可視化鼻腸管置入術在神經(jīng)外科重癥患者中的應用效果觀察

楊 林, 許 彬, 吳 娟, 畢立清, 冒蕭蕭, 鎮(zhèn) 坷, 侯 慧, 徐修鵬

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院, 1. 神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病區(qū), 2. 普外胃外科二病區(qū), 江蘇 南京, 210003)

神經(jīng)外科重癥患者由于顱內(nèi)高壓和下丘腦自主神經(jīng)功能紊亂,易發(fā)生消化功能障礙,出現(xiàn)胃潴留及其他腸內(nèi)營養(yǎng)液不耐受癥狀[1], 可引發(fā)反流、誤吸或營養(yǎng)不良,繼而延長住院時間,增加患者經(jīng)濟負擔[2]。目前,床旁盲插鼻腸管置入治療是臨床治療中常用的營養(yǎng)支持手段之一,但存在首次置管成功率低、置管時間長等缺點[3]。南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室(ICU)引進了一種全新的可視化技術用于鼻腸管置入,其原理是將傳統(tǒng)鼻腸導管內(nèi)鋼制導絲更換為可視導絲,再通過專用圖像處理器觀察胃腸道黏膜的變化,指導定位方向和位置,置管完成后無需通過X線檢查即可進行幽門后喂養(yǎng)。本研究分析并比較可視化鼻腸管置入術與傳統(tǒng)盲插鼻腸管置入術在神經(jīng)外科重癥患者中的應用效果,以期為可視化鼻腸管置入術在臨床中的推廣應用提供參考依據(jù),現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2022年3月—2023年3月于南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科ICU接受鼻腸管置入治療的107 例患者作為研究對象。納入標準: ① 無法經(jīng)口進食、有吞咽功能障礙、誤吸風險高者; ② 出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受、胃潴留、反流、誤吸癥狀者。排除標準: ① 合并上消化道出血、胃穿孔、腸壞死、食管靜脈曲張或食管狹窄癥狀者; ② 外科術后胃腸道解剖結構改變者。根據(jù)不同鼻腸管置入方式,將107例患者分為可視組53例(通過可視化技術進行鼻腸管置入)和盲插組54例(通過傳統(tǒng)盲插方式進行鼻腸管置入)。2組患者在年齡、性別、格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評分、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分、Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分(RASS)、急性胃腸損傷(AGI)和機械通氣方面比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(2022-SR-203), 且所有患者(或其代理人)簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 可視組: 借助可視化技術進行鼻腸管置入,置入過程中各部位的可視化成像見圖1。操作前,患者需禁食4～6 h或胃腸減壓,置管前10 min將10 mg鹽酸甲氧氯普胺注射液以靜脈注射方式輸入患者體內(nèi)。① 先用碘伏紗布擦拭可視導絲,再用石蠟油潤滑,然后插入導管,注意導管末端也需用石蠟油潤滑; ② 囑患者取平臥位,從鼻腔插入導管,經(jīng)食管、賁門進入胃內(nèi); ③ 使患者取左側臥位,床頭抬高45 °, 導管經(jīng)胃體、胃竇進入腸道; ④ 見到腸絨毛后,說明可視化鼻腸管置入術操作成功,拔出可視導絲,固定好導管。

1.2.2 盲插組: 借助傳統(tǒng)盲插法置入鼻腸管,選用的置管材料為復爾凱螺旋型鼻腸管。置管前10 min, 將10 mg鹽酸甲氧氯普胺注射液以靜脈注射方式輸入患者體內(nèi)。將導管從患者鼻腔插入胃內(nèi)后,使患者取右側臥位,床頭抬高45 °, 隨患者的呼吸運動送管,若導管尾孔回抽見金黃色十二指腸液,則表明導管已通過幽門進入十二指腸,然后繼續(xù)推送導管至體外保留10 cm左右,抽出引導鋼絲,行腹部X線檢查,若顯示導管位于幽門后方,說明盲插鼻腸管放置成功。

1.3 觀察指標

① 首次置管成功率: 分別統(tǒng)計2組首次置入鼻腸管成功患者的例數(shù),首次置管成功率=首次置管成功患者例數(shù)/置管患者總例數(shù)×100%。② 置管時間: 從鼻腔插入導管開始計時,直至可視導絲或引導鋼絲完全抽出。③ 并發(fā)癥發(fā)生情況: 包括鼻出血(置管過程中出現(xiàn)鼻出血)、消化道出血(置管結束后3d內(nèi)大便隱血實驗陽性)、導管誤入氣道(X線檢查發(fā)現(xiàn)導管在呼吸道內(nèi))。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 首次置管成功率和置管時間比較

可視組首次置管成功率高于盲插組,置管時間短于盲插組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組首次置管成功率和置管時間比較

與盲插組比較, *P<0.05。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表3。雖然可視化鼻腸管置入術使用的導管直徑(4.47 mm)大于盲插鼻腸管使用的導管直徑(3.33 mm), 但并未引發(fā)更多的消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)問題,且2組均未出現(xiàn)導管誤入氣道。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

神經(jīng)外科重癥患者大多發(fā)病突然,病情進展迅速,由于處于高代謝和高分解狀態(tài),患者對能量的需求大幅增加[4]。神經(jīng)外科重癥患者常伴有意識障礙和吞咽功能障礙,可出現(xiàn)胃潴留、反流、誤吸等現(xiàn)象[5-6]。《歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會重癥患者臨床營養(yǎng)指南》[7]和《中國卒中腸內(nèi)營養(yǎng)護理指南》[8]均提出,對于有喂養(yǎng)不耐受或有高誤吸風險的患者,推薦進行幽門后喂養(yǎng)。

幽門后置管方式主要包括床旁盲插置管法[9]、超聲引導下置管法[10]、電磁導航置管法[11]、胃鏡引導下置管法[12]。床旁盲插置管法的成功率為61.9%～90.0%[13-14], 操作過程中需要觀察患者呼吸運動送管情況,但機械通氣使得傳統(tǒng)盲插法很難通過幽門,且操作者只能憑借聽診法或抽吸液觀察法判斷位置,誤差性較大,此外反復置管操作可引起呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)癥狀[15]。超聲引導下置管法的成功率為80%～92%[16-17], 該法對肥胖者及腸袢間積氣較多者敏感性下降,而且效果受限于超聲醫(yī)師的操作水平和判斷力[18]。肖金敏等[19]和MANCINI F C等[20]報道的電磁導航置管法首次置管成功率分別為93.8%和93.2%, 該法需與庫派導管配合使用,設備昂貴,檢查費用高,此外用二維成像儀去描記三維立體的腸道會出現(xiàn)重疊堆積現(xiàn)象,不能準確描記出軌跡。胃鏡引導下置管法的成功率接近100%, 但需要麻醉和充分的術前準備,操作不熟練可引起患者心律失常及肺通氣障礙[21]。此外,若因條件限制無法開展床旁胃鏡檢查,患者需被轉運至內(nèi)鏡中心進行置管,大大增加了此類患者病情加重的風險。

目前,臨床判斷鼻腸管尖端位置的金標準仍是腹部X線檢查,但該法耗時長,不具備便捷和實時定位的特征,需在置管過程中輔以其他定位方式[22]。可視化鼻腸管置入術可通過觀察腸絨毛判斷是否通過幽門以及是否置管成功,不僅可縮短置管時間、腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時間,還可避免患者過度輻射暴露[23]。前期經(jīng)過充分培訓后,有鼻腸管置入經(jīng)驗的醫(yī)護人員均可進行可視化鼻腸管置入術的操作,故可視化鼻腸管置入術相比其他置管方式具有高效、操作便捷的優(yōu)勢。可視化鼻腸管置入術目前正處于臨床試用推廣階段,置管費用略高于床旁盲插置管法和超聲引導下置管法,低于電磁導航置管法和胃鏡引導下置管法,但可視化鼻腸管置入術無需腹部X線檢查判斷導管是否在位,可減少一部分輔助檢查費用,從而降低整體費用。

本研究結果顯示,可視化鼻腸管置入術與傳統(tǒng)盲插鼻腸管置入術在鼻出血、消化道出血、誤入氣道方面無顯著差異。但鄭亞東等[24]報道,神經(jīng)外科昏迷患者的鼻胃管不良事件發(fā)生率高達56.41%。另有研究[25]指出,臨床應盡量避免盲插胃管相關不良事件,而幽門后置管較胃管置管難度更大,更應盡量選擇可視化操作,以提升安全性。

可視化鼻腸管置入術目前亦存在一定缺陷: 一方面,該術式使用的導管末端為光滑的直開口,由于十二指腸的抗蠕動運動,相對螺旋型鼻空腸管而言,其可能存在遷移回胃的概率[26], 后期可優(yōu)化導管頭端設計,增加“子彈頭”或“重力錘”結構,使導管末端錨定在小腸,防止遷移回胃; 另一方面,為了保證視野清晰,可視鼻腸管置入術需要向?qū)Ч芾锎驓饣虼蛩疀_洗鏡頭,但由于儀器沒有抽吸裝置,空氣進入胃腸道后不會被吸收,患者易發(fā)生腸脹氣和腹部不適,未來可開發(fā)抽吸功能或CO2吹入設備,以減輕患者不適。

綜上所述,與傳統(tǒng)盲插鼻腸管置入術相比,可視化鼻腸管置管術應用于神經(jīng)外科重癥患者中的首次置管成功率更高,置管時間更短,且操作簡單,安全性較高。