新安醫家汪機之學受朱丹溪的影響*

羅世曠，儲全根,2，李 帥，許笑雯，韓 娟，李 丹

（1.安徽中醫藥大學中醫學院，安徽 合肥 230038;2.教育部人文社科重點研究基地徽學研究中心安徽中醫藥大學分中心，安徽 合肥 230038）

汪機，字省之，號石山居士，明代徽州祁門人（今黃山市祁門縣），《明史·方技傳》有“吳縣張頤，祁門汪機，杞縣李大可，常熟繆希雍，皆精通醫術，治病多奇中”[1]的記載，可見其當時影響之大。汪機一生著述甚多，有《讀素問抄》《運氣易覽》《脈抉刊誤》《石山醫案》《針灸問對》《外科理例》《痘治理辨》《推求師意》《醫學原理》等。

朱丹溪（以下簡稱“丹溪”），名震亨，字彥修，號丹溪，元代浙江義烏人，是金元四大家之一，對后世影響巨大。丹溪不僅在理論上提出了“陽有余陰不足論”“相火論”，而且在臨床上以善治“氣、血、痰、郁”諸雜病而著稱。明代醫家王綸在《明醫雜著·仲景東垣河間丹溪諸書孰優》中認為：“外感法仲景，內傷法東垣，熱病用河間，雜病用丹溪，一以貫之，斯醫道之大全矣?！盵2]因此，丹溪之學對后世影響甚大，明清許多新安醫家推崇丹溪的學術思想，汪機就是其中突出的代表人物。筆者通過對汪機與朱丹溪相關著作和學術觀點進行比較，可見汪機學術思想與臨證診治受丹溪影響頗深，但師古不泥，在某些方面又有發揮。筆者對此做一探析。

1 上承丹溪，下創新論

汪機對丹溪之學甚為推崇，在丹溪學說的影響下，創立了“營衛論”“參芪雙補”等學說，完善了丹溪的“陽有余陰不足論”[3]，新安醫學之固本培元一派也由此發端。“陽有余陰不足論”是丹溪著名的學術觀點，出自《格致余論》。丹溪從天地、日月和人身的情況進行對比論述，認為“天，大也，為陽……地，居天之中為陰”[4]2。天比地大，故陽有余；地比天小，而陰不足。日為陽運行于月之外，月為陰因稟日之光而明，日大于月且明于月，故陽有余而陰不足。人身“陰氣之成，止供給得三十年之視聽言動”[4]2，加上人之“情欲無涯”[4]2，更易傷耗陰精，可見陰氣難成而易虧，從以上3個方面為其“陽有余陰不足”提供立論依據。

汪機受丹溪“陽有余陰不足論”影響并加以肯定的同時，又有自己的認識和發揮，認為丹溪論“陽有余陰不足，乃據理論人之稟賦”[5]65，而非“論治陰虛之病”[5]65。臨床上，丹溪“若遇有病氣虛則補氣，血虛則補血，未嘗專主陰虛而論治”[5]65。因此在《石山醫案》中專作“營衛論”，將陰陽與營衛聯系起來，認為“陽有余者，指衛氣也”[5]65，營衛固然分屬陰陽，但是，“古人于營字下加一氣字，可見衛固陽也，營亦陽也”[5]66。同理，“古人于陰字下加一氣字，可見陽固此氣，陰亦此氣也。故曰陰中有陽，陽中有陰，陰陽同一氣也”[5]66?！胺侄灾?，衛氣為陽，營氣為陰”[5]66“細而分之，營中亦自有陰陽焉”[5]66。汪機認為營氣兼有陰陽，所以，“補陽者，補營之陽；補陰者，補營之陰”[5]66。進而為其倡用人參、黃芪提供理論依據，“是知人參黃芪補氣，亦補營之氣，補營之氣即補營也，補營即補陰也”[5]66。汪機又說：“陰不足者，補之以味。參芪味甘，甘能生血，非補陰而何？陽不足者，溫之以氣，參芪氣溫，又能補陽?！盵5]66于此可見，汪機“營衛說”脫胎于丹溪“陽有余陰不足”之論，將營衛與陰陽氣血相聯系，并與李東垣的補氣觀聯系起來，“丹溪以補陰為主，固為補營；東垣以補氣為主，亦補營也”[5]66。

2 審證求因，效法丹溪

《醫學原理》是汪機晚年的著作，雖此前已編著多部著作問世，但自覺“每病前書文理渙漫……于是復作是書”[6]1。由此可見，本書乃汪機晚年學術思想與臨床經驗的成熟之作，能充分體現汪機的學術成就。全書共13卷，卷一、卷二為經絡腧穴，卷三至卷十三則包括內科雜病、婦科、兒科等疾病論述共計75門。盡管其自序中言“其中所論病機藥性，悉本《內經》、本草；治方、脈法，皆據名賢格言”[6]1，但縱觀全書可以看出，在很多疾病病因病機的認識上，汪機所論與丹溪著作相關內容如出一轍，足見汪機對丹溪之學的認可和推崇，反之也可見丹溪之學對其影響之深。

如關于中風病因病機的認識，丹溪認為：“半身不遂，大率多痰，在左屬死血、瘀血……遺尿屬氣……筋枯者，舉動則痛，是無血，不能滋養其筋?！盵7]15《醫學原理·治中風大法》云：“半身不遂，大率多痰，在左為死血……遺尿者屬氣虛……若動則筋痛，是無血滋筋故也。”[6]48又如對于血證的認識，《丹溪心法·吐血》記載：“先吐紅，后見痰嗽，多是陰虛火動，痰不下降；先痰嗽，后見紅，多是痰積熱，降痰火為急。痰嗽涎帶血出，此是胃口清血熱蒸而出?！盵7]96《醫學原理·丹溪治血癥活套》云：“凡先吐紅，后見痰嗽，乃是陰虛火動，火不下降。……凡先痰嗽，而后見紅者，多是痰郁積熱。……凡痰嗽者中帶紅，此是胃中滯血，熱蒸而出?！盵6]142從以上兩例就可看出，汪機對中風、吐血病機的描述與丹溪幾乎相同。但汪機認為：“其為病也，有虛，有滯，有熱，有寒。夫血虛則陽盛，陽盛則火動，火動則載血上行，越出諸竅而為吐血、嘔血、鼽血等癥；血熱者，陽氣陷入血中，血因而熱，隨氣下流而為溺血、便血、崩血、腸風下血等癥，血寒則凝于藏府之間，而為癥瘕之??；血滯則蓄于皮膚之間，而為壅膿之毒?！盵6]138這些認識，又是在丹溪基礎上的發揮。再如對于月經病的認識，汪機首先認為“婦人屬陰，以血為本，但人肖天地，陰常不足”[6]516，此乃宗丹溪“陽有余陰不足論”之旨。其次《醫學原理·月經門》載：“是以丹溪謂：血成塊者，氣之凝也；將行作痛者，氣之滯也；來后反痛者，氣血虛也；色淡者亦虛，猶水之混也；錯經妄行者，氣之亂也；先期而至者，熱也；后期而至者，虛也；崩漏者，氣陷不能升舉也?！盵6]516-517可見汪機完全贊同丹溪對月經失常與氣血的虛實寒熱密切相關的病機認識，故而在治療上著力調理氣血。

3 臨證施治，活用丹溪

汪機在臨證治療時，常常參考丹溪治病的經驗，并能靈活地運用在各科病證中。檢閱《醫學原理》所論述內、婦、兒、五官各科共75門疾病，其中72門載有“丹溪治某某病活套”，所謂“活”即是靈活、巧妙之意，“套”則為套用?！暗は钐住彼d的治療方法既保留了丹溪臨證的經驗，更是補充了汪機在其基礎上的靈活發揮，從中可以看出在臨床治療方面汪機深受丹溪影響。

丹溪臨證善于治療氣、血、痰、郁所致的雜病，以痰病為例，丹溪認為“痰之為物，隨氣升降，無處不到”[7]71“百病中多有兼痰者，世所不知也”[7]79等。汪機在論及痰證的治法時，認為治痰先治氣，氣順則痰消。此法也來自丹溪，《丹溪心法·痰十三》曰：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！盵7]78汪機言“先哲所謂順氣則痰自行之意”[6]205，此先哲正是指丹溪。汪機認為痰若在咽喉間，則用化痰之法，佐以軟堅之劑；若在脅下，則需白芥子引經達藥；若在四肢，則需添加竹瀝、姜汁；若在經絡中，則需使用吐法。這些方法均載于《丹溪心法·痰十三》，可見，汪機全面繼承了丹溪的治痰心得。

再如治中風，丹溪認為：“治風之法，初得之即當順氣，及日久即當活血……若先不順氣化痰，遽用烏、附，又不活血，徒用防風、天麻、羌活輩，吾未見能治也。”[7]18-19汪機在《醫學原理·丹溪治中風活套》中記載：“大抵中風之癥，初得之即當順氣，日久即當活血。若先不順氣化痰，遽用烏、附；又不活血，徒用防風、羌活等輩，必不愈也?！盵6]49治療火證，丹溪認為“火急甚重者，必緩之，以生甘草兼瀉兼緩，參術亦可。人壯氣實，火盛癲狂者，可用正治，或硝黃冰水之類。人虛火盛狂者，以生姜湯與之，若投冰水正治，立死?！不鹗⒄?，不可驟用涼藥，必兼溫散”。[7]37汪機在《醫學原理·治火大法》中寫道：“凡火盛不可驟用寒藥，惟溫藥以為先?；鸺笔⒄弑鼐徶陨什?；如兼瀉、兼緩，參、術亦可。人壯氣實，火盛癲狂者，可用正治，如硝、黃、冰水之類。人虛火盛癲狂者，以生姜湯與之。若用正治，投以冰水立死。”[6]118所描述的治法幾乎完全來自丹溪。

4 遣方用藥，師古不囿

汪氏臨證遣方用藥多宗丹溪，在其基礎上有所發揮，形成了自己獨特的風格，開創了新安固本培元之先河[8]。丹溪治濕善用二陳湯，常以二陳湯加黃芩、羌活、蒼術等藥以祛風除濕。他認為：“上部濕，蒼術功烈；下部濕，宜升麻提之……若風濕相搏，一身盡痛，以黃芪防己湯。若濕勝氣實者，以神佑丸、舟車丸服之；氣虛者，桑皮、茯苓、人參、葶藶、木香之類。……去下焦濕腫及痛，并膀胱有火邪者，必須酒洗防己、黃柏、知母、草龍膽”[7]32-33。汪機在《醫學原理·丹溪治濕活套》中記載：“大法以二陳湯加酒芩、羌活、防風為主?！喜繚?，蒼術功效極速，下部宜升麻提之。如風濕相搏，黃芪防己湯尤效。如濕盛氣實者，宜神佑丸、舟車丸。如氣虛者，宜人參、茯苓，佐桑白皮、葶藶、木香之類?！缦陆節衲[極痛，并膀胱有大邪者。必用酒洗防己、龍膽草、黃柏、蒼術?！盵6]98-99可以看出，汪機在方藥的認識和使用上效法丹溪。

汪機時代，丹溪學說盛行，時醫“多以陰常不足之說橫于胸中，凡百諸病，一切主于陰虛，而于甘溫助陽之藥一毫不敢輕用”[5]65。汪機為了糾正時醫對丹溪“陽有余陰不足論”的片面理解，基于其對丹溪學術思想與臨床經驗的全面把握，臨證多主張用人參、黃芪，并著“辨《明醫雜著》豈用參芪論”和“病用參芪論”二文申述其觀點。文章從理論闡述和援引丹溪所治的臨床案例，證明丹溪并非不用人參、黃芪，且廣泛使用人參、黃芪。現代也有學者[9]考證，丹溪醫案中常使用四君子湯、四物湯、二陳湯和越鞠丸等方劑分別治療由氣血痰郁引起的雜病，并配伍人參、黃芪、當歸、大棗補益氣血以治療氣證和血證，配伍姜汁、竹瀝清氣化痰，配伍蒼術、川芎行氣解郁。其中，人參、黃芪使用頻率頗高，據陳世繁[10]統計，《名醫類案》所記載的丹溪醫案中，人參使用的頻率最高，達152次，黃芪也高達66次。《石山醫案》是汪機臨證經驗的代表作，全書收錄了180余則醫案，涉及內、外、婦、兒、五官科等，疾病超過40種，從中發現汪機臨證也善用人參、黃芪。據學者[11]統計，在汪機親診的醫案中人參的使用頻率為91.23%，黃芪的使用頻率為49.71%。無論是腹痛痢疾，還是咳嗽吐衄，或是經帶胎產，汪機都能根據病情妙用參芪，藥起沉疴。汪機強調：“參、芪性雖溫，而用芩、連以監之，則溫亦從而輕減矣。功雖補氣，而用枳、樸以制之，則補性亦從而降殺矣。虛其滯悶也，佐之以辛散；慮其助氣也，輔之以消導，則參、芪亦莫能縱恣而逞其惡矣。”[5]114可見，汪機之所以主張用人參、黃芪，仍是受丹溪的影響，是基于對“陽有余陰不足論”的正確理解和對丹溪臨床經驗的深刻領會。對于陰虛火旺之證，丹溪多用甘寒之品，以滋陰降火，而在《石山醫案》中汪機常用甘溫之品佐以涼潤，往往取得了較好的臨床效果，從中不難看出汪機師古不囿古的創新精神，從而形成自己的臨證特色。

丹溪對于本草研究頗深，著有《本草衍義補遺》一書，李時珍曾評論：“此書蓋因寇氏衍義之義而推衍之，近二百種，多所發明?！盵12]汪機《醫學原理》中記載的大部分藥物的功用主治皆出自《本草衍義補遺》和《丹溪心法》二書。如：《醫學原理·治火大法》提及“木通善瀉小腸火，人中白善瀉肝火”[6]118，“山梔子仁大能降火從小便瀉出，其性屈曲下行，人所不知，亦能治痞塊中火邪”[6]119，“黃柏加細辛，善瀉膀胱火”[6]118，以及“青黛能瀉五藏郁火，玄參治無根之火”[6]118。以上內容在《丹溪心法·火六》和《本草衍義補遺》均有類似記載。又如汪機治療咳嗽時善于配伍訶子、五味子、瓜蔞等藥，其在《醫學原理·治咳嗽大法》寫道：“訶子味酸，有收斂降火之功，五味善收肺中之火熱，乃肺經有火熱必用之藥。……瓜蔞苦寒且有膏，以其甘能補肺，膏能潤肺，苦寒折熱，治嗽之要藥也。”[6]190《本草衍義補遺》記載，“訶子，治肺氣因火傷極……蓋其味酸苦，有收斂降火之功”[13]13，“五味子，火熱嗽必用之”[13]5，“栝蔞實，以味甘性潤，甘能補肺，潤能降氣……宜其為咳嗽之要藥也”[13]6?？梢娡魴C在本草的研究與應用上也傳承丹溪。

5 針刺瀉實，方藥合用

對于針灸的認識，汪機不僅贊同丹溪的觀點，并且提倡臨床中針藥并用，雙管齊下。丹溪擅長用藥，也常以針灸治療疾病，其認為針刺主要用于瀉實而不能補虛，臨證多用刺絡放血治療腰痛、痛風、喉痹等癥[14]。《丹溪心法·拾遺雜論九十九》記載：“針法渾是瀉而無補，妙在押死其血氣而不痛，故下針隨處皆可。”[7]328汪機在《針灸問對》中對此觀點進行了肯定和補充說明。汪氏也認為針刺之法只能瀉實，而不能補虛，“陽不足者，溫之以氣；陰不足者，補之以味。針乃砭石所制，既無氣，又無味，破皮損肉，發竅于身，氣皆從竅出矣，何得為補？”[5]332

汪機深研針灸，“余因有感，乃取《靈樞》《素》《難》及諸家針灸之書，究搜博覽，遇有論及針灸者，日逐筆錄，積之盈篋，不忍廢棄”[5]292，而著《針灸問對》。全書共載85個問答，其中對丹溪針刺瀉實的思想做了進一步論述，“假如癆瘵陰虛火動，法當滋陰降火，針能滋陰否乎？痿癥肺熱葉焦，法當清金補水，針能補水否乎？經曰：陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調以甘藥是也”[5]298。論述有理有據。丹溪對灸法的使用也有心得，《丹溪心法》中多處記載其利用艾灸治療疾病。汪機在《針灸問對·八十一問》提到：“丹溪曰：用火以暢達拔引郁毒，此從治之意?！盵5]335可見汪機對于丹溪針灸觀的理解與贊同。汪機在臨床上常針藥并用，如治療痹癥時，其認為應當“隨其府腧以施針灸，或先瀉后補，或補瀉兼施可也”[6]456?，F代臨床研究證明，針灸結合中藥治療腰椎間盤突出癥[15]和坐骨神經痛[16]等疾病具有明顯的療效。針藥并用治療痹癥是符合臨床實際的，藥能扶正祛邪，針能瀉實止痛，這也是汪機對丹溪針灸思想的進一步發揮。

6 結 語

綜上，通過對汪機和丹溪的著作比較分析，可以看出新安醫家汪機在學術思想、雜病病機認識、臨床治療、處方用藥及針灸等方面全面私淑浙派醫家朱丹溪，受丹溪的影響巨大，但在全面繼承的基礎上又有自己的思想，如提出“營衛論”“參芪雙補”等有影響的學術觀點，充分體現了汪機師古不泥、傳承創新的精神。汪機作為明代新安地區的著名醫家，其學術思想又為新安醫派中溫補派的形成奠定了基礎。