基于“心主神志”理論探討癌因性失眠治療思路*

劉約瑟，張 娟，趙培娜，趙瑞麗，李倩倩

（1.河南中醫藥大學第二臨床醫學院，河南 鄭州 450002；2.河南省中醫院，河南 鄭州 450002）

癌因性失眠又稱腫瘤相關性失眠，指發生于癌癥患者的睡眠障礙，屬于繼發性睡眠障礙[1]。癌因性失眠可發生于癌癥的任何階段[2]，發病率在癌癥患者中可達93.5%[3]。癌因性失眠發病率高，作為困擾癌癥患者的主要癥狀之一，嚴重影響患者的生活質量和生存期。主要表現為難以入睡，睡時過短，多夢易醒、醒后難再入睡[4-6]。癌癥患者的失眠常因癥狀不明顯，往往容易被醫護人員忽略，但癌因性失眠會降低患者生活質量，嚴重影響日常生活和身心健康[7]，使患者對治療耐受力下降。

癌因性失眠與一般的失眠癥不同之處在于：腫瘤病情進展、局部癌腫壓迫產生的癌因性疼痛可導致癌癥患者失眠。與癌癥相關的治療，如手術、化療、放療等產生的不良反應也會導致患者失眠的產生和加重?；颊咴诎┌Y確診及病情進展時易產生焦慮、恐懼、抑郁等不良情志因素，嚴重影響患者睡眠。西醫針對癌因性失眠以鎮靜催眠、抗抑郁、抗焦慮、激素替代類治療為主[8]，常用藥有佐匹克隆、艾司唑侖、地西泮、褪黑素等，但此類藥物具有毒副作用、后遺效應和依賴成癮性[9-10]，不宜長期使用。中醫學暫無關于癌因性失眠專門系統論述，根據癥狀可以將癌因性失眠歸屬于“不寐”范疇，但癌因性失眠的危害性和難治性要遠遠大于普通的“不寐證”。筆者基于“心主神志”理論探討癌因性失眠的治療。其病位在心，主要病機為各種因素所致心神被擾而不得眠[11-13]，故本病治療當從心神論治。

1 心神與癌因性失眠的關系

心主神志又稱心藏神，是對心生理功能的高度概括。《素問·靈蘭秘典論篇》云“主明則下安……主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷”。心為身之主宰，若心神清明功能正常，則五臟六腑在其統領下協調一致，維持人體正常的生命活動；倘若心的功能失常，則其他臟腑機能活動發生紊亂，功能均會收到較大影響，甚者危及生命。有研究顯示，腫瘤患者患病后的心理變化與軀體的病理生理改變呈呼應狀態，提示心神是惡性腫瘤發病的重要因素[14-15]?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》載：“心者，君主之官也，神明出焉?！惫糯鐣谌贬t少藥的生活環境下，先民認為“神”是天地間一切事物的主宰。對應人體臟腑，心作為一身之主宰，必有心神坐鎮其中。不論是腫瘤病情進展、相關治療或焦慮抑郁等不良心理，都是動搖心神的重要因素。神安則寐，神不安則不寐。

1.1 因病而失眠 人體一身所需之精微物質依靠脾胃“中央土以灌四旁”的功能正常運行。部分消化系統的實體腫瘤，如食管癌、胃癌、大腸癌等，作為有形之邪，阻礙飲食吸收，使飲食難化成身體所需精微物質，并形成痰飲等病理產物。痰之為物，隨氣升降，無處不到。痰濕上蒙清竅，或痰郁化火上擾心神，可使患者出現心煩、夜不能寐等失眠表現。

《素問·痿論篇》言“心主身之血脈”。心主血脈，指心氣推動和調控血液在脈道中運行。水谷精微奉心化赤生成血液，流注全身，脈道通利，發揮營養和滋潤作用。血液作為機體必需的物質基礎，起濡養、運載和化神之效[16]。因此，心主神志功能的正常發揮依賴于血液對心神的滋養。惡性腫瘤多屬久病重病，其病多瘀，舊血不去，新血不生。加之惡性腫瘤患者多為中老年人，“年四十而陰氣自半”，心血不足，神失所養，致使患者出現不易入睡、心悸健忘、多夢易醒等失眠表現。

1.2 因治療而失眠 手術治療、化療和放療是惡性腫瘤的主要治療方式。上述治療手段戕伐正氣，臟腑功能紊亂，可直接或間接導致脾胃損傷[17]。后天之本不足，氣血無以化生，神失所養發為失眠?；煹牟涣挤磻饕ü撬枰种坪臀改c道反應。正常情況下，髓居骨中化生血液，構成了血液的主要來源。骨髓抑制患者常出現貧血、出血等造血功能異常的表現[18]。化療藥物其性猛烈，殺傷癌細胞的同時易中傷臟腑。脾胃為運化之官首當其沖，運化功能受損出現惡心嘔吐不欲食等癥狀，從而導致生血乏源。最終氣血虧虛，無以上榮心神，使心神失養而發為失眠。放療與六淫外邪中的單純“火”邪尚不相同，多屬“火毒”[19]。放射線侵入機體，其性燔灼，火熾氣烈，灼津爍血，傷陰耗氣，擾動心神導致失眠。

1.3 因情志失調而失眠 目前惡性腫瘤發病率逐年增高，具體病因尚未明確，但“七情伏邪”可作為其重要病因之一[20]。情志過極常伴氣機失調，人體以氣血津液為物質基礎，氣機失調則血津液代謝紊亂。本應化生為人體所需的各種精微物質卻變成痰濕、瘀血，由量變到質變，無形之邪化為有形實邪，成為惡性腫瘤生長之因。惡性腫瘤常常起病隱匿，早期無明顯癥狀，生長較快且發展迅速，多數患者出現明顯癥狀后往往為時已晚。研究表明，癌癥患者通常會經歷各種慢性情緒壓力，包括抑郁、焦慮和恐懼等。情緒壓力是癌癥的危險因素，會促進腫瘤的生長與癌癥進展相關的侵襲性基因的表達，導致患者對外界的不良刺激耐受力下降。不良的情志又會加重病情，形成“情志失調-病情加重-影響情志”的惡性循環[21]?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》云：“愁憂恐懼則傷心?！毙木哂姓{暢情志的作用，不良的情緒不僅會促進機體產生腫瘤，還能促進腫瘤病情發展，加重病情。心主神明，神安則寐，神不安則不寐。不良情緒耗傷心神，導致腫瘤患者中樞神經緊張，從而出現驚悸不安、多夢易醒等失眠癥狀。

2 從心神論治癌因性失眠

心所主之“神”有狹義和廣義之分。狹義的神包括精神、意識、思維、情感等因素，廣義的神則指人的生命活動的外在表現。從心神論治，自當謹守養神安神之法，但又不可狹義拘泥于調“神”[15]。于心神而言，凡能夠動搖心神之因素，均可導致癌因性失眠，基于此進行的論治均屬于“治神”范疇。此外，癌因性失眠乃由惡性腫瘤引發。癌毒為禍機體，致邪實正虛并存?！靶纳癫幻鳌笔菒盒阅[瘤發生發展的重要因素[22]，故調神不僅是治療癌因性失眠的治標之策，更是論治癌癥的治本之法。

2.1 藥物治療

2.1.1 扶正養神助眠 《素問·宣明五氣篇》曰“五藏所藏：心藏神”。心是容納心神的臟器，而心中所藏氣血是心神的物質基礎，氣血的盛衰決定了神的盈虧及功能正常與否，氣血充盈，心神則安。在惡性腫瘤治療過程中，若使用具有心臟毒性的化療藥物，藥毒損傷心臟，或化療藥物損傷脾胃，致使脾胃虛弱，運化失司，無水谷精微以奉心化赤。兩者均可導致氣血虧虛、心神失養而出現失眠，正如《景岳全書·不寐》中所言，“血虛則無以養心，心虛則神不守舍……以致終夜不寐”。臨床常見腫瘤患者入睡困難，多夢易醒，面色蒼白或萎黃，食欲不振，伴有心悸氣短、疲勞乏力等心神失榮之癥。此當以補心氣、滋心血、養心神為第一要務。選用人參、黃芪、白術、仙鶴草以補氣；酸棗仁、柏子仁、龍眼肉、茯神、五味子以養血安神。常用方劑有酸棗仁湯、歸脾湯、生脈散、天王補心丹等。陳黎莉等[23]運用歸脾湯加減治療心脾兩虛型癌因性失眠，可顯著改善患者匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）評分及失眠癥狀（P＜0.05）。

《靈樞·百病始生》云：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也”。提示惡性腫瘤多由寒邪而生，此寒邪不論由外感，或由內生，皆可損傷人體內的陽氣。心為陽中之太陽，一身陽氣之本，首當其沖。“正氣存內，邪不可干”。心陽強壯，即使感受寒邪也不會發?。恍年柼撊酰瑒t寒邪侵襲入里，停滯于所流注的部位，成為惡性腫瘤發病之基[24]。腫瘤為“陰實”之邪[25]，正邪相爭消耗陽氣，加之手術、放療、化療耗散陽氣，心陽重虛[26]。血得寒則凝，得溫則行。心陽虛弱，脈道阻塞，則心中氣血流動不暢，無以溫養心神，心神失養發為失眠。臨床癥見患者不易入睡，多夢易驚醒，面色白光白，畏寒肢冷，氣短自汗，伴有心悸易驚，倦怠乏力等心神失養之癥。臨床常選用桂枝、附子、干姜、肉桂、薤白等溫陽之品，常用方劑為桂枝甘草湯、桂枝湯、四逆湯、真武湯等。田建輝在臨床上運用“調神治癌法”治療癌因性失眠注重從心論治，對于心陽虛患者，常采用桂枝甘草龍骨牡蠣湯[27]。

2.1.2 祛邪安神助眠 《靈樞·邪客》言“夫邪氣之客人也，或令人目不瞑，不臥出者”。各種外源、內生邪氣侵襲人體，如：患者聞癌噩耗，情志失調，氣機郁結，日久則化火，津液煎熬成痰，痰火上擾心神；或化療藥毒損傷脾胃，壅滯中焦，胃失和降，濁氣上逆，壅擾心神，致使心神不安；或放療火毒上炎致脈道干涸，血液運行不暢為瘀，瘀血阻心則心神失于濡養。氣火痰瘀之邪均可擾動心神，心神動搖則發為失眠。《素問·舉痛論篇》曰：“百病生于氣。”氣機失調是氣火痰瘀之邪產生的始動因素，氣郁則化火，氣結水停則生痰，氣滯則血瘀。病雖不同，其始則一。治療上應以調理氣機為主，兼以清火、化痰、散瘀。臨床上常選用陳皮、枳實、木香、香附等理氣之藥；配以黃連、黃芩、蒲公英、夏枯草、半枝蓮、白花蛇舌草等清熱解毒藥；半夏、貝母、瓜蔞、蒼術等化痰藥；丹參、桃仁、川芎、郁金、乳香、沒藥、五靈脂等散瘀藥。常用方劑有二陳湯、仙方活命飲、五味消毒飲、黃連溫膽湯、犀黃丸、陽和湯、血府逐瘀湯、桂枝茯苓丸和失笑散等。曹建雄臨證時針對痰熱內擾之腫瘤相關性失眠患者，常選黃連溫膽湯為基礎方加減，以達清熱化痰、和中安神之功[28]。陳昱極[29]運用血府逐瘀湯加味治療氣滯血瘀型非小細胞肺癌相關性失眠，中藥試驗組的PSQI評分、睡眠狀況自評量表均較西藥組明顯改善（P＜0.05），且停藥后無戒斷反應。

2.1.3 重鎮安神助眠 《靈樞·大惑論》曰“夫衛氣者，晝日常行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥”。衛氣日行于陽，夜則由陽入陰而人體正常入睡。若陽獨旺而不入于陰，則可發為失眠。或因癌病日久，情志郁結，肝失疏泄，肝陽上亢；或情志過極，心主失調，心火獨亢。陽亢擾動心神，心神不安則不寐。重鎮安神類藥物多為礦物類，具有質重沉降之性[30]，使上亢之陽下降入陰，心神復常，陰陽相交則安眠。臨床上常用的重鎮安神類中藥有朱砂、龍骨、牡蠣、磁石、珍珠母等，常用方劑包括朱砂安神丸、磁朱丸、孔圣枕中丹、柴胡加龍骨牡蠣湯等。賈玫取龍骨、牡蠣重鎮安神之功，臨床上常以柴胡加龍骨牡蠣湯為基礎方治療腫瘤相關性失眠[31]。鄭玉玲運用以龍骨、龍齒、珍珠母、紫石英等重鎮安神藥物為主的自擬鎮靜安神湯治療腫瘤相關性失眠，取得顯著療效，且能改善患者PSQI評分及睡眠質量[32]。

2.1.4 芳香安神助眠 《素問·湯液醪醴論篇》云：“帝曰：形弊血盡而功不立者何？……岐伯曰：神不使也。”疾病發展到形體弊壞、氣血竭盡的地步而治療不起作用的原因就是神不使，即神不能正常發揮作用[33]。“形弊血盡”符合惡性腫瘤病情，因此“神不使”正是惡性腫瘤的關鍵病因病機[34]。心神不明時，亦難以發揮正常的司寤寐之職。寤寐失司故發為失眠。芳香類藥物具有開竅醒神和鎮靜安神的雙向調節作用[35]。一方面芳香藥物開竅醒神使神“復使”，心神清明則正常發揮主宰作用。體內氣血紊亂狀態漸趨平靜，有助于惡性腫瘤患者病情好轉。另一方面，芳香類藥物可鎮靜安神，神安則寐，從而有效改善癌因性失眠患者病情?！拔覆缓蛣t臥不安”，芳香類藥物還具有行氣化濕和胃之功效。氣行則濕去，濕去胃自和，胃和則神安自寐。臨床上常用的芳香類中藥包括：藿香、石菖蒲、香附、玫瑰花、木香、檀香、丁香、佛手、蘇合香、安息香等。賈英杰運用調肝法治療腫瘤相關性睡眠障礙，臨床上常選用郁金、香附、玫瑰花芳香疏達肝氣之藥以暢達氣機[36]。萬冬桂臨床常運用石菖蒲治療乳腺癌相關性失眠，取其補肝益心、調暢情志之力[37]。

2.2 非藥物治療

2.2.1 針灸調神助眠 《靈樞·本神》謂：“凡刺之法，必先本于神?！贬樉淖鳛橹嗅t最常用的非藥物治療手段之一。其治療原則首要亦是調神，不僅要調整患者之神，而且要求醫師同樣應該安神定志、聚精會神為患者施行針灸[38]。臨床上運用針灸治療癌因性失眠，除常規取穴之外，應當重視選取手少陰心經穴位及百會、四神聰、神闕、神庭、神門、神道等“神”穴以調神助眠。一項針灸治療腫瘤相關性失眠的系統評價分析[39]顯示單用針灸治療癌因性失眠有效，且聯合西藥治療效果優于單用西藥。李薇晗等[40]治療惡性腫瘤相關失眠重視“調神寧心”。天灸療法（取穴：心俞、腎俞、三陰交、關元、足三里、涌泉等穴位）可改善惡性腫瘤患者的失眠，減少安眠藥的使用次數。

2.2.2 情志療法助眠 情志由心發出，乃外物作用于心神所產生的反應。若患者聞及癌癥病情，情志過極，超出心神所能之范圍。心神受擾可發為癌因性失眠。中醫情志療法由來已久，《黃帝內經》中提及的“五志相勝”法為中醫情志療法的淵藪。經過歷代發展，臨床上常用情志療法主要有五志相勝療法、言語開導法、清心凈神法、疏導宣泄法和移情易性法[41]。陳英等[42]研究表明對乳腺癌失眠患者進行疏導宣泄不良情緒的干預，可改善患者睡眠質量。陳元[43]研究表明，情勝情、移情易性等情志療法能有效改善中晚期癌癥患者睡眠障礙。

2.2.3 導引調神助眠 中醫導引術是一種保健養生功法[44]，主要采用經過特別設計的肢體運動和控制呼吸，通過調身、調息、調神，以達疏通經絡、理氣行氣、活血化瘀、調和營衛的功效。而且中醫導引術能培補元氣，扶正固本，對臨床防治腫瘤具有重要的臨床意義[45]。臨床上常用的導引方法包括：太極拳、八段錦、易筋經和五禽戲等。研究[46]表明修習傳統功法有利于心神寧靜，提高自身心理素質，改善睡眠質量。許陶等[47]對42例胃腸道惡性腫瘤術后患者行八段錦功法鍛煉，結果表明，練習八段錦能改善患者的失眠、整體生活質量。

3 結 語

癌因性失眠不同于一般的失眠癥，因其與癌癥病情、抗癌治療等因素密切相關，而纏綿難愈。受《黃帝內經》等經典著作啟發，本文強調在癌因性失眠的論治中，應注重“心神”在癌因性失眠中的關鍵作用，并基于“心主神志”理論，從不同角度出發，擴展“治神”在治療中的應用，旨在拓寬癌因性失眠的診治思路。