絕經后子宮內膜息肉經宮腔鏡手術切除后轉歸的回顧性分析

桂婷，黃睿，鄧姍*

(1.中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院婦產科學系,婦科內分泌與生殖中心,國家婦產疾病臨床醫學研究中心,北京 100730;2.廈門大學附屬第一醫院婦產科,廈門 361003)

子宮內膜息肉(Endometrial polyp)是最常見的子宮內膜病變之一,盡管高發年齡是在30～50歲的育齡期[1],但絕經后的子宮內膜息肉具有更高的惡變率[2],因此臨床規范的處理原則是首選宮腔鏡檢查和內膜病理評估,以便早期發現非良性子宮內膜病變。根據前期對我院子宮內膜息肉病例的數據統計,絕經后子宮內膜息肉合并內膜惡性病變的發生率與年齡呈正相關,且大于5%[3]。如發現惡性病變應行子宮切除,但絕大多數良性的絕經后子宮內膜息肉是否存在復發的風險,是本次研究關注的重點。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2017年1月至2019年12月因“絕經后子宮內膜息肉或絕經后子宮內膜增厚”于北京協和醫院就診的患者的臨床資料。納入標準:年齡50歲以上,閉經≥1年,因超聲檢查提示子宮內膜增厚(≥0.5 cm)或子宮內膜息肉行宮腔鏡手術,病歷首頁主要診斷為“子宮內膜息肉”。共納入患者455例。本研究經北京協和醫院倫理委員會審批同意。

二、研究方法

收集患者的臨床資料,主要包括:年齡、絕經年齡、絕經年限、超聲檢查情況、宮腔鏡術中情況、術后病理診斷、是否接受激素替代治療、既往病史、腫瘤標記物、生殖激素水平、術后隨訪情況等。回顧性分析患者的臨床資料,重點關注絕經后女性良性息肉經宮腔鏡手術切除后的復發情況,以及惡性病變的發生情況。隨訪時間至2022年12月。

三、統計學分析

結 果

一、患者的基本情況

本研究納入455例患者的平均年齡為(61.13±6.78)歲(51～85歲),平均絕經年齡(50.91±3.43)歲(40～54歲);絕經年限1～39年,其中絕經1～5年者170例(37.36%),6～10年者117例(25.71%),11～20年者130例(28.57%),21～30年者35例(7.69%),>30年者3例(0.66%);平均體質量指數(BMI)(24.56±3.62)kg/m2(14.5～44.0 kg/m2)。

出現絕經后陰道出血的患者144例(31.65%)。曾經或正在接受激素替代治療的患者24例(5.27%),合并乳腺癌病史31例(6.81%),高血壓史318例(69.89%),糖尿病史 124 例(27.25%)。53例(11.65%)患者曾因“內膜增厚”或“宮腔息肉”或“不規則陰道流血”或“異常子宮出血”于絕經前行宮腔操作,其中23例行宮腔鏡操作,30例行診刮術。

二、術前經陰道超聲檢查及宮腔鏡術中探查與術后病理結果的比較

455例患者的術后病理結果如下:子宮內膜息肉431例(94.73%)[含腺肌瘤樣息肉15例(3.30%)],子宮內膜病變24例(5.27%)[包括:子宮內膜增生不伴不典型性9例(1.98%),子宮內膜不典型增生6例(1.32%),子宮內膜癌9例(1.98%)]。

術前超聲檢查提示子宮內膜息肉271例,術后病理證實為良性息肉265例,手術的符合率為97.79%(265/271),另子宮內膜增生不伴不典型性3例,子宮內膜不典型增生2例,子宮內膜癌1例,惡性病變(包括子宮內膜不典型增生和子宮內膜癌)占1.85%(3/271);術前超聲檢查提示子宮內膜增厚伴有/不伴有回聲不均180例,術后病理提示內膜息肉166例(92.22%),子宮內膜增生不伴不典型性6例,子宮內膜不典型增生4例,子宮內膜癌4例,惡性病變占4.44%(8/180);術前超聲檢查提示宮腔占位/不均質回聲/混合回聲4例,術后病理均提示子宮內膜癌,影像學特點包括:實性部分可見條狀血流信號,結合帶變薄、不規則,混合回聲與內膜分界欠清。

三、子宮內膜病理類型分析

455例患者中,75例患者有子宮內膜活檢的病理結果。子宮內膜的病理類型分為5種:萎縮性內膜、增殖期內膜、子宮內膜增生不伴不典型性、子宮內膜不典型增生、子宮內膜癌。比較不同內膜類型患者的年齡、出血情況、CA125、FSH、E2水平、息肉最大徑及子宮內膜厚度有無差異,結果顯示子宮內膜癌患者的出血率、CA125值、息肉最大徑及內膜厚度均顯著高于其他類型患者(P<0.05)(表1)。

表1 不同子宮內膜病理類型患者的相關指標分析[n(%),(-±s)]

四、絕經后子宮內膜息肉行宮腔鏡術后的轉歸

本研究中子宮內膜惡性病變者共15例,包括子宮內膜不典型增生6例,子宮內膜癌9例,均已行全子宮切除,占總人數的3.30%(15/455)。子宮內膜增生不伴不典型性的9例患者,均為復雜性增生,也均已行全子宮切除。

針對其余431例良性息肉的患者,隨訪術后3年的狀況,27例患者復發,整體復發率為6.26%(27/431),其中子宮內膜息肉伴有/不伴有萎縮性內膜患者術后復發率最低[5.47%(22/402)],腺肌瘤樣息肉患者術后復發率略高[13.33%(2/15)],子宮內膜息肉伴有增殖期內膜患者術后復發率最高[21.43%(3/14)]。三類患者復發率比較,差異有統計學意義(P=0.027)。術后復發時間平均為(1.41±0.89)年,其中半年、1年、2年和3年的累積復發率分別為1.86%(8/431)、3.94%(17/431)、5.57%(24/431)和6.26%(27/431)。復發息肉最大徑平均值為(7.0±1.4)mm(5～22 mm)。隨訪3年,27例復發患者中有4例再次行息肉切除術,術后病理結果仍為良性。

五、絕經后女性良性息肉術后復發高危因素分析

統計431例良性子宮內膜息肉的患者,Logistic回歸分析顯示,絕經前有子宮內膜息肉病史和子宮內膜息肉及其內膜的病理分型是絕經后良性子宮內膜息肉經手術治療后復發的高危因素(P<0.05)(表2)。

表2 Logistic回歸分析絕經后良性子宮內膜息肉術后復發高危因素

討 論

子宮內膜息肉是一種常見于各個年齡的宮內病變。根據文獻報道,其在育齡期、圍絕經期和絕經后的女性人群中總體患病率為7.8%～34.9%[1-5]。而絕經后女性子宮內膜息肉的患病率,據文獻報道約為11.8%[6]。我院前期曾發表過單中心3年的子宮內膜息肉診治數據,其中絕經后息肉占各年齡段息肉總數約30%[3]。

除子宮內膜息肉的發生率外,我們還關注其良惡性特征。多數臨床觀察數據支持息肉惡性率隨著年齡的增加而升高,絕經后患者的惡性率顯著高于絕經前患者(5.42% vs. 1.70%,RR=3.86)[7]。我院前期的數據顯示,子宮內膜惡性病變的比例在20歲以上患者中隨年齡增加有升高趨勢,50歲之前惡性病變占比2.45%～3.83%,50歲以上占比大于5%,其中71～80歲的年齡段中惡性占比為9.38%[3]。本次研究涉及的455例絕經后患者中內膜惡性病變15例,占比3.30%,相對較低,可能與存在一定的樣本偏倚有關。但與絕經后女性子宮內膜息肉惡性率相對高的總體結論不沖突,遵循國內外相關指南、共識性文獻,不建議對絕經后子宮內膜息肉行期待治療[8],應首選宮腔鏡手術進行診斷和治療[9-11]。

絕經后女性激素水平低落,不再需要育齡期女性子宮內膜息肉的術后管理,如服用短效口服避孕藥或放置曼月樂環[12-13],子宮內膜息肉以單純宮腔鏡手術為主,所以我們也更關注其復發特點,希望從實際病例中去探究和總結。本研究中的病例數據顯示,除外切除子宮的病例后,良性息肉的患者隨訪3年的整體復發率為6.26%,術后復發時間平均為(1.41±0.89)年,其中半年、1年、2年和3年的累積復發率分別為1.86%、3.94%、5.57%和6.26%,高峰出現在術后1～2年內。關于宮腔鏡手術切除后子宮內膜息肉的復發率,因術后隨訪時間不一,不同研究報道的復發率有一定差異。相關文獻的隨訪時間多為1～3年,絕經前患者的復發率為15%～43%[1,14-16],絕經后患者的復發率為5.3%～12.3%[17-19]。本研究納入患者的復發率在文獻報道的范圍內。

對復發病例的子宮內膜病理類型進行分析發現,其中子宮內膜息肉伴有/不伴有萎縮性內膜患者術后復發率最低(5.47%),腺肌瘤樣息肉患者術后復發率較高(13.33%),子宮內膜息肉伴有增殖期內膜患者術后復發率最高(21.43%),且3類患者復發率比較,差異有統計學意義(P<0.05)。理論上,絕經后不應出現增殖期內膜狀態,其存在不符合正常絕經后改變,提示體內有一定雌激素作用于子宮內膜[20],這需要提高警惕,加強術后隨訪。盡管本組病例隨訪3年的結果中,有27例經超聲檢查提示息肉復發,而再次手術的病例僅有4例,且均為良性息肉,但仍要注意息肉惡變的風險隨年齡增加而增加的特點,需提醒患者延長隨訪時間,每年定期查體,包括經陰道的子宮內膜檢查。腺肌瘤樣息肉是子宮內膜息肉的一種特殊類型,與普通息肉不同。腺肌瘤樣息肉間質中出現較多的平滑肌成分,血管也更為明顯;當其腺體出現異型時,則稱為非典型腺肌瘤樣息肉[12,21]。腺肌瘤樣息肉,尤其是絕經后的腺肌瘤樣息肉,其惡變率增加[12,21]。如本研究數據所示,絕經后腺肌瘤樣子宮內膜息肉復發率更高,較普通息肉而言更需加強隨訪。

本研究對絕經后子宮內膜息肉及其內膜病理類型的回顧性研究再一次證實絕經后出血癥狀對病變良惡性的預測意義,有出血的病例更應注重內膜的病理評估,而術前的超聲影像特點和CA125等腫瘤標志物均有較強的鑒別診斷價值。絕經后子宮內膜菲薄,通常刮宮也很難獲取足夠肉眼所見的內膜組織送病理檢查,正如本研究數據所示,455例病例中,僅75例有同期的內膜病理結果。而這些有內膜病理結果的病例,正是我們需要格外關注的對象,因其內膜的病理類型與其是否容易復發密切相關。

關于子宮內膜息肉切除術后復發的高危因素,相關因素可能很多,但各文獻中的結論不盡相同。部分文獻報道,子宮內膜息肉切除術后復發的潛在高危因素包括:多發息肉、息肉直徑>1.5～2 cm、絕經后陰道流血癥狀、反復生殖道炎癥、子宮內膜異位癥等[22]。但也有部分研究認為,年齡、產次、BMI、高血壓/糖尿病史、他莫昔芬治療、激素替代治療、異常子宮出血、絕經狀態、息肉數目和直徑均不是息肉手術切除后復發的高危因素[18,23-24]。本研究結果提示,年齡、絕經年限、孕產次、BMI、絕經后陰道流血、息肉直徑、絕經激素治療、他莫昔芬治療、合并子宮肌瘤、合并高血壓/糖尿病史,均不是絕經后患者息肉復發的高危因素,與Paradisi等[18]和Cea等[23]的研究結果一致;而有統計學差異的兩個高危因素是絕經前有子宮內膜息肉病史和子宮內膜息肉及其內膜的病理類型。絕經前有子宮內膜息肉病史的患者,發生絕經后子宮內膜息肉時已屬復發,故再次復發的風險增加容易理解,其術后復發風險是無相關病史患者的3.393倍。這可能是由于這部分患者的遺傳基因發生突變導致子宮內膜發生增生性改變,進而導致子宮內膜存在生成息肉的傾向[25-27]。另一個高危因素是子宮內膜息肉及其內膜的病理類型,絕經期本不該出現增殖期內膜,增殖期內膜的存在提示有內源性雌激素支持內膜,故復發風險增加(OR=2.430)。Paradisi等[18]和Rotenberg等[20]的研究也關注到了這一點。Paradisi等[18]的研究數據顯示增生型息肉(無不典型性)患者的復發風險是非增生型息肉患者的4.99倍;Rotenberg等[20]的研究結果提示子宮內膜處于增殖期的女性發生子宮內膜息肉的風險顯著高于萎縮性內膜的女性(17.3% vs. 9.77%,P=0.001)。上述研究結果均支持我們的結論。因此,臨床醫生對于絕經后子宮內膜息肉患者的病理報告,不僅要關注息肉的良、惡性,也要關注內膜的病理類型,對于合并增殖期內膜的絕經后患者要加強監測。

本研究為回顧性分析,且只納入了北京協和醫院單一中心的絕經后子宮內膜息肉患者,具有一定的局限性,未來還需要開展多中心的前瞻性研究,擴大樣本量,才能獲得更高質量的循證醫學證據。

綜上所述,絕經后子宮內膜息肉患者行宮腔鏡手術切除后,整體預后較好。術后復發率較低,復發的高危因素包括絕經前有子宮內膜息肉病史和子宮內膜息肉及其內膜的病理類型,對伴有增殖期內膜的患者應加強術后復查和隨訪。本研究中納入患者術后復發時仍以良性息肉為主,截至3年隨訪期結束,尚未發現惡性病變,但其遠期風險仍需延長觀察。