 仍難以保證平均動脈壓（MAP）≥65 mmHg，則停用肌松劑和（或）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，直接出組，不參與最終數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

1.2.4 轉(zhuǎn)組標(biāo)準(zhǔn) 為保證醫(yī)療安全，對照組中出現(xiàn)人機協(xié)調(diào)極差、煩躁明顯患者，RASS 評分仍≥1 分，患者能滿足RASS 評分-2～0 分之間，但自主呼吸較強，導(dǎo)致氧合不能維持[FiO2≥70%，且PEEP≥10 cmH2O，脈搏血氧飽和度（SPO2）＜88%或動脈血氧分壓（PaO2）＜55 mmHg]患者；或氧合難以維持（FiO2≥70%，且PEEP ≥10 cmH2O，SPO2＜88%或PaO2＜55 mmHg）需進(jìn)行俯臥位通氣患者，則以1 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵入維庫溴銨，轉(zhuǎn)入觀察組。

1.3 方法 觀察組及對照組均使用咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：10 ml∶50 mg）0.04～0.2 mg/（kg·h）+嗎啡（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063220，規(guī)格：10 mg）0.07～0.15 mg/（kg·h）或者咪達(dá)唑侖+芬太尼[國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123297，規(guī)格：2 ml∶0.1mg（以芬太尼計）]0.5～1.0 μg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵入鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；觀察組在以上鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上聯(lián)合持續(xù)靜脈泵入維庫溴銨（南京新百藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20067267，規(guī)格：4 mg）1 μg/（kg·min），消除患者自主呼吸因素。治療過程中，觀察組在能夠以較低呼吸機支持條件（FiO2≤45%），且PEEP≤5 cmH2O 滿足氧合PaO2/FiO2≥150～200，則減停維庫溴銨，并且維庫溴銨使用時間最長不超過48 h。停用肌松劑后，與對照組一致，每日使用躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）及疼痛行為量表（BPS）滴定鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛深度，以RASS 評分-2～0 分、BPS 評分＜6 分為目標(biāo)，高于以上評分則鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑加量，優(yōu)先增加鎮(zhèn)痛劑用量。當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑加量至規(guī)定的最大值[即咪達(dá)唑侖0.2 mg/（kg·h）+嗎啡0.15 mg/（kg·h）或者咪達(dá)唑侖0.2 mg/（kg·h）+芬太尼1.0 μg/（kg·h）]，患者仍不能達(dá)到以上評分，仍煩躁明顯，則加用維庫溴銨1 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵入肌松治療。當(dāng)?shù)陀谝陨显u分，則鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑減量，其中優(yōu)先將鎮(zhèn)靜劑減量。患者耐受情況好則依次停用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥[5]。

1.4 機械通氣指征、呼吸機設(shè)置和脫機規(guī)則

1.4.1 呼吸機設(shè)置 觀察組與對照組入組病例均使用創(chuàng)傷后ARDS 肺保護(hù)性通氣策略，即①使用小潮氣量（VT）通氣，按照6 ml/kg 計算潮氣量，或者根據(jù)潮氣量設(shè)置對應(yīng)的壓力支持通氣（PCV）數(shù)值。其中,所指體重并非實際體重，而使用理想體重計算。理想體重計算公式為：男性=50+0.91×（身高-152.4）；女性=45.5+0.91×（身高-152.4），身高單位為cm。對照組因存在自主呼吸，在保證Pplat≤30 cmH2O 情況下，VT可能遠(yuǎn)大于6 ml/kg。②允許性高碳酸血癥：在小VT通氣下，可允許動PaCO2適當(dāng)升高，但要保證pH值≥7.20；在保證Pplat 不高于30 cmH2O 時，pH 值＜7.2，可以增加VT。③肺復(fù)張治療：上述通氣設(shè)置仍不能保證氧合，即FiO2≥70%，且PEEP≥10 cmH2O，SPO2＜88%或PaO2＜55 mmHg。而對照組則單次靜脈注射維庫溴銨4～8 mg 消除自主呼吸后進(jìn)行肺復(fù)張治療。肺復(fù)張前先吸盡氣管內(nèi)及口腔痰液，確定患者自主呼吸已消失，避免更換血管活性藥物等操作。肺復(fù)張治療操作方法為：壓力控制通氣（PCV）+PEEP。肺復(fù)張過程中密切關(guān)注患者血壓及心率，出現(xiàn)血壓及心率明顯下降（心率下降至60 次/min 以下或者較肺復(fù)張前心率下降超過40 次/min，血壓下降至收縮壓＜90 mmHg，或者收縮壓較復(fù)張前下降超過40 mmHg），則立即停止肺復(fù)張，切換為肺復(fù)張之前的呼吸機模式和參數(shù)。肺復(fù)張時以壓力控制（PC）15 cmH2O+PEEP 20～35 cmH2O，PC 維持不變，逐漸增加PEEP。首次肺復(fù)張時使用PC 15 cmH2O+PEEP 20 cmH2O，F(xiàn)iO2維持不變，觀察SPO2變化，SPO2較肺復(fù)張前升高大于10%認(rèn)為肺復(fù)張有效。每次進(jìn)行肺復(fù)張時觀察SPO2升高水平，不能達(dá)到SPO2≥95%，則維持PC 不變，每次肺復(fù)張時增加5 cmH2O 的PEEP 水平，直到能滿足SPO2≥95%。開放壓=50 cmH2O，即PC+PEEP=50 cmH2O，SPO2仍小于95%，則觀察組直接進(jìn)行俯臥位通氣，對照組以1 μg/（kg·min）速度持續(xù)靜脈泵入維庫溴銨，轉(zhuǎn)入觀察組。④使用合適的PEEP：初始PEEP 值均設(shè)置為5 cmH2O，在肺復(fù)張后使用能維持氧合的最小PEEP。設(shè)置方法為：肺復(fù)張后設(shè)置PEEP 為14 cmH2O，如果氧合下降不明顯（即SPO2下降小于2%），則每半小時減少2 cmH2O，直到SPO2出現(xiàn)下降≥2%，則再次行肺復(fù)張治療，將PEEP 直接設(shè)置為SPO2下降前的水平；如果肺復(fù)張后PEEP 設(shè)置為14 cmH2O，SPO2仍下降≥2%，則再次進(jìn)行肺復(fù)張后，將PEEP 直接設(shè)置為20 cmH2O，再按照之前設(shè)置的方法進(jìn)行逐漸減量。但PEEP 最終設(shè)置不能超過20 cmH2O[10-12]。

1.4.2 脫機規(guī)則 每日評估，在保證氧合情況下，先逐漸降低FiO2至45%，再逐漸降低PEEP 至5 cmH2O；氧合仍能夠維持，即滿足PaO2/FiO2≥150～200，則依次停用肌松、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑。停用鎮(zhèn)靜劑后要求神志清楚，GCS 評分15 分，不能滿足，則行氣管切開，通暢呼吸道。脫機前需將呼吸機模式轉(zhuǎn)換為壓力支持通氣模式（PSV），并逐漸降低PS 水平，直至氣管插管患者PS≤10 cmH2O，氣管切開患者PS≤8 cmH2O；脫離呼吸機，給T 管吸氧，吸氣時氧流量（Flow）3 L/min，能夠耐受半小時以上，且滿足以下指標(biāo)[13，14]，即患者安靜，無煩躁；呼吸≤35 或＞8 次/min；SPO2＞92%；心率＜140 次/min；收縮壓較基線升高小于40 mmHg，則拔除氣管導(dǎo)管。氣管切開患者仍按照以上規(guī)則，但脫機需超過72 h 以上，方認(rèn)為脫機成功[15，16]。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組氧合變化（pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2）、質(zhì)量效果（28 d 無機械通氣日、ICU 住院日、住院費用）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組氧合變化比較 觀察組pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組氧合變化比較（）

表1 兩組氧合變化比較（）

2.2 兩組質(zhì)量效果比較 觀察組28 d 無機械通氣日、ICU 住院日、住院費用、VAP 患病率、住院病死率均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組質(zhì)量效果比較[，n（%）]

表2 兩組質(zhì)量效果比較[，n（%）]

3 討論

ARDS 是重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)收治患者的常見病理情況之一，也是導(dǎo)致重癥患者死亡的重要原因。有研究表明[17]，ARDS 患者死亡率高達(dá)45.8%～52%。因此，尋求有效的方法治療ARDS 意義重大。目前，臨床治療ARDS 主要以集中解決患者原發(fā)基礎(chǔ)疾病、改善患者通氣換氣功能、提高患者血氧飽和度、保持患者體液平衡等內(nèi)容為治療要求，雖能夠改善患者臨床癥狀，但對患者氧合的改善效果并不明顯，部分患者鎮(zhèn)靜加強時常出現(xiàn)血壓下降情況，不利于患者傷勢、休克等問題的處理，最終導(dǎo)致整體療效未能達(dá)到理想狀態(tài)[18]。

肌松劑是一類能夠降低人體肌肉強度，使肌肉放松的特殊藥物，其作用機制為選擇性作用于運動神經(jīng)終板膜上的N2受體來阻斷神經(jīng)沖動向骨骼肌的傳遞，從而實現(xiàn)肌肉松弛的目的。近年來，肌松劑被廣泛用于人體各類急慢性軟組織損傷、肌肉酸痛、神經(jīng)病變所致的肌肉痙攣、筋膜炎癥等疾病的治療。有研究表明[19，20]，重癥ARDS 機械通氣患者使用肌松劑能夠有效改善患者氧合，提高患者90 d 生存率，甚至降低病死率。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者住院病死率低于對照組（P＜0.05）。pH、PaO2、PaCO2是臨床中血氣分析需要重點關(guān)注的指標(biāo)，保持正常范圍的PaO2和PaCO2是監(jiān)測患者避免呼吸衰竭的重點指標(biāo)，而PaO2/FiO2在呼吸窘迫綜合征中占據(jù)重要位置，它可以用來評價患者分肺功能情況。基于此，本研究對以上指標(biāo)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示觀察組pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。由此可見，肌松劑還能夠有效改善患者呼吸功能，從而改善患者缺氧癥狀。這是因為肌松劑能夠選擇性的作用于神經(jīng)肌肉接頭，從而能夠有效阻斷神經(jīng)肌肉的興奮傳遞，使得患者肌肉松弛，以此減輕患者呼吸肌的痙攣狀況，最終實現(xiàn)患者呼吸功能的改善；同時，這也是肌松劑能夠降低重癥ARDS 機械通氣患者死亡的一項重要原因。維庫溴銨是臨床常見的肌松劑之一，作為單季銨類固醇類中效非去極化型肌肉松弛劑，屬于泮庫溴銨的衍生物，作用也與其相似，能夠競爭膽堿能受體，阻斷乙酰膽堿作用，從而發(fā)揮良好的肌肉松弛效果。此外，觀察組28 d 無機械通氣日、ICU 住院日、住院費用、VAP 患病率優(yōu)于對照組（P＜0.05）。可見，肌松劑的應(yīng)用還能夠促使患者更快恢復(fù)自主呼吸、更早脫機，并減少VAP 的發(fā)生，提示肌松劑能夠更好、更快的促進(jìn)患者康復(fù)，并改善患者預(yù)后。這可能是因為肌松劑還能夠快速緩解患者外傷引起的肌肉痙攣疼痛，降低患者機體不適感，加速患者機能的恢復(fù)，尤其是自主呼吸功能的恢復(fù)，從而有效縮短呼吸機使用時間和住院時間，減少呼吸機的使用，降低患者VAP 發(fā)生風(fēng)險，又能夠減少患者就醫(yī)成本，進(jìn)一步避免醫(yī)療資源的浪費。

綜上所述，肌松劑可改善創(chuàng)傷后急性呼吸窘迫綜合征機械通氣患者氧合指數(shù)，促進(jìn)患者自主呼吸功能恢復(fù)，縮短住院時間，降低VAP 患病率、住院病死率。