輸卵管對側端端吻合術后自然妊娠1例

魏云峰，閔曉云，馮紅梅，呂華，劉華*

(1.西安新長安婦產醫院婦科,西安 710000;2.西安交通大學第二附屬醫院,西安 710004;3.陜西生殖醫學醫院,西安 710032)

輸卵管結扎術是育齡女性最常見的絕育方式之一,隨著國家人口生育政策的調整、婚姻及家庭觀念的變化,部分輸卵管結扎術后婦女要求再次生育的需求日益增加。輸卵管吻合術通過切除各種原因(如:輸卵管結扎、輸卵管異位妊娠等)導致的輸卵管瘢痕組織并將兩斷端縫合以達到輸卵管再通,從而達到重建輸卵管的結構及恢復其功能的目的[1]。相較于體外輔助生殖技術費用高、并發癥多等[2-3]缺點,輸卵管吻合術具有經濟效益較高、可以實現永久恢復女性自然生育能力的優點,且術后整體生育率較高[4-5]。輸卵管吻合術臨床上通常為同側吻合,對側吻合極為罕見。本文報道1例雙側輸卵管梗阻患者,經評估后給予腹腔鏡下左側輸卵管近端與右側輸卵管中遠段吻合,現將其診療經過整理如下。

一、病例資料

患者,女,31歲,因“造影發現雙側輸卵管梗阻7個月”于2022年7月17日收住陜西生殖醫學醫院。末次月經2022年7月12日,既往月經規律,14歲初潮,月經周期3/27～30 d,量不多,無明顯痛經;2015年早產1子,體健;同年因“左側卵巢囊腫并蒂扭轉”行“腹腔鏡下左側卵巢囊腫切除術”;2021年7月因“右側輸卵管間質部妊娠”,行“腹腔鏡下右側輸卵管間質部妊娠病灶清除術”;12月27日因有二胎需求在外院行子宮輸卵管造影提示:右側子宮角妊娠術后改變,左側輸卵管顯影至峽部,雙側輸卵管近端梗阻。

入院后查體:生命體征平穩,心肺聽診未見明顯異常,腹平軟,肚臍下可見1 cm手術疤痕。婦科檢查:外陰已產式,陰道暢,分泌物正常;宮頸偏大,光滑,質中,無舉痛;子宮正常大小,前位,活動一般,無壓痛;附件區未觸及明顯異常。完善術前檢查,無手術禁忌。于2022年7月18日在全麻下行宮、腹腔鏡聯合探查術,腹腔鏡下可見:盆腔輕度膜樣黏連,給予分離;子宮前位、正常大小、光滑,右側宮角輸卵管起始部可見瘢痕,峽部、壺腹部及傘部形態正常,右側卵巢形態正常;左側輸卵管峽部長約4 cm,形態正常,峽部以外輸卵管缺失;左側卵巢大小正常。子宮直腸窩未見明顯異常。宮腔鏡下可見:宮腔形態基本正常,兩側輸卵管開口可見。從右側輸卵管開口注入美藍,因阻力大返流,腹腔鏡下見美藍梗阻于輸卵管間質部,給予cook導絲疏通,未能成功;從左側輸卵管開口注入美藍,可達輸卵管峽部盲端;腹腔鏡下從右側輸卵管傘部通入美藍,見美藍達峽部近端。鑒于右側輸卵管長度約16 cm,形態好,左側輸卵管峽部通暢,長度約4 cm。因患者曾有右側輸卵管間質部妊娠病灶清除病史,梗阻嚴重,無法通過宮腔鏡下插管進行再通術,且基本不具備右側輸卵管吻合術的條件,考慮到左側輸卵峽部以外缺失,因此綜合評估后認為可行左側輸卵管峽部與右側輸卵管峽部對側吻合。與患者充分溝通病情,患者簽署知情同意書后行對側輸卵管吻合術。在腹腔鏡下切斷右側輸卵管峽部中段,適當切開峽部及部分壺腹部輸卵管系膜,游離部分近端輸卵管,使牽拉右側峽部游離端到左側輸卵管峽部沒有張力,無扭曲;保留右側輸卵管系膜血管;剪開左側輸卵管峽部盲端,見美藍流出順暢,提示左側殘留輸卵管通暢;使用6-0可吸收線于6、9、12及3點位置各縫合輸卵管肌層一針,不穿透黏膜,同線間斷縫合輸卵管漿膜。吻合后的輸卵管無明顯扭曲及張力(圖1)。宮腔通美藍,見右側輸卵管傘部美藍流出順暢,吻合口無滲漏;生理鹽水沖洗盆腔,透明質酸鈉4 ml涂抹吻合處,撤出穿刺套管,常規縫合腹部戳孔。整個手術時間90 min,過程順利,出血量約5 ml,氣腹壓力11 mmHg;手術后預防性使用抗生素24 h。術后5 d患者出院。

圖1 左側輸卵管峽部與右側輸卵管峽部對側吻合術后(箭頭示吻合處)

術后隨訪:出院時告知患者適當休息,禁房事1個月,術后首次月經干凈后3～7 d來院復查輸卵管通暢性。術后50 d,月經干凈后3 d,患者來院復查;行輸卵管通液檢查示輸卵管順暢。2022年10月自訴停經33 d,自測尿妊娠實驗弱陽性,在當地醫院檢測血β-HCG 30 U/L;婦科B超檢查示:未見宮內及附件孕囊回聲。2 d后月經來潮,無腹痛,行經3 d后干凈,考慮生化妊娠,未清宮。2023年2月2日,停經43 d,在陜西生殖醫學醫院檢測血β-HCG 42 654 U/L,婦科B超檢查示:宮內早孕,單活胎,胎齡約6+W(圖2)。至撰文時常規產檢均正常。

右側為縱切孕囊圖,左側為橫切孕囊圖。宮腔內可見2.6 cm×1.8 cm孕囊回聲,內見卵黃囊直徑約0.39 cm,胚芽長約0.16 cm,可見微弱血管波動。圖2 婦科B超檢查宮內早孕圖像

二、討論

輸卵管性不孕是造成女性不孕的重要原因之一,約占女性不孕癥的30%～50%[6],而輸卵管吻合術是常見的解決輸卵管梗阻及結扎后不通的方法。據國內外文獻報道,影響輸卵管吻合術后妊娠率的因素有很多,包括患者年齡、吻合方式、吻合后輸卵管長度、盆腔有無粘連等[7-8]。年齡和術后輸卵管長度是輸卵管吻合術后宮內妊娠率重要的獨立影響因素,術前應對患者的年齡、卵巢儲備功能、子宮狀況、是否存在其他不孕疾病等情況進行綜合評估,Ribeiro等[9]認為,對于年齡<35歲、沒有合并其他不孕因素的輸卵管結扎患者,在完善各項生育檢查后,應將輸卵管吻合術作為首選;2018年《輸卵管性不孕診治的中國專家共識》提出,如輸卵管長度<4 cm,即使復通后也難以恢復功能,對于這類患者可直接放棄吻合術而建議行體外受精-胚胎移植術[10]。

臨床上輸卵管吻合術主要指輸卵管同側吻合,腹腔鏡下同側輸卵管吻合術的適宜條件有:(1)輸卵管中段阻塞的不孕癥患者;(2)輸卵管正常通暢部分長度>4 cm及以上;(3)輸卵管近端可以進針縫合等[11]。本例患者年齡<35歲,要求自然妊娠,卵巢儲備功能良好,宮腔形態無異常,左側近端輸卵管殘留長度大于4 cm,形態自然,剪開盲端后通暢;右側輸卵管殘存遠段長度不小于15 cm,形態自然,剪開右側峽部通液見峽部至傘部通暢;經綜合評估后,認為基本不具備行同側輸卵管吻合術的條件,決定行腹腔鏡下左側輸卵管近端與右側輸卵管中遠段吻合,吻合后吻合部位無張力,輸卵管無扭曲,術后通暢。既往有研究認為腹腔鏡下輸卵管吻合術治療輸卵管阻塞能夠提高患者自然妊娠的成功率[12];且與常規開腹手術相比,腹腔鏡下輸卵管吻合術的復通率(94.7% vs. 89.5%)及宮內妊娠成功率(89.5% vs. 56.3%)更高[13]。還有文獻指出輸卵管吻合術后一側輸卵管通暢與雙側通暢的妊娠率相當[14-17],提示對患者進行輸卵管吻合時,至少應盡可能保證一條輸卵管通暢,術后妊娠率還是值得期待的。本例患者術后3個月時經歷過1次生化妊娠,但術后7個月時獲得了自然妊娠,證明手術效果良好。臨床工作中經常會遇到一側輸卵管近端梗阻,遠端形態良好,而另一側輸卵管遠端形態失?；蛞蚴中g切除的不孕癥患者,對于這類患者往往習慣放棄輸卵管吻合手術,改行體外受精的輔助生育治療。本例患者對側輸卵管吻合手術的成功,為此類患者的治療提供了一種新的思路。

然而,本病例資料僅為個例報道,對側輸卵管吻合術后的臨床妊娠率及異位妊娠率等還缺少更多的數據支持,有待于后續進一步的臨床觀察,且手術過程中根據患者的具體情況進行綜合評估也十分關鍵。