經顱磁刺激聯合策略性靶向訓練對腦出血術后偏癱患者神經功能及平衡功能的影響

方玉妙，方浩躍，劉梓爍

（1.普寧華僑醫院神經外科，廣東 普寧 515300；2.普寧華僑醫院康復醫學科，廣東 普寧 515300）

腦出血是由于腦實質內的血管發生破裂而導致的出血，具有致殘率高、病死率高、預后差等特點[1]。臨床及時實施外科手術治療可有效挽救患者生命，但腦出血發生后會造成不同程度的神經功能損傷，導致多種后遺癥，偏癱為常見類型，會直接影響患者預后[2]。因此，對于腦出血術后偏癱患者，應及時采取有效的康復措施， 以促進其相關功能恢復。 經顱磁刺激（TMS） 可通過調節大腦腦電活動， 改善患者神經功能，提升其中樞神經系統的運動控制能力[3]。策略性靶向訓練（CST）是一種高度個性化的康復訓練方法，可根據患者情況指導其進行針對性功能訓練。 基于此，本研究選取2020年11月—2023年4月普寧華僑醫院收治的100 例腦出血術后偏癱患者為對象， 探討TMS 聯合CST 干預的效果。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取普寧華僑醫院收治的100 例腦出血術后偏癱患者為研究對象。 （1）納入標準：①符合《中國腦出血診治指南（2019）》[4]中腦出血的診斷標準；②具備微創鉆孔血腫穿刺引流術或開顱腦內血腫清除術指征，且術后伴有偏癱；③臨床資料完整，生命體征良好；④簽署知情同意書。 （2）排除標準：①合并心、肝、腎、呼吸、內分泌、造血系統疾病者；②肢體嚴重痙攣或畸形者；③依從性差或中途退出者；④伴有精神疾病、認知障礙者。本研究已獲得院醫學倫理委員會審批。按隨機數字表法將所有患者分為對照組及觀察組， 每組50 例。觀察組中男28 例，女22 例；年齡53~81 歲，平均年齡（66.94±6.52）歲；偏癱部位：左側23 例，右側27 例；身高155~180 cm，平均身高（168.57±4.93）cm；體重48~94 kg，平均體重（71.58±9.05）kg。 對照組中男30 例，女20 例；年齡55~80 歲，平均年齡（67.03±6.58）歲；偏癱部位：左側26 例，右側24 例；身高156~179 cm，平均身高（168.75±4.67）cm；體重47~96 kg，平均體重（70.81±9.44）kg。 兩組患者的各項一般資料比較，組間差異無統計學意義（P躍0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用TMS 聯合常規康復訓練干預。 具體如下。 （1）TMS：使用SD-8103 型經顱磁刺激儀（徐州上德醫療科技有限公司，蘇械注準20142260176）進行干預，囑患者取舒適的半臥姿勢，全身放松，佩戴好定位帽，在頭部頂點后方1~2 cm 至側方1~2 cm 處，將“8”字型線圈調整至與顱骨表面相切，確保線圈中點對準刺激部位；測定靜息運動閾值后，設置刺激強度為靜息運動閾值的80%，刺激頻率為1 Hz，每個序列持續10 s，間隔5 s，重復60 個序列，總治療時間15 min，1 次/d，5 次/周。 （2）常規康復訓練：指導患者正確擺放偏癱肢體，預防上肢肌肉痙攣；協助患者進行患側肢體被動活動， 之后逐漸過渡至翻身坐起、體位轉移、步行、協調與平衡感訓練等，訓練應遵循循序漸進、由弱到強、幅度由小到大原則，30~45 min/次，1 次/d。

觀察組采用TMS 聯合CST 干預。 TMS 與對照組一致，CST 具體如下。 （1）認知注意力訓練：使用Biodex 平衡功能訓練儀[美國BIODEX 醫療系統公司，國食藥監械（進）字2003 第1260331 號]，遵醫囑指導患者進行目標任務訓練，包括走迷宮、漏斗接球、猴子撈月等， 以訓練偏癱側轉移為主，10 min/次，1次/d。 （2）本體感覺訓練：使用Biodex 平衡功能訓練儀，調整至5 檔位置，設置前后左右均為5~10°的傾斜角度，囑患者穿棉質薄襪，將患足置于平臺上，健足站立在固定支持臺上，與平臺保持同一高度，按照程序自動提示的訓練方法，在平衡板上進行本體感覺訓練，包括單足直線控制、單足斜線控制、圓周單足控制等，每項訓練時間為3~5 min，1 次/d。 （3）軀干肌強化訓練：囑患者雙手持體操棒，并保持肩前屈90°，若患側手無法握住體操棒，可用彈力繃帶協助固定。 先進行坐位聯系，包括軀干前屈、后伸、軀干轉體訓練等；之后囑患者站立于平衡板上， 雙腳分開與肩同寬，進行軀干前屈、后伸旋轉訓練，向左旋轉時，雙目看向左手，向右時，看向右手；10 次為一組，重復進行3 組，共20 min，1 次/d。

兩組均持續干預3 周。

1.3 觀察指標

（1）神經功能：干預前后，采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）對患者進行評估，總分42 分，分值與神經功能呈負相關。 （2）平衡功能：干預前后，采用Berg 平衡量表（BBS）對患者進行評估，總計14 項，滿分56 分，分值與平衡功能呈正相關。（3）肢體功能：干預前后， 采用Fugl-Meyer 運動功能評定量表（FMA）對患者進行評估，量表包含上肢（UE）、下肢（LE）兩部分，各有33 項和17 項，滿分分別為66 分和34 分，分值與肢體功能呈正相關。（4）生活質量：干預前后，采用腦卒中專用生存質量表（SSQOL）對患者進行評估，共12 個維度，49 個項目，每項1~5 分，分值與生活質量呈正相關。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。NIHSS 評分等計量資料用（x依s）表示，組內比較采用配對樣本t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；性別等計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P約0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組神經功能、平衡功能比較

干預前，兩組的NIHSS、BBS 評分比較，組間差異無統計學意義（P躍0.05）；干預后，兩組的NIHSS、BBS評分均較干預前降低，且觀察組的NIHSS 評分低于對照組，BBS 評分高于對照組，差異有統計學意義（P約0.05）。見表1。

表1 兩組腦出血術后偏癱患者NIHSS、BBS 評分比較[（x依s），分]

2.2 兩組肢體功能比較

干預前，兩組的FMA-UE、FMA-LE 評分比較，組間差異無統計學意義（P躍0.05）；干預后，兩組的FMAUE、FMA-LE 評分均較干預前提高，且觀察組各項評分均高于對照組，差異有統計學意義（P約0.05）。 見表2。

表2 兩組腦出血術后偏癱患者FMA-UE、FMA-LE 評分比較[（x依s），分]

2.3 兩組生活質量比較

干預前，兩組的SSQOL 評分比較，差異無統計學意義（P躍0.05）；干預后，兩組的SSQOL 評分均較干預前升高，且觀察組評分高于對照組，差異有統計學意義（P約0.05）。 見表3。

表3 兩組腦出血術后偏癱患者SSQOL 評分比較[（x依s），分]

3 討 論

偏癱是腦出血后的常見后遺癥，主要因出血部位壓迫運動相關腦神經組織所致， 以一側肢體痙攣、活動障礙為典型表現，會對患者的生命健康和生活質量造成嚴重影響，臨床應采取有效的康復護理措施以促進其相關功能恢復[5-6]。

TMS 可通過磁場對特定位點的神經系統進行刺激，有效提升橫紋肌運動皮層代償性、可塑性，增強感受皮質區和運動皮質區間的交互作用，加速神經再生和連接形成，從而促進患者的神經功能恢復，提高運動控制能力，有利于肢體功能改善[7-8]。 但腦出血術后偏癱患者伴有明顯的肌張力異常及平衡功能障礙，臨床還應指導其進行針對性功能訓練。常規康復訓練可在一定程度上促進上肢與下肢的協調運動，改善肌張力異常，增進身體平衡感，但腦出血術后偏癱的恢復周期較長，常規康復訓練動作單一、重復性強，且缺乏針對性，康復效果有限，會影響患者預后。本研究結果顯示，觀察組干預后的NIHSS 評分較對照組低，BBS、FMA-UE、FMA-LE、SSQOL 評分均較對照組高，組間差異有統計學意義（P約0.05），提示TMS 聯合CST 干預能有效改善患者的神經功能，恢復其平衡及肢體功能，提高其生活質量。分析原因，CST 是一種基于現代認知神經科學原理，結合技術和策略設計的高效康復訓練方法，包含認知注意力、本體感覺、軀干肌強化訓練三部分。認知注意力訓練可幫助患者提高對周圍環境的注意力，加強視覺、聽覺和觸覺感知的相互作用，縮短大腦傳感器高層功能的反應時間，增強運動控制和身體平衡能力。本體感覺訓練可增強患者對自身姿態和身體位置的感覺，加強其對肢體的控制力，改善平衡及協調能力。軀干肌強化訓練可通過對日常任務的訓練，有效改善肌肉的協調性，提高患者轉移體重和維持平衡的能力，從而促進肢體功能恢復。此外，豐富的康復訓練可反饋性刺激患者的神經系統，增強大腦皮層區域間的信息傳遞，促進損傷神經修復，從而改善其神經功能[9]。 TMS 與CST 聯合干預，可通過不同機制協同改善患者的神經、平衡及肢體功能，加快病情恢復，減輕疾病對其日常生活的影響，進而提升生活質量。

綜上所述，TMS 聯合CST 可促進腦出血術后偏癱患者的神經功能恢復， 改善其平衡能力及肢體功能，進一步提高生活質量，值得臨床推廣使用。