不同內膜準備方案對FET助孕結局的影響

彭默然，梁雪琪，譚麗

(鄭州大學第二附屬醫院生殖醫院,鄭州 450003)

凍融胚胎移植(FET)技術因其具有提高累積妊娠率、減少過高雌激素水平對子宮內膜容受性的影響及減少中重度卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發生、降低醫療消耗、操作簡單且能在較短時間內完成等優點,逐漸成為人類輔助生殖技術(ART)的重要組成部分[1]。除了胚胎自身質量外,內膜與胚胎之間的同步性、子宮內膜容受性及合適的內膜準備方案,都是FET成功與否的關鍵因素,但是目前尚無關于FET子宮內膜選擇方案的共識[2-4]。目前臨床上已經有多種內膜準備方案被廣泛應用于FET助孕,一般分為自然周期、促排卵周期、激素替代周期、降調節聯合激素替代周期。本研究擬通過對以上4種內膜準備方案應用于FET周期妊娠結局的比較,探討不同內膜準備方案的選擇對FET患者妊娠結局的影響,以期為臨床工作提供更多參考。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2014年12月至2022年12月于鄭州大學第二附屬醫院生殖醫院行FET助孕治療患者的臨床資料。

納入標準:年齡≤40歲;行FET助孕;無嚴重器質性或免疫性疾病。排除標準:夫妻雙方任何一方染色體異常;合并明顯輸卵管積水(直徑>2 cm)、嚴重子宮畸形、重度子宮內膜異位癥及子宮腺肌病;存在黏膜下肌瘤或者肌瘤較大嚴重影響宮腔形態;因免疫性因素反復流產患者。

本研究共納入3 556個周期,根據子宮內膜準備方案的不同將納入患者分為4組:A組:自然周期方案,467個周期;B組:促排卵周期方案,230個周期;C組:激素替代周期方案,2 112個周期;D組:降調節聯合激素替代周期方案,747個周期。

二、研究方法

1.內膜準備方案:(1)自然周期方案:月經周期第8～12天開始通過陰道超聲檢查監測卵泡發育及內膜生長情況,當B超監測優勢卵泡直徑達到18 mm、子宮內膜厚度>8 mm時注射人絨毛膜促性腺激素(HCG,珠海麗珠)5 000～10 000 U,次日或者隔日肌注黃體酮注射液(浙江仙琚)20 mg進行黃體支持,第3天或第5天后移植卵裂期胚胎或者囊胚。(2)促排卵周期方案:月經周期第2～5天開始肌肉注射尿促性素(HMG,珠海麗珠)或者口服來曲唑(芙瑞,江蘇恒瑞)2.5～5 mg連續服用5 d,第10天左右開始監測子宮內膜厚度、卵泡大小、血清雌二醇(E2)、孕酮(P)水平,當有1～2個卵泡直徑達18 mm、子宮內膜厚度≥7 mm時,給予肌肉注射HCG 5 000～10 000 U誘導排卵,次日或隔日進行內膜轉化,排卵后第3天或第5天分別移植卵裂期胚胎或囊胚。(3)激素替代周期方案:月經周期第3天開始口服戊酸雌二醇(補佳樂,拜耳,德國)4～8 mg/d,第12天起行B超檢查監測內膜生長情況,當內膜厚度達到8 mm以上、雌激素應用時間≥12 d、血清E2水平接近549 pmol/L時,進行內膜轉化,給予口服地屈孕酮片(達芙通,雅培,荷蘭)20 mg/d和肌肉注射黃體酮注射液40 mg/d,或者口服地屈孕酮片20 mg/d和陰道使用黃體酮軟膠囊(安琪坦,Besins,法國)0.3 g/次,bid,并在內膜轉化第3天或第5天后移植卵裂期胚胎或者囊胚。凍胚移植后進行黃體支持治療,于胚胎移植后12～14 d檢測血β-HCG,HCG陽性(β-HCG>5 U/L)者繼續遵醫囑保胎治療,HCG陰性者停藥等待月經來潮再行下一步診療。(4)降調節聯合激素替代周期方案:月經周期第1～3天給予長效GnRH激動劑(GnRH-a,注射用醋酸亮丙瑞林微球,貝依,珠海麗珠)3.75 mg皮下注射行降調節治療,注射后28 d返院復查生殖激素水平及B超,隨后處理方法同激素替代周期方案,凍胚復蘇移植后的處理亦同激素替代周期。

2.FET:采用玻璃化冷凍技術冷凍胚胎并保存,獲得患者知情同意并且完成內膜準備后,按照我中心常規操作進行凍胚復蘇和胚胎質量評估。胚胎的存活情況及復蘇后質量按照相關標準進行評估,優質胚胎指2PN來源的第3天6細胞以上(含6細胞)的Ⅰ級、Ⅱ級卵裂期胚胎及優質囊胚(3BB以上)[5]。復蘇后2～4 h進行移植,選擇卵裂球損傷<50%的卵裂期胚胎或囊胚在常規超聲引導下進行移植。

3.妊娠結局判斷標準:移植后12～14 d檢測血清β-HCG水平,β-HCG>5 U/L為HCG陽性,移植后4周左右B超檢查提示宮內或宮外見孕囊為臨床妊娠;生化妊娠指胚胎移植后出現HCG陽性,繼而HCG值上升不佳或者下降且陰道超聲檢查未見孕囊的情況;早期流產為發生在妊娠12周以內的流產;持續妊娠為臨床妊娠維持3個月以上至統計日還在繼續妊娠中;晚期流產為發生在妊娠12～28周內的流產;活產為有存活胎兒分娩(包括早產);足月產為妊娠滿37周至不滿42周間分娩。

4.觀察指標:(1)一般資料:年齡、不孕年限、體質量指數(BMI)、復蘇移植胚胎數、胚胎移植日子宮內膜厚度、復蘇胚胎數、胚胎復蘇率、移植優質胚胎率、移植胚胎類型;(2)妊娠結局:胚胎著床率、臨床妊娠率、早期流產率、持續妊娠率、異位妊娠率、晚期流產率、活產率、足月產率。胚胎著床率=B超觀察到的孕囊數/移植胚胎總數×100%,臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期數×100%,早期流產率=孕12周內流產周期數/臨床妊娠周期數×100%,持續妊娠率=持續妊娠周期數/移植周期數×100%,異位妊娠率=異位妊娠周期數/臨床妊娠周期數×100%,晚期流產率=孕12周至28周流產周期數/臨床妊娠周期數×100%,活產率=活產周期數/移植周期數×100%,足月產率=足月產周期數/活產周期數×100%。

三、統計學分析

結 果

一、不同內膜準備方案組患者一般資料比較

本研究共納入3 556個FET周期,患者年齡21～40歲,平均(32.00±4.12)歲;不孕年限1.0～13.0年,平均(4.19±2.65)年;BMI 18.0～30.0 kg/m2,平均(23.17±2.81)kg/m2;移植胚胎數1～3個,平均(1.89±0.51)個;移植日內膜厚度6.0～16.0 mm,平均(9.67±1.76)mm;復蘇胚胎數1～4個,平均(1.90±0.51)個。4組患者的年齡、不孕年限、BMI、復蘇移植胚胎數、移植日內膜厚度、復蘇胚胎數、胚胎復蘇率、移植優質胚胎率、移植胚胎類型比例均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 不同方案組患者一般資料比較[(-±s),%]

二、不同內膜準備方案組患者妊娠結局比較

4組患者FET后的妊娠結局比較,胚胎著床率D組顯著高于其它3組,且C組和A組顯著高于B組(P均<0.05);足月產率C組顯著高于其它3組,且D組和A組顯著高于B組(P均<0.05)。4組間其余妊娠結局相關指標均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表2 不同內膜準備方案各組患者妊娠結局比較(%)

討 論

胚胎的玻璃化冷凍保存技術隨著輔助生殖技術的發展而日趨成熟,冷凍胚胎的質量和發育潛能逐漸與新鮮胚胎相接近[6],FET在臨床中廣泛應用,逐漸成為輔助生殖助孕常用技術。其助孕結局與多種因素有關,其中子宮內膜準備方案是改善妊娠結局的關鍵。選擇合適的內膜準備方案可以改善子宮內膜容受性,協調胚胎與子宮內膜發育的同步性,從而提高胚胎著床率,改善FET患者妊娠結局。

在臨床工作中,目前內膜準備方案的選擇主要是根據患者自身特點[7],各種方案的優缺點不同。自然周期方案可以避免外源性激素的應用,同時子宮內膜的變化最接近生理狀態,主要適用于月經周期規律、排卵正常的患者[8],自然排卵后有黃體形成故后期黃體支持用藥較少、費用低,但是周期取消風險較高[9]。促排卵周期方案適用于某些無排卵,或不適合應用大劑量外源性雌激素,或者采取激素替代周期后內膜厚度仍然無法達到要求的患者,使用小劑量促排卵藥物使得卵泡生長,分泌內源性的雌激素促進內膜生長,并給予藥物誘發排卵,排卵后有黃體形成和雌孕激素分泌。激素替代周期多用于有排卵障礙、卵巢功能減退、子宮內膜較薄的患者,主要特點是可以通過外源性雌激素應用控制子宮內膜發育速度,用藥方案靈活、用藥方便且周期取消率低,但是無法保證垂體被完全抑制,周期后期可能出現早發LH峰及孕酮升高,使得子宮內膜容受性下降。降調節聯合激素替代周期更適用于子宮腺肌癥或子宮內膜異位癥合并不孕的患者以及反復種植失敗的患者[1,10],缺點是治療周期稍長。

本研究納入了自然周期組(A組)、促排卵周期組(B組)、激素替代周期組(C組)、降調節聯合激素替代周期組(D組)4種內膜準備方案共3 556個周期。統計結果顯示4組患者一般資料并無顯著性差異(P>0.05)。4組患者的妊娠結局比較,胚胎著床率D組顯著高于其它3組,且C組和A組顯著高于B組(P均<0.05),提示降調節聯合激素替代周期方案可以有效提高FET患者的胚胎著床率,其原因可能是對垂體進行降調節后,外源性激素對子宮內膜的調控更容易,對后續使用雌孕激素準備子宮內膜創造了更有利的條件[3]。GnRH-a不僅能對垂體進行降調節,抑制內源性促性腺激素的釋放,同時可以阻止內源性LH峰及P水平的提前升高,從而提高內膜容受性;而且能使盆腔微環境炎性因子水平降低,有利于胚胎種植[11]。本研究結果與之前一些研究結論相似,如周衛琴等[12]的研究指出,GnRH-a可以通過促進子宮內膜胞飲突發育成熟而提高子宮內膜容受性;Ren等[13]的研究證實GnRH-a能與子宮內膜GnRH受體結合,通過抑制胚胎毒性自身抗體的產生以及增加子宮內膜細胞黏附分子表達,提高子宮內膜容受性;Hebisha等[14]研究發現,應用GnRH-a進行預處理后,FET的著床率和妊娠率明顯升高。此外,本研究中4組患者的足月產率比較,C組顯著高于其它3組,且D組和A組顯著高于B組(P均<0.05)。雖然4組患者的活產率比較差異無統計學意義,但是C組和D組活產率有高于A組和B組的趨勢。提示雖然行自然周期方案準備內膜后胚胎著床率顯著低于降調節聯合激素替代周期方案,且有低于激素替代周期方案的趨勢,但是3組間活產率的差異并無統計學意義;同時,自然周期方案的足月產率雖然顯著低于激素替代周期方案,但是卻有高于降調節聯合激素替代周期方案的趨勢。行促排卵周期準備內膜的患者中,雖然活產率與其他3組并無顯著性差異,但是有低于C組和D組的趨勢,且胚胎著床率和足月產率顯著低于其它3組,提示自然周期、激素替代周期、降調節聯合激素替代周期方案準備內膜后行FET的妊娠結局尚可,促排卵周期方案妊娠結局稍欠佳,這是否與促排卵周期存在黃體功能低下有關,尚需進一步研究證實。譚麗等[15]的研究顯示誘發排卵組子宮內膜組織中白血病抑制因子(LIF)、白細胞介素-1β(IL-1β)及整合素αVβ3的相對表達量均顯著低于自然周期組和激素替代周期組,提示誘發排卵方案對子宮內膜容受性影響較大。

目前關于FET周期最佳的子宮內膜準備方案仍存在爭議。雖然已經有諸多相關論文發表,但是大多數文獻為回顧性研究,缺乏較大樣本的隨機對照研究,已發表的研究結果并不一致。且多數研究側重于探討采取不同內膜準備方案對不同類型人群行FET助孕的妊娠結局,包括多囊卵巢綜合征(PCOS)、卵巢儲備功能低下(DOR)及薄型子宮內膜患者等。一些研究認為,對于PCOS、DOR及薄型子宮內膜患者,采取降調節聯合激素替代周期方案準備內膜或可改善FET妊娠結局[3,10,16]。但也有一部分研究并沒有針對特定類型人群,如焦雨帆等[1]回顧性分析了605個FET周期,研究結果顯示自然周期組的足月產率較激素替代周期組顯著升高,但兩組的臨床妊娠率及活產率無顯著性差異;Zheng等[17]關于FET周期的回顧性分析提示,自然周期組的臨床妊娠率較激素替代周期組顯著降低,但兩組的活產率無顯著性差異。不同研究得出的結論并不一致,可能與所選擇樣本人群的不孕類型不同、每個中心對不同方案的使用習慣及經驗不同等有關;另外自然周期的內膜種植窗可能相對較窄,所以對復蘇時間點的要求更高[18]。本研究作為回顧性分析,存在一定的局限性,首先入組依據主要是臨床經驗及患者的個人選擇,可能存在一定的選擇偏倚;其次,各組樣本量差距較大,可能造成各觀察指標的差異。關于FET周期子宮內膜準備方案的選擇目前尚缺乏大樣本的隨機對照研究,后續仍需要大樣本量、多中心的前瞻性隨機對照研究進行深入探討和驗證。

綜上所述,本研究結果顯示,采用降調節聯合激素替代周期方案準備內膜可以顯著提高FET患者的胚胎著床率,采用激素替代周期方案準備內膜可以顯著提高FET患者的足月產率。相較于這兩種內膜準備方案,自然周期方案的妊娠結局尚可,但促排卵周期方案的妊娠結局欠佳。因此,對于行FET助孕的患者,需要根據其自身特點選擇合適的內膜準備方案,對于月經周期規律、有自主卵泡發育的患者,可優先選擇自然周期方案;對于存在排卵障礙、卵巢功能減退、子宮內膜狀態不佳等因素的患者,可根據患者具體情況考慮選擇激素替代周期方案或者降調節聯合激素替代周期方案。