兒童脛骨遠端開放性骨折并脛神經損傷的法醫學鑒定案例一例

江 兵 程富順 楊友忠

安徽宜凱司法鑒定所，安徽 安慶 246000

一、案例

（一）簡要案情及病史摘要

被鑒定人郝某，女，10 歲，因“左小腿疼痛、出血、畸形伴活動受限1 小時余”被送入當地某醫院。骨科專科檢查：外觀見左小腿下端外側皮膚撕脫，大小約12cm×3cm，傷口污染，創面不規則，血管、肌腱及骨外露，局部存在反常活動，踝關節與足趾活動明顯受限，右下肢未見明顯異常。當地醫院X 線提示左脛骨遠端粉碎性骨折，急診于2022 年9 月11 日行“骨折切開復位外固定支架外固定加脛神經修復術”，術中見骨折粉碎性，斷端旋轉移位，探查脛后神經：見神經外膜挫傷撕裂，神經纖維裸露，神經纖維存在挫傷，但神經連續性存在，予以神經修復；探查血管與肌腱，均未見明顯異常。于2022 年9 月19 日與9 月29 日行“左下肢創面封閉式引流術”；10 月7 日行“左下肢創面植皮術”。患者病情平穩后出院，因左踝和左足趾活動受限在當地康復醫院行康復等對癥治療，術后查肌電圖（2023 年1 月2 日）：左脛神經損傷。為確定郝某左脛骨遠端骨折殘疾等級情況，委托方委托我所對其傷殘情況進行等級鑒定。

（二）法醫學檢查

查體：神清，精神良好，問答切題，背入所，查體合作，頭胸腹未見異常。左小腿下段見一長度約20cm×3cm 不規則疤痕（植皮術后），左足底感覺減退，左足背動脈搏動存在，左小腿下端未見明顯畸形，左踝關節及左足腫脹，左踝關節活動受限：背曲0 ～10 度（健側0 ～30 度），跖屈0 ～15 度（健側0 ～50 度）。左脛后肌、踇長及趾長屈肌肌力IV 級，右下肢未見異常，余無特殊。復閱送檢影像學資料顯示：2022 年9 月11日術后三維CT（如圖1 所示）及術前X 線（如圖2 所示）：左脛骨遠端粉碎性骨折；同年11 月11 日DR 片顯示：骨折線模糊，骨折復位可（如圖3 所示）；2023 年3 月4 日DR 片顯示：骨折愈合良好，未見明顯骨橋形成及明顯小腿內外翻畸形。

圖1 術后三維CT：脛骨遠端粉碎性骨折外固定支架術后，骨折對位對線尚可

圖2 術前正側位片：脛骨遠端粉碎性骨折，骨折分離移位

圖3 術后正側位DR 片：外固定支架位置良好，骨折線模糊，骨折復位可

（三）鑒定意見

1.鑒定意見1：被鑒定人脛骨遠端粉碎性骨折，根據鑒定標準骨骺粉碎性骨折，構成九級傷殘。

2.鑒定意見2：被鑒定人郝某因車禍致左脛骨遠端粉碎性骨折和脛后神經損傷與踝關節功能受限，依據《人體損傷程度殘疾分級》附錄C第7.6 條，踝關節功能喪失程度評定得出，已構成十級傷殘。根據就高不就低的原則［1］，鑒定其傷殘等級為九級。

二、討論

（一）兒童骨骺骨折的特點

兒童骨骺損傷是骨骼縱向生長障礙的總稱，包括骺板損傷、骨骺損傷、骺板周圍環損傷及與之相關干骺端和關節軟骨的損傷。骨骺損傷易引起生長發育障礙，導致肢體畸形、關節功能障礙、肢體短縮畸形等，對患者影響較大。其損傷引起的后果與年齡、損傷的部位、骨折粉碎和移位程度和暴力的大小等密切相關，我們在鑒定時不僅要考慮損傷的部位，還要考慮患者的年齡及損傷機制等。骨骺損傷的分型比較多，主要根據Salter-Harris分型分為五型：I型為單純骨骺分離，此型多見于嬰幼兒，預后多良好，但是股骨頭骨骺分離容易導致股骨頭血供破壞，預后差；II型為骨骺分離伴有干骺端骨折，此型最常見，多見于七、八歲或以上兒童，預后良好；III 型骨骺骨折，為關節內骨折，易導致早期創傷性關節炎發生；IV 型：骨骺和干骺端骨折，易引起生長發育障礙和關節畸形，在臨床鑒定過程中對此損傷予以高度重視；V 型骨骺板縱向擠壓傷，比較少見，早期在X 線上往往未見明常，但后果非常嚴重，此型損傷導致骨骺板軟骨細胞嚴重破壞與營養骨骺的血管廣泛損傷，其結果導致骨骺板早閉，骨骼生長停止，骨骼與關節畸形，我們在臨床鑒定過程中往往忽視這一類型，應定期動態觀察其X 線的變化，當出現骨骼畸形，生長發育停止等時易于被發現。本案例為兒童脛骨遠端粉碎性骨折，為Salter-Harris分型IV型，此種骨折易形成骨橋和肢體遠端不對稱生長，繼發踝關節內外翻畸形，在鑒定傷殘等級及其后續治療項目時應該引起足夠的重視。

（二）脛神經及脛腓骨解剖

脛神經與脛后血管伴行，經內踝后方進入足底，分為足底內外側神經，感覺主要支配小腿后方和足底，運動支配比目魚肌肉和腓腸肌，脛后肌，踇長屈肌，趾長屈肌及足底肌群。其損傷主要表現為小腿后側及足底感覺減退，足及踝關節不能跖屈，呈現足背伸外翻的鉤狀足外觀。

脛骨上端構成脛骨平臺，與股骨髁構成膝關節，腓骨近端稱為腓骨小頭，與脛骨上端構成上脛腓關節。脛骨遠端與腓骨遠端與距骨構成踝關節，脛骨平臺與脛骨遠端骨折，如果關節面對位不良，容易導致創傷性關節炎；此外，導致脛骨平臺關節面與脛骨遠端關節面是呈現平行的，若脛骨骨折對位對線不良，導致下肢力線發生改變，使上下關節面失去平行關系，也易發生創傷性關節炎，這點也是我們在臨床鑒定過程中經常容易忽略的問題，應該引起我們的重視。脛骨體中上三分之一交界處后方附近，有向上開口的滋養孔，供應脛骨血液供應血管成此進入，脛骨中下段骨折易導致脛骨血液供應受阻，易導致骨折延遲愈合或者不愈合，在脛骨骨折鑒定中應該考慮此種可能。

（三）傷殘等級

本文中，郝某外傷病史明確，受傷后立即就診于當地醫院，并行放射學檢查和急診手術治療，術后復查DR 片和CT 提示左脛骨遠端粉碎性骨折，骨折累及骺板，隨訪期間DR 片提示骨折愈合良好，未出現明顯的肢體畸形，術后3 個月拔出外固定支架，術后踝關節出現運動功能受限。由于兒童骨骺損傷對兒童生長發育影響較大，《人體損傷致殘程度分級》標準中將其單獨列出，“青少年四肢長骨骨骺粉碎性或者壓縮性骨折”及“青少年四肢長骨骨折累及骨骺”分別定為九級和十級。根據此標準條款，脛骨遠端粉碎性骨折，被鑒定人鑒定為九級傷殘。被鑒定人術中發現脛后神經損傷并予以修補，術后肌電圖提示脛后神經損傷，結合病人術后踝關節功能受限，依據《人體損傷程度殘疾分級》附錄C 第7.6 條，踝關節功能喪失程度評定得出，被鑒定人已構成十級傷殘。由于《人體損傷致殘程度分級》標準中明確地將骨骺損傷區別于骨折單獨列出，且骨骺損傷對致殘等級的決定方式為定性，即存在骨骺損傷即認定，而非一般骨折損傷的定量（相應關節活動功能障礙）［2］，除非關節活動功能障礙致傷殘等級高于骺骨折致傷殘等級。本著就高不就低的原則，評定被鑒定人郝某的致殘等級為九級。

（四）法醫學鑒定要點

骨骺骨折是兒童骨骺損傷中常見的類型，常遺留肢體功能障礙，法醫臨床鑒定中關于兒童骨骺骨折的鑒定不是很多見。在鑒定過程中，須詳細了解損傷的具體部位、骨折移位方向和骨折粉碎程度等骨折的具體情況、受傷機制、詳細的治療情況及被鑒定人的年齡和出院后具體康復情況，結合相關的影像學資料與詳細的法醫學檢查，一般較易評定傷殘等級。若傷者合并有其他損傷如神經損傷等導致致殘等級高于單純骨骺損傷級別，則應取高的致殘等級作為最終致殘等級。對于骨骺損傷，其年齡越小，導致的危害性越大，在法醫臨床實踐中，不僅要考慮骨骺損傷的部位和骨折粉碎性程度，年齡也是應該加以注意和考慮的一個重要因素。

隨著兒童生長發育，其骨骺損傷導致肢體關節活動情況改變、肢體畸形的發生和肢體長短情況發生，可能會導致評定的傷殘等級也隨之發生改變，在鑒定時應該考慮未來可能發生的變化，在鑒定結論中也應該予以充分的表達，此外在鑒定后續治療項目時，也應該充分考慮骨骺損傷導致肢體發育障礙等所需的矯形項目等［3］。因此，在評定骨骺損傷的傷殘等級時，臨床法醫鑒定人應該注意到：傷殘等級評定時不僅要考慮被鑒定人目前的肢體功能情況，還要綜合考慮被鑒定人骨骺損傷的具體部位與骨骺骨折的分型、損傷有無累及骺板及骨折粉碎程度，并結合被鑒定人的年齡，考慮骨骺損傷對其以后的生長發育影響程度等，應在此次鑒定結論中明確注明：此次骨骺損傷有可能引起被鑒定人發育停止后肢體功能障礙，可以進行再次治療甚至多次治療和申請補充鑒定［4］，使鑒定結論更加客觀化、公正化和合理化。