加味四妙湯聯合依托考昔對急性痛風性關節炎患者中醫證候和關節功能的影響

何占榮，李建強

（1.咸陽市社會福利院康復科，陜西 咸陽 712000；2.寶雞第三醫院神經內科，陜西 寶雞 721004）

痛風性關節炎的發生是因為機體內的嘌呤代謝發生障礙或紊亂，導致血尿酸水平明顯升高，使大量的尿酸鹽結晶不斷沉積于滑膜囊、關節囊腔、骨質和軟骨等組織中， 從而引發關節炎性反應， 以關節紅、熱、腫、活動障礙和痛為主要癥狀[1]。 痛風性關節炎患者的病情往往會遷延不愈，反復發作，甚至能引起關節畸形及痛風石等比較嚴重的情況[2]。 在該病的急性發作期，臨床治療以減輕疼痛和抑制炎性反應為主要目的。雖然西藥對于急性期痛風性關節炎具有較好的短期治療效果， 但是容易引起嚴重的消化道不良反應、骨髓抑制以及肝腎功能損傷等情況，降低了患者的治療依從性[3]。加味四妙湯具有清熱利濕、益氣健脾及通絡止痛的效果，能有效治療急慢性腎炎、關節炎和骨髓炎等疾病。依托考昔能明顯抑制血栓素及前列腺素的生成，從而發揮抗炎鎮痛的效果。 本研究選擇該院收治的80 例急性痛風性關節炎患者為對象，將加味四妙湯與依托考昔聯用，以分析其對急性痛風性關節炎的應用價值。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年3月—2023年3月該院收治的80例急性痛風性關節炎患者為研究對象，用抽簽法隨機分為對照組與觀察組。 對照組40 例， 男22 例，女18例；年齡22~67 歲，平均年齡（43.17±5.24）歲；急性發作期病程0.7~11 d，平均病程（4.68±1.57）d。觀察組40 例，男21 例，女19 例；年齡22~67 歲，平均年齡（43.29±5.73）歲；急性發作期病程0.7~11 d，平均病程（4.72±1.39）d。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準： 符合中華醫學會風濕病學分會《2016中國痛風診療指南》中急性痛風性關節炎的相關診斷標準[4]，且符合中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫內科病證診斷療效標準》（ZY/T001.1-94）中痛風濕熱蘊結證的診斷標準[5]：小關節卒然紅腫疼痛、拒按，觸之局部灼熱，得涼則舒。伴發熱口渴，心煩不安，溲黃。舌紅，苔黃膩，脈滑數；急性發病，就診時此次發作的時間在48 h 以內；年齡＞20 歲。

排除標準：合并其他疾病者；對加味四妙湯和依托考昔過敏者；患有強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎者。

1.3 方法

兩組均臥床休息，適當多飲水，每天飲水量至少為2 000 mL，禁煙酒，將患肢的體位抬高，給予局部冰敷，嚴格限制嘌呤食物的攝入量。

對照組服用依托考昔片（成都苑東生物制藥股份有限公司，國藥準字H20193302，規格：30 mg/片），120 mg/次，1 次/d，共服用7 d。

觀察組在對照組基礎上服用加味四妙湯，基本方如下：黃柏10 g、雞血藤30 g、炒蒼術10 g、川牛膝15 g、薏苡仁30 g、綿萆薢30 g、土茯苓30 g、川芎15 g、茯苓30 g。 如果急性痛風性關節炎患者合并尿路結石，則加金錢草30 g 和石韋15 g； 如果患者的關節疼痛情況比較嚴重，則加細辛20 g 和桑枝20 g；如果患者出現水腫，則加豬苓15 g 和澤瀉15 g。1 劑/d，將上述中藥加水煎煮兩次，然后合并成300 mL 的藥液，分早晚兩次溫服，共服用7 d。

1.3 觀察指標

（1）臨床療效。顯效：治療后，關節功能基本正常，關節疼痛和腫脹癥狀消失，腎功能和血尿酸水平恢復正常。有效：關節功能有所改善，關節疼痛和腫脹癥狀明顯減輕，腎功能和血尿酸水平明顯改善。無效：關節功能、關節疼痛和腫脹癥狀、腎功能和血尿酸水平均無任何好轉[4]。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

（2）中醫證候評分：治療前后，評估兩組患者的關節疼痛、活動受限和紅腫癥狀。 關節疼痛評分為0~10分，0 分表示患者沒有任何疼痛感，10 分表示患者可以想象到的最為嚴重的疼痛感。 關節活動受限：0分表示患者可以正常活動關節；1 分表示患者在活動時會出現較為輕微的疼痛感，但是仍然能正常進行活動；2 分表示患者在活動時會出現嚴重的疼痛感，不能正常工作， 但是基本可以生活自理；3 分表示患者在活動時無法忍受關節的疼痛，生活無法自理，只能臥床休息[6]。關節紅腫：0 分表示關節沒有任何的紅腫癥狀，1 分表示關節局部皮膚出現輕微的紅腫癥狀；2分表示關節局部皮膚出現紅熱的情況，關節部位伴腫脹；3 分表示關節局部皮膚出現顯著的發紅和發燙情況，關節部位出現顯著的急性腫脹。

（3）關節功能：治療前后，采用Lysholm 膝關節評分量表（LKSS）[7]進行評估，主要包括疼痛15 分，功能20 分，畸形5 分，活動范圍10 分，總分為50 分，評分越高表示患者膝關節功能越好。

（4）不良反應：包括惡心納差和胃脘部不適等。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。 計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對樣本t 檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效對比

觀察組的臨床總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組急性痛風性關節炎患者臨床療效對比[n(%)]

2.2 兩組中醫證候評分對比

治療前，兩組的關節疼痛、活動受限和紅腫評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組的關節疼痛、 活動受限和紅腫評分均較治療前降低，且觀察組關節疼痛、活動受限和紅腫評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組急性痛風性關節炎患者中醫證候評分對比[（±s），分]

表2 兩組急性痛風性關節炎患者中醫證候評分對比[（±s），分]

注：與同組治療前相比，aP＜0.05。

對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值組別3.72±0.45 3.79±0.63 0.572 0.569 2.45±0.28a 1.62±0.27a 13.495 0.000 1.93±0.24 1.97±0.31 0.645 0.520 1.12±0.15a 0.76±0.12a 11.853 0.000 2.35±0.49 2.37±0.52 0.177 0.860 1.42±0.28a 0.98±0.14a 8.889 0.000疼痛治療前治療后活動受限治療前治療后紅腫治療前治療后

2.3 兩組關節功能對比

治療前，兩組的LKSS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組的LKSS 評分均較治療前升高，且觀察組LKSS 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組急性痛風性關節炎患者LKSS 評分對比[（±s），分]

表3 兩組急性痛風性關節炎患者LKSS 評分對比[（±s），分]

注：與同組治療前相比，aP＜0.05。

對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值組別30.27±4.69 30.82±5.17 0.498 0.619 36.48±3.72a 41.29±4.25a 5.386 0.000治療前治療后

2.4 兩組不良反應比較

觀察組發生不良反應2 例，對照組發生不良反應1 例，主要表現為惡心納差和胃脘部不適等，不需要停藥，給予對癥處理后癥狀基本消失。

3 討 論

急性痛風性關節炎患者由于關節腔中的尿酸鹽水平急劇升高， 會進一步促進尿酸鹽微晶體的生成，從而活化滑膜內皮細胞，促進炎癥因子的分泌而引起免疫反應[8]。患者受累關節會出現劇烈的疼痛、局部紅腫、灼熱現象。隨著飲食結構的變化，其發病率不斷升高，且與高血壓、肥胖、高脂血癥、胰島素抵抗和動脈硬化的發生緊密相關[9]。 目前臨床主要采取一般治療（堿化尿液、臥床休息、低嘌呤飲食控制）、關節鏡治療、鎮痛抗炎藥物（秋水仙堿、生物制劑、糖皮質激素、非甾體抗炎藥等）、 中醫中藥和控制血尿酸水平等治療方法[10]。目前，西醫的一線治療藥物以糖皮質激素、秋水仙堿和非甾體抗炎藥為主。依托考昔能有效抑制環氧化酶，抑制前列腺素的生成，干擾花生四烯酸的代謝，從而可以明顯減輕炎性反應及疼痛程度[11]。 但單用依托考昔的效果不佳。

中醫認為，臟腑功能失調或大量飲酒、喜歡吃肥膩濃厚的食物等會使脾胃之氣受損， 造成脾失健運，熱瘀和濕濁互結，痹阻關節而導致熱痹。因此，治則以涼血解毒、 通痹止痛、 活血化瘀和清熱解毒為主[12]。“四妙丸”出自《丹溪心法》，主治濕熱下注、兩足麻木、筋骨酸痛等； 臨床多用于治療丹毒、 急慢性腎炎、濕疹、骨髓炎和關節炎等。 本研究改丸劑為湯劑針對痛風性關節炎效果顯著，“加味四妙湯”方中黃柏具有瀉火解毒、清熱燥濕的效果；川牛膝具有引藥下行和祛風除濕的效果；蒼術具有燥濕健脾的效果；薏苡仁具有滲濕泄濁的效果；綿萆薢和土茯苓、茯苓具有祛風通絡、利濕化濁的效果；雞血藤具有活血化瘀、通利關節的功效；川芎具有通絡止痛和行氣活血的功效。 伴水腫者通過加豬苓和澤瀉可以發揮利濕泄濁之功效；伴尿路結石者通過加金錢草和石韋可以發揮利尿通淋之功效；關節劇痛者通過加細辛和桑枝可以發揮祛風除痹之功效[13]。本研究結果發現，與對照組相比，觀察組的臨床總有效率更高，關節疼痛、活動受限、紅腫評分更低，LKSS 評分更高（P＜0.05）。這表明加味四妙湯聯合依托考昔能提高療效，減輕中醫癥狀和改善關節功能。 分析其原因為，加味四妙湯與痛風性關節炎的病因病機基本吻合，恰好針對了急性期患者的病理特征。現代藥理研究發現，黃柏中的小檗堿具有抗炎、解熱、改善免疫功能和抗血小板聚集等效果；蒼術可以改善紅細胞的功能，具有抗缺氧的效果；薏苡仁具有減輕炎癥反應和解熱鎮痛的效果；川牛膝提取物具有鎮痛、改善免疫功能、利尿、抗炎消腫和解熱等效果，總皂苷具有活血止痛的效果[14]。

綜上所述，加味四妙湯聯合依托考昔對急性痛風性關節炎有較好的療效，能明顯改善患者的中醫證候和關節功能。