全麻腹腔鏡手術對老年腹部手術患者血流動力學、鎮靜效果及認知功能的影響

孫 強，佘麗麗，黃敏紅

（新干縣人民醫院普外科，江西 新干 331300）

腹腔鏡手術（laparoscopic surgery）為普外科常見術式，具有創傷小、暴露少、恢復快、瘢痕小等優點，現已廣泛應用于腹部手術治療中[1]。目前，全身麻醉為腹腔鏡手術的首選麻醉方案，以全憑靜脈麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）與靜吸復合麻醉（combined intravenous and inhalation anesthesia，CIIA）最為常見，前者以麻醉藥靜脈輸注為主，后者則是聯合靜脈與吸入兩種途徑進行麻醉，二者均具有確切麻醉效果[2，3]。但老年患者的機體功能退化，其應激耐受能力普遍較弱，全麻后可引起血流動力學波動及認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）風險[4，5]。故，其全麻方案的選擇尤為重要?，F階段，關于不同全麻方案下腹腔鏡手術的應用研究逐漸增多，但其對老年患者血流動力學及認知功能的影響尚無統一結論。對此，本研究結合2020 年1 月-2022 年6 月于新干縣人民醫院行腹部手術治療的66 例老年患者臨床資料，觀察全麻腹腔鏡手術對老年腹部手術患者血流動力學、鎮靜效果及認知功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2020 年1 月-2022 年6 月于新干縣人民醫院行腹部手術治療的66 例老年患者為研究對象，采用隨機數字表法分為A 組（33 例）與B 組（33 例）。A 組男15 例，女18 例；年齡60～86歲，平均年齡（70.52±6.74）歲；BMI 20～30 kg/m2，平均BMI（23.17±2.30）kg/m2。B 組男16 例，女17 例；年齡60～87 歲，平均年齡（70.58±6.72）歲；BMI 20～30 kg/m2，平均BMI（23.21±2.36）kg/m2。兩組性別、年齡、BMI比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情且自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①符合腹腔鏡手術指征；②美國麻醉師協會（ASA）分級＜Ⅲ級；③術前未服用阿片類藥物及心血管類藥物；④無腹部手術史。排除標準：①術前存在嚴重的肝腎及心血管系統疾病者；②惡性占位性病變者；③術前存在認知障礙者；④長期服用鎮靜類及抗抑郁藥物者；⑤麻醉藥物過敏者。

1.3 方法 兩組均進行全麻腹腔鏡手術治療，圍術期常規監測血壓、血氧飽和度及心率指標，麻醉誘導方案：0.05 mg/kg 咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980026，規格：3 ml∶15 mg）+1 μg/kg瑞芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143314，規格：1 mg）+0.1mg/kg 維庫溴銨（湖北科益藥業股份有限公司，國藥準字H20084581，規格：4 mg），隨后行氣管插管，進行機械通氣。

1.3.1 A 組 靜脈持續泵注丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20040079，規格：10 ml∶0.1 g），劑量4～7 mg/（kg·h），并間斷注入瑞芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143314，規格：1 mg），劑量0.2～0.4 μg/（kg·h），手術結束前5 min 停用。

1.3.2 B 組 靜脈持續泵注瑞芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143314，規格：1 mg），劑量0.2～0.25 μg/（kg·h），同時持續吸入1%～2%七氟醚（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172，規格：120 ml），保持呼吸末七氟醚濃度（Cet-sev）達1.0 MAC，于手術結束前30 min 停用七氟醚，并調整氧流量至2.0 L/min，術畢停用瑞芬太尼。

1.4 觀察指標 ①比較兩組麻醉前（T0）、全麻誘導插管后（T1）、氣腹建立后60 min（T2）、蘇醒后（T3）的血流動力學指標[平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）]；②比較兩組鎮靜效果，包括麻醉起效時間與Ramsay 鎮靜評分[6]（1～6 分，分數越高表示鎮靜效果越好）；③比較兩組蘇醒時間（自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間）；④比較兩組認知功能[于術前及術后3 d，采用簡易精神狀態檢查量表（MMSE）[7]進行評定，總分0～30 分，分數越高表示認知功能越好；⑤比較兩組不良反應發生情況（認知功能障礙、惡心、呼吸抑制、低血壓）。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，組間行t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間行χ2檢驗。以P＜0.05 表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標比較 兩組T1、T2 時點MAP、SpO2水平低于T0 時點，HR 高于T0 時點，但A 組T1、T2 時點MAP、SpO2水平高于B 組，HR 低于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血流動力學指標比較[n（%）]

2.2 兩組鎮靜效果比較 A 組麻醉起效時間短于B組（P＜0.05），但兩組Ramsay 鎮靜評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組鎮靜效果比較（）

表2 兩組鎮靜效果比較（）

2.3 兩組蘇醒時間比較 A 組自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間短于B 組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組蘇醒時間比較（，min）

表3 兩組蘇醒時間比較（，min）

2.4 兩組認知功能比較 兩組術后24 h 的MMSE 評分低于術前，但A 組MMSE 評分高于B 組（P＜0.05），而兩組術后72 h 的MMSE 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組MMSE 評分比較（，分）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

2.5 兩組不良反應發生情況比較 A 組不良反應發生率小于B 組（χ2=3.995，P=0.046），見表5。

表5 兩組不良反應發生情況比較[n（%）]

3 討論

腹腔鏡手術是老年腹部手術患者的最佳治療方式，但其氣腹操作及體位因素引起的生理改變，可影響機體循環及呼吸系統，造成血流動力學波動，導致手術麻醉風險增加，進而危及老年患者的生命健康[8，9]。因此，針對老年患者的腹腔鏡手術，應選擇深度鎮靜且快速、短效的麻醉方案，以維持機體心血管系統穩定性，保障患者術中安全[10]。全身麻醉適用于各種腹腔鏡手術，可有效保證患者的麻醉深度，緩解氣腹對機體生理功能的影響，控制膈肌活動，有利于呼吸通氣狀態的穩定維持，對其圍術期血流動力學水平具有良好的保障作用[11，12]。目前，全憑靜脈麻醉、靜吸復合麻醉均為全麻主流方案，前者僅通過靜脈注射短效麻醉藥完成全麻，其操作簡單、可選藥物種類較多、適用范圍較廣，對麻藥的注射劑量及藥物濃度均具有較高可控性[13，14]。后者則是聯合靜脈給藥與呼吸道給藥進行麻醉，可減少麻醉藥物的使用劑量，保持患者蘇醒平穩，降低術后爆發痛及煩躁等不良風險，但該方案需依賴麻醉機等設備，且易引起彌散性缺氧等問題[15，16]。以上二者均可滿足老年腹腔鏡手術的全麻需求，但其應用選擇尚存在一定爭議。

本研究結果顯示，兩組T1、T2 時點MAP、SpO2水平低于T0 時點，HR 高于T0 時點，但A 組T1、T2時點MAP、SpO2水平高于B 組，HR 低于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示全憑靜脈全麻對患者血流動力學水平的影響小于靜吸復合全麻。分析原因，老年患者普遍存在肺功能減退、橫隔肌功能下降等情況，其腹腔鏡手術可引發腹內壓增高，導致心動過速、血壓異常等情況[17]。而本研究中兩組患者的MAP、SpO2、HR 指標雖有波動，但均處于正常范圍內，可見以上全麻方案均有助于維持術中血流動力學穩定性。其中，全憑靜脈全麻的可控性更高，可進一步降低氣腹對循環的不良影響，維持患者術中內環境穩定。A 組麻醉起效時間短于B 組（P＜0.05），但兩組Ramsay 鎮靜評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明全憑靜脈全麻與靜吸復合全麻均具有良好鎮靜效果，但前者麻醉起效時間更短。另外，A 組自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間短于B 組（P＜0.05），表明全憑靜脈全麻方案的麻醉蘇醒時間短于靜吸復合全麻，這與靜脈麻醉藥物半衰期短、溶解迅速等特點存在直接關聯，其分布容積小、血漿清除率高，蘇醒時間相對更短。術后24 h，兩組MMSE 評分均低于術前，但A 組MMSE評分高于B 組（P＜0.05），表明全憑靜脈全麻對患者認知功能的影響更小，與郭波等[18]研究一致。此外，A組不良反應發生率小于B 組（P＜0.05），但兩組均未出現呼吸抑制、反流誤吸等嚴重情況，可見以上全麻方案在老年患者中均具有良好安全性，而全憑靜脈全麻的麻醉安全性相對更高，與吳波等[19]研究相符。究其原因，靜吸復合全麻中的七氟醚可蓄積于脂肪組織，引起中樞神經系統損傷，進而增加認知功能障礙等不良反應風險[20]。而全憑靜脈全麻藥物的可控性較好，不易體內蓄積，安全性更高。

綜上所述，全麻腹腔鏡手術在老年腹部手術患者中具有較高可行性，其中全憑靜脈全麻與靜吸復合全麻均具有良好鎮靜效果，但前者對患者血流動力學及認知功能的影響更小，麻醉起效時間及蘇醒時間更短，不良反應更少，更適用于老年患者。