脊髓損傷患者遠程康復效果的系統分析再評價

鄧 悅, 王 冉, 王 芳, 柏曉燕, 徐 博, 陳 璐

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 神經外科, 江蘇 南京, 210008)

脊髓損傷指各種原因損害脊髓后,出現脊髓結構或功能性損害,導致患者出現損害平面以下運動障礙、感覺障礙、大小便功能障礙等問題[1-2]。調查結果[3]顯示,中國脊髓損傷發病率呈逐年上升趨勢,極大影響了患者的獨立性與生活質量,對家庭和社會也造成了巨大的經濟負擔[4-5]。作為傳統康復的可替代模式,遠程康復具有節約經濟成本、提高康復效率及減少資源分配不均等優勢[6-7]。近年來,已有較多系統評價對脊髓損傷患者遠程康復效果的臨床證據進行研究與探索,但由于各研究之間干預措施、結局指標、研究結論等不一致,脊髓損傷患者遠程康復效果也尚無明確定論。因此,為進一步規范臨床設計,為臨床循證實踐提供證據支持,本研究旨在對脊髓損傷患者使用遠程康復干預的系統評價進行再評價,以期為臨床應用提供科學參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準: ① 研究對象為脊髓損傷患者; ② 干預措施為遠程康復,如遠程系統、人工智能、虛擬現實等; ③ 結局指標中,主要結局指標限定于運動功能、平衡能力、疼痛等,次要結局指標包括壓力性損傷、抑郁、生活質量等; ④ 研究類型為系統評價或Meta分析。排除標準: ① 非中英文; ② 重復發表; ③ 無法獲取全文; ④ 數據報告不全或無法補充獲取; ⑤ 計劃書或質量評價、會議摘要等。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、CINAHL、Embase、JBI和中國知網、萬方醫學數據庫、維普數據庫及中國生物醫學文獻數據庫中有關脊髓損傷患者遠程康復的系統評價,檢索時間為建庫至2023年3月,使用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索。中文檢索詞為: “遠程干預/遠程康復/人工智能/虛擬現實/可穿戴設備”“脊髓損傷”“系統評價/Meta分析/薈萃分析”; 英文檢索詞為: "telerehabilitation/telemedicine/artificial intelligence/virtual reality/wearable devices" "spinal cord injury" "systematic review/Meta-analysis"。以Pubmed數據庫為例,具體檢索策略見表1。

表1 檢索策略

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名接受過系統循證培訓的研究者獨立完成文獻篩選及交叉核對,如遇分歧,交由第3名研究者處理。在Endnote軟件中進行去重,初篩閱讀文題與摘要,排除不符合納入、排除標準的文獻后,復篩閱讀全文以確定是否納入。資料提取內容包括作者、發表年份、國家、研究對象、研究主題、納入研究類型、納入研究數量、樣本量、對照措施/干預措施、結局指標、方法學質量評價工具等。

1.4 文獻方法學質量評價和證據質量評價

由2名研究人員根據系統評價工具2(AMSTAR 2)對納入的文獻進行方法學質量評價[8], 使用推薦分級的評價、制定與評估(GRADE)系統對納入文獻結局指標進行證據質量評價[9], 如有不一致,則由第3名研究員參與討論或小組共同商討,直至達成一致。

1.5 資料分析方法

由于研究納入的系統評價或Meta分析之間存在較大異質性,主要表現為遠程干預方式與結局指標評價工具的不一致,本研究未對納入的研究進行定量合成分析,僅采用描述性分析。

2 結 果

2.1 文獻篩選結果

文獻檢索流程見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征

共納入14篇文獻,具體見表2。

表2 納入文獻的基本特征(n=14)

2.3 納入文獻的方法學質量評價結果

納入文獻的AMSTAR 2質量評價結果見表3。

表3 納入文獻的AMSTAR 2質量評價結果(n=14)

2.4 納入文獻的證據質量評價結果

納入研究結局指標GRADE證據質量評價結果見表4。

表4 納入研究結局指標GRADE證據質量評價結果(n=14)

2.5 主要結局指標評估結果

2.5.1 運動功能: 7篇文獻[10, 13-15, 17, 19, 21]評估了遠程康復對脊髓損傷患者運動功能的干預效果,其中5篇文獻[10, 14-15, 17, 19]結果顯示,遠程康復能夠改善脊髓損傷患者的運動功能,差異具有統計學意義(證據等級極低到低等)。1篇文獻[15]強調了遠程康復能夠短期改善患者的運動功能(證據質量低等)。2篇文獻[13, 21]顯示,與常規康復方案相比,遠程康復對患者運動功能的恢復結果無明顯差異(證據質量低、極低)。

2.5.2 平衡能力: 4篇文獻[12, 14-16]報告了遠程干預對脊髓損傷患者平衡功能的恢復效果,研究結果均顯示,遠程康復能夠顯著改善脊髓損傷患者的平衡功能,較常規康復效果更好,差異具有統計學意義(證據等級低等)。2篇文獻結果顯示[12, 15], 長期進行遠程康復的脊髓損傷患者,其平衡功能具有改善趨勢(證據質量低等)。

2.5.3 疼痛: 4篇文獻[11, 15, 17, 20]報告了遠程康復對脊髓損傷患者疼痛的干預效果, 4篇文獻[11, 15, 17, 20]均表明,遠程康復能夠改善脊髓損傷患者的疼痛癥狀(證據質量極低到低),差異具有統計學意義。

2.6 次要結局指標評估結果

2.6.1 壓力性損傷: 3篇文獻[17-18, 22]結果顯示,遠程康復能夠降低脊髓損傷患者壓力性損傷發生率,干預組的壓力損傷發生率低于對照組,差異具有統計學意義(證據等級極低到中等)。1篇文獻[18]顯示,遠程康復組的壓力損傷愈合率較對照組明顯更快,差異具有統計學意義(證據等級中等)。2篇文獻[18, 22]結果顯示,將遠程醫療與傳統干預相結合能夠取得更佳的壓力性損傷預防效果(證據等級中等)。

2.6.2 抑郁: 5篇文獻[11, 15, 17, 19, 23]評估了遠程康復對脊髓損傷患者抑郁癥狀的干預效果, 3篇文獻[11, 15, 17]結果顯示,遠程康復能夠改善脊髓損傷患者的抑郁癥狀,差異具有統計學意義(證據質量極低到低)。1篇文獻[19]顯示抑郁評分略有改善,但與對照組相比,差異無統計學意義(證據質量低等)。1篇文獻[23]結果顯示,與對照組相比,遠程康復對改善患者的抑郁作用差異無統計學意義(證據質量低等)。

2.6.3 生活質量: 3篇文獻[19, 22-23]報告了遠程康復對脊髓損傷患者生活質量的影響,結果均顯示, 與常規康復相比,遠程康復能夠改善患者的生活質量,差異有統計學意義(證據質量低等到中等)。1篇文獻[23]顯示,遠程康復能夠提高患者長期的生活質量,但對短期生活質量無顯著性影響(證據質量低等)。

3 討 論

本研究結果顯示,納入文獻的整體研究方法學質量較低,其中3篇文獻[13, 15, 18]為中質量研究, 10篇文獻[10-13, 16-17, 19-22]為低質量研究, 1篇文獻[23]為極低質量研究。其中4篇文獻[11-12, 15, 20]在確定研究問題與納入標準時未基于PICO原則, 7篇文獻[10-12, 17, 20, 22-23]在制作系統評價時未制訂前期研究方案, 14篇文獻[10-23]未報告納入研究的基金資助信息, 6篇文獻[13-14, 16, 18, 21, 23]未報告單個研究對偏倚風險對Meta分析結果的影響, 4篇文章[13, 16, 21, 23]未討論發表偏倚的可能性。以上缺陷將進一步影響系統評價的研究質量,降低系統評價的可信度。因此未來需嚴格遵照系統評價制作準則進行書寫,以保證系統評價方法學的嚴謹性。

本研究結果顯示,整合的38個證據體中,中等質量有7個,低等質量有19個,極低質量有12個,整體證據質量較低,證據失分主要來源于“局限性”“不一致性”與“發表偏倚”。分析原因主要有: 首先,由于遠程康復方式的直接性,在對脊髓損傷患者實施干預過程中很難實施盲法,納入的所有文獻在盲法方面均存在缺陷; 其次,納入研究采用的遠程康復形式多樣,如遠程咨詢[11]、虛擬現實[15]、機器人技術[10]等,并且研究之間存在人群、評估工具的不同,異質性較大,導致部分文獻因不一致性而降級; 再者,部分研究[11, 17, 20]因納入文獻數量較少、樣本數量較少,未進行發表偏倚的評估。因此,在未來的研究設計中,需要進行更嚴謹的研究設計為證據質量提供支持。

本研究結果顯示,遠程康復能夠改善脊髓損傷患者的平衡功能、疼痛、壓力性損傷與生活質量,但對于運動功能與抑郁的作用尚不確定。平衡功能方面, 4項研究[12, 14-16]結果顯示,虛擬現實技術能夠改善脊髓損傷患者的平衡功能,與BETKER A L等[24]研究結果一致。虛擬現實技術能夠激活患者的大腦皮層,增強患者空間運動想象力,從而促進大腦皮層提高平衡能力[25]。疼痛方面, 4篇文獻[11, 15, 17, 20]結果均顯示,遠程康復能夠緩解脊髓損傷患者疼痛。在使用遠程康復的過程中,一方面患者的注意力分散[26], 能夠減少對疼痛的關注度;另一方面,與常規康復干預機制相同,患者在康復運動的過程中,鎮痛系統被激活[27]。壓力性損傷方面,3篇文獻[17-18, 22]結果顯示,遠程康復能夠改善脊髓損傷患者的壓力性損傷。遠程技術給患者提供了出院后繼續接受視頻或口頭指導的平臺,醫護人員可以通過遠程平臺指導患者妥善處理壓力性損傷。生活質量方面,3篇文獻[19, 22-23]結果顯示,遠程康復對于改善患者生活質量有積極影響。醫護人員通過使用遠程技術監測與管理脊髓損傷患者的健康狀況,督促患者完成訓練,改善患者生活質量[28]。運動功能與抑郁結局的有效性目前結果尚不統一,未來需要設計更多高質量、大樣本的研究進行進一步探討。

國家出臺了多項政策鼓勵積極開展社區和居家康復醫療服務,遠程康復是大勢所趨。目前,遠程康復已在腦卒中[29]、骨科[30]、心臟病[31]等人群中取得了較好的應用效果。目前,中國脊髓損傷患者遠程康復尚處于起步階段,且存在執行成本高、技術要求高、研究數量少等問題[32], 因此未來需進一步規范脊髓損傷患者遠程康復方案設計,使其向規范化、形式多樣化方向發展。

綜上所述,本研究總體研究結果顯示,遠程康復對于脊髓損傷患者的平衡功能、疼痛、壓力性損傷與生活質量有一定改善作用,但納入研究存在方法學質量、證據級別不高等問題,因此未來需開展更多高質量、大樣本、科學嚴謹的研究。此外,建議未來制訂規范的脊髓損傷遠程康復方案,為臨床醫護工作者決策及患者康復提供借鑒。