機器人輔助下微創立體定向軟通道置管血腫引流術治療高血壓基底節區出血的效果

齊再利

（濟南市第三人民醫院神經外科，山東 濟南 250132）

基底節區是高血壓性腦出血的好發部位，若患者出血量較大，血腫會壓迫腦組織，繼而引發循環及腦代謝障礙，不可逆地損傷腦細胞，具有發病急驟、病情進展迅速、致殘率高、病死率高的特點[1-2]。 現階段，臨床針對該病多采用手術治療，以清除顱內血腫，控制顱內高壓，緩解腦水腫，促進腦組織恢復。開顱血腫清除術是治療高血壓基底節區出血的常用術式，其血腫清除率較高，有助于改善患者病情，但存在并發癥多、手術創傷大的不足，影響術后恢復[3-4]。 隨著微創技術的不斷發展， 微創立體定向軟通道置管血腫引流術（簡稱“微創術”）逐漸應用于臨床，其能快速解除血腫占位效應，保護患者神經功能，取得了良好的治療效果，術中常用的定位方式包括機器人及CT 定位。 基于此， 本研究選擇2021年2月—2022年11月就診于濟南市第三人民醫院的70 例高血壓基底節區出血患者為對象， 分析機器人輔助下微創術的治療效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇就診于濟南市第三人民醫院的70 例高血壓基底節區出血患者為研究對象，根據隨機數字表法分為對照組及治療組，每組35 例。 治療組年齡42~65歲，平均年齡（54.33±4.39）歲；男20 例，女15 例；血腫量36~87 mL，平均血腫量（52.88±5.47）mL。 對照組年齡41~66 歲，平均年齡（54.21±4.45）歲；男22例，女13 例；血腫量37~85 mL，平均血腫量（52.75±5.41）mL。 兩組患者的各項一般資料對比， 組間差異無統計學意義（P＞0.05）。 具有可比性。 本研究經院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 入選標準

納入標準：患者或家屬簽署知情同意書；能耐受手術治療；符合高血壓性腦出血的相關診斷標準[5]，經頭顱CT 或MRI 檢查證實為基底節區出血。 排除標準：腦出血破入腦室；術前合并腦疝；合并梗阻性腦積水；腦動靜脈畸形；顱腦腫瘤；精神疾患；既往有腦卒中病史；肝腎等重要器官功能不全；病歷資料不完整。

1.3 方法

對照組行CT 定位下微創術治療。給予患者全麻，協助其取側臥位， 根據顱腦CT 檢查結果明確血腫最大層面中心點，結合血腫形狀，明確穿刺點及穿刺方向。使用YL-1 針實施穿刺，若血腫為球形，則取顳部入路；若血腫為腎形、紡錘形，則取前額入路；使用螺紋鉆頭鉆孔， 鉆顱成功標志為抽吸少量暗紅色血液。留置5 cm 軟通道裝置的硅膠管，需置入血腫腔中心，以注射器緩慢抽吸血腫，首次抽吸量不應超過血腫總量的1/3，固定導管，接引流袋。 8 h 后向引流管內注入4 mL 生理鹽水和2 萬U 尿激酶，閉管4 h。術后繼續向引流管內注入上述混合藥液，1~2 次/d。

治療組行機器人神經外科手術導航定位系統，[華科精準（北京）醫療科技有限公司，國械注準20183010598，型號：SR1-3D]輔助下微創術治療。 術前，在患者頭部粘貼四枚標志點，進行顱腦薄層軸位CT 平掃， 將掃描獲取的圖像資料拷入立體定向手術機器人，重建血腫的三維空間形態，術者以此為依據，規劃設計通過血腫長軸的路徑，并驗證引流管經過的血腫層面，避開重要神經與血管結構。 立體定向機器人精準定位后，給予患者0.2%利多卡因局麻，在其頭皮做一5 mm 常切口，顱骨鉆孔5 mm，穿刺針穿刺至靶點后，抽吸少量暗紅色血液則表示穿刺成功。 將直徑5 cm 的軟通道裝置的硅膠管留置于血腫腔內，縫合固定，按照計算血腫量抽吸30%~50%，固定導管，接引流袋。 經引流管向血腫腔內入注入4 mL 生理鹽水和2 萬U 尿激酶混合液，閉管4 h。 術后繼續向引流管內注入上述混合藥液，1~2 次/d。

兩組患者術后均每日復查CT，待血腫清除＞90 %時，拔除引流管，置管時間2~3 d。

1.4 觀察指標

（1）手術相關指標。對比兩組的血腫清除率、手術時間、住院時間、術后引流量。（2）神經功能。術前、術后3 個月， 采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）[6]對患者進行評估，總分0~45 分，分數越高，患者神經功能缺損越嚴重。（3）日常生活能力。術前、術后3 個月，采用日常生活能力評分量表（ADL）[7]對患者進行評估，分值0~100 分，分數越高，患者日常生活能力越好。（4）并發癥。包括應激性潰瘍、肺部感染、電解質紊亂、再發腦出血。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析。 手術時間等計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對樣本t 檢驗；血腫清除率等計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術相關指標比較

治療組的血腫清除率為88.57%（31/35），與對照組的82.86%（29/35） 比較， 差異無統計學意義（χ2=0.467，P=0.495）；治療組的住院時間、手術時間均短于對照組，術后引流量少于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組高血壓基底節區出血患者手術相關指標比較（±s）

表1 兩組高血壓基底節區出血患者手術相關指標比較（±s）

對照組（n=35）治療組（n=35）t 值P 值組別124.26±12.88 42.45±6.35 33.704 0.000手術時間（min）18.19±2.30 11.92±1.24 14.196 0.000 78.18±9.32 35.05±4.56 24.592 0.000住院時間（d） 術后引流量（mL）

2.2 兩組神經功能、日常生活能力比較

術前，兩組的NIHSS 評分、ADL 評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，兩組的NIHSS 評分低于術前、ADL 評分高于術前，且治療組的NIHSS 評分低于對照組，ADL 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組高血壓基底節區出血患者NIHSS、ADL 評分比較[（±s），分]

表2 兩組高血壓基底節區出血患者NIHSS、ADL 評分比較[（±s），分]

注：與同組術前相比，*P＜0.05。

對照組（n=35）治療組（n=35）t 值P 值組別17.32±3.26 17.28±3.24 0.052 0.959 8.05±1.15*5.05±1.09*11.201 0.000 46.85±4.45 46.98±4.52 0.121 0.904 60.32±4.52*66.72±5.11*5.550 0.000 NIHSS 評分術前術后3 個月ADL 評分術前術后3 個月

2.3 兩組并發癥發生情況比較

治療組的并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組高血壓基底節區出血患者并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

高血壓性腦出血中基底節區出血的發生率約占50%，輕者會出現眩暈、嘔吐、頭痛等癥狀，病情嚴重時會引起偏癱、行走受限，嚴重威脅患者的身體健康，甚至威脅其生命安全[8]。 高血壓基底節區出血的治療關鍵在于及時清除腦水腫、最大限度保護腦組織，現階段，臨床針對該病的治療包括外科手術治療及內科保守治療，其中，內科保守治療多為對癥支持治療，依靠藥物促進血腫自行吸收，但起效緩慢，神經組織長期受到血腫壓迫會發生不可逆性損傷，治療效果有效[9]。而外科手術治療中， 既往常用術式為開顱血腫清除術，其能快速解除血腫及其占位效應，并在直視下止血，進而發揮治療作用[10]。 但該術式存在醫源性腦損傷大、術前準備時間長、術后并發癥多、麻醉要求高等不足，且不適用于心肺功能不全、70 歲以上患者。

立體定向手術具有精準、微創的特點，術前可根據病變形態及其與周圍組織的關系對穿刺路徑進行精確設計，提高定位顱內病變的成功率，能夠減少手術創傷，逐漸被應用于臨床[11]。 而微創穿刺主要在血腫腔內操作，在將血腫清除的同時，不會直接接觸周圍腦組織和破裂血管， 且對血腫腔經生化酶技術、血腫碎吸實施液化、沖洗、引流，可降低顱內壓、清除血腫及拮抗、稀釋細胞毒性物質，避免患者出現繼發性腦水腫， 利于恢復血腫周圍缺血半暗帶腦組織的血供，盡可能保護其神經功能[12]。 傳統的微創立體定向手術是在CT 下精準定位穿刺血腫靶點，不會損傷周圍腦組織，可經體外引流裝置有效清除血腫，降低患者顱內壓，并可控制引流速度，減小硅膠軟管對腦組織的刺激，同時能隨意調整引流管位置和深度，防止因反復穿刺置管而導致患者出現顱內感染。 但CT 定位法對醫師的經驗要求較高，且缺乏統一標準，血腫定位效果欠佳，一旦未穿刺至預設位置，血腫引流的效果會明顯降低，影響患者預后。本研究結果顯示，兩組的血腫清除率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；而與對照組相比，治療組的住院時間、手術時間均較短，術后引流量較少，NIHSS 評分較低，ADL 評分較高，并發癥發生率較低，組間差異有統計學意義（P＜0.05），提示采用機器人輔助下微創術治療高血壓基底節區出血的血腫清除率理想，但其能更好地改善患者神經功能，提高其日常生活能力，且安全性更高。 究其原因，機器人輔助下微創術中無需安裝定位框架，其采用立體定向手術機器人導航定位系統，術者在實時攝像頭輔助下進行定位，可精確設計手術路徑，防止出現人為誤差，提高定位精準度，減小醫源性損傷，且可節省定位時間，縮短手術用時，快速解除血腫壓迫，并預防繼發性神經損傷發生， 利于改善患者的神經功能。 同時，該手術創傷小，可減少醫源性腦損傷，有助于降低術后并發癥發生率， 而術前精準設定靶點，可根據血腫形態、位置特征，設計血腫穿刺路徑并置入引流管，提高引流效果，術中采用的軟通道置管引流質地柔軟，可防止切割、磨損腦組織，避免腦組織損傷， 且引流中可隨時對軟通道置管位置做出調整，加之硅膠引流管具有良好的可塑性，可防止血腫腔變化對引流效果造成影響，有效引流血腫，改善患者病情。

綜上所述，采用機器人輔助下微創術治療高血壓基底節區出血的效果理想，能減少并發癥發生，促進患者神經功能改善，提高其日常生活能力。