腦卒中后吞咽障礙(假性延髓麻痹)中西醫(yī)診療方案

孫培養(yǎng),王國平,李佩芳,劉 輝,孫梅香,孟曉靈,張聞東

(1.安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院腦病科,安徽 合肥 230061;2.中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,安徽 合肥 230001;3.安徽中醫(yī)藥大學,安徽 合肥 230012)

腦卒中后吞咽障礙已被WHO列入《國際疾病分類第10版》與《國際功能、殘疾和健康分類》。受進食困難影響,患者罹患反復腦卒中、電解質(zhì)失調(diào)、誤吸窒息、心理障礙、營養(yǎng)不良、壓瘡乃至死亡的風險增大,對患者的生存質(zhì)量、康復、預后皆不利。其中假性延髓麻痹為腦卒中后吞咽障礙的高發(fā)類型,由雙側大腦皮質(zhì)腦干束(或運動神經(jīng)細胞)受損引發(fā),臨床癥狀以飲水嗆咳、構音障礙、吞咽困難為主。針對此病的評估和治療,部分發(fā)達國家制定了相關標準,目前國內(nèi)雖有西醫(yī)的診療及評估標準,但中西醫(yī)結合診療規(guī)范尚未形成。本方案基于安徽省從事吞咽障礙康復專家的臨床經(jīng)驗,經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院和中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院協(xié)同攻關組進行臨床薈萃分析,同時借鑒其他國家相關指南及研究成果編寫而成。本方案旨在指導臨床醫(yī)務工作者開展腦卒中后吞咽障礙的治療及康復工作,適用于腦卒中引發(fā)的以假性延髓麻痹為主要臨床表現(xiàn),同時生命體征平穩(wěn),意識正常,能配合評估、治療者。本方案暫不包括生理解剖異常、精神行為異常引發(fā)攝食困難的測評和干預,其主要內(nèi)容包含概述、篩選與評估、中西醫(yī)治療、調(diào)護、附錄和參考文獻。本方案的診療流程圖見圖1。

注:tDCS(transcranial direct current stimulation):直接經(jīng)顱電刺激;rTMS(repeated transcranial magnetic stimulation):重復經(jīng)顱磁刺激;NMES(neuromuscular electrical stimulation):神經(jīng)肌肉電刺激

1 概述

1.1 定義 吞咽即人體經(jīng)口攝入食物,經(jīng)由食管使食物向胃部轉移的活動。基于食物歷經(jīng)的區(qū)域,可劃分為口腔期、咽期與食管期。也有研究人員將其分為5個階段,在口腔期之前增加先行期、口腔準備期。吞咽障礙是指因下頜、食管、咽喉、舌或軟腭等器官結構和(或)功能局部損傷,無法充分、有效地使食物向胃內(nèi)轉移[1]。廣義的吞咽障礙概念涵蓋了心理、認識、精神等方面問題,導致無法順利進食、吞咽,也就是攝食吞咽困難。本方案著重分析狹義腦卒中假性延髓麻痹引發(fā)的吞咽障礙,暫未涉及生理解剖異常、行動與行為異常引發(fā)的攝食困難。吞咽障礙屬于一類癥狀,并非是一類疾病。

1.2 臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥 腦卒中后吞咽障礙的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥存在多樣化特點,除了在進食方面存在明顯不足,同時具有部分非特異性癥狀與體征。

1.2.1 主要臨床癥狀 ①低頭明顯以及流涎;②吞咽期間或吞咽后咳嗽,以及飲水嗆咳;③無法正常吞咽,進食環(huán)節(jié)出現(xiàn)哽噎,感覺食物在咽喉上粘附;④吞咽后口腔內(nèi)存在食物殘渣,吞咽期間有時會出現(xiàn)疼痛;⑤進食困難,進食量下降,進食時間增加,清嗓動作頻見;⑥發(fā)生口、鼻反流,以及攝食后嘔吐;⑦有發(fā)音及語言障礙;⑧頻繁出現(xiàn)肺部感染與發(fā)熱;⑨隱性誤吸;⑩軟腭、面肌、咽喉肌、咬肌或舌肌出現(xiàn)運動障礙,然而未出現(xiàn)舌肌束顫、肌萎縮現(xiàn)象;發(fā)生吮吸反射、下頜反射等病理性腦干反射;咽反射陽性,軟腭反射變?nèi)趸蛳?錐體束征(雙側或單側肢體癱瘓)陽性,或出現(xiàn)相關情感障礙,諸如強哭強笑、意志消沉;以上癥狀發(fā)生在罹患中風(腦血管疾病)之后并存在密切相關性。

1.2.2 腦卒中后吞咽障礙并發(fā)癥 ①誤吸。誤吸是吞咽障礙最常見,且應優(yōu)先處理的并發(fā)癥;食物殘渣或者口腔分泌物等被誤吸入氣管、肺臟,導致肺部感染,嚴重時發(fā)生窒息,危及生命安全,尤其在諸多因素共同影響下發(fā)生風險更大,諸如多種疾病、喂養(yǎng)依賴、管飼、齲齒、口腔護理依賴等[2]。②營養(yǎng)不良。受到無法順利進食的影響,機體營養(yǎng)、液體皆不足,出現(xiàn)體質(zhì)量減輕、消瘦、水電解質(zhì)失調(diào)問題,嬰兒會出現(xiàn)發(fā)育障礙[3-4],重度營養(yǎng)不良可導致死亡[5]。③社交與心理障礙。受到不能經(jīng)口攝食的影響,需佩戴鼻飼管,患者常會出現(xiàn)相關精神心理表現(xiàn),如社交隔離、抑郁等[6];針對兒童而言,嚴重時會出現(xiàn)交流困難、語言障礙、發(fā)育遲滯等[7]。

2 腦卒中后吞咽障礙的篩查與評估

腦卒中后吞咽障礙的診療流程宜由篩查開始,應將篩查作為一項常規(guī)項目,通過篩查能夠初步掌握患者是否存在吞咽障礙,以及吞咽障礙的程度,由此尋找吞咽障礙的高危人群,做出進一步儀器檢查與否的決定[8]。儀器檢查可以對口腔期、咽期以及食管期這3個階段的吞咽情況給予更精準、直觀的評估,有助于診治、康復措施的選擇以及咽期吞咽障礙的管理[9]。同時,儀器檢查對于治療與代償方案改善吞咽功能的效果具有評估價值[10]。吞咽障礙的評估應于篩查結果異常后1 d內(nèi)盡早開展。

2.1 篩查 應用量表篩查患者吞咽障礙的常見表現(xiàn),對癥狀發(fā)生的頻率加以明確。醫(yī)師或者護理人員可負責吞咽障礙篩查工作。

2.1.1 進食評估問卷調(diào)查工具(eating assessment tool,EAT-10) 設置了10項吞咽障礙相關問題,各項評分皆涉及4個等級,0分、4分各自對應“無障礙”“重度障礙”,一般情況下,若總分在3分以上,代表吞咽功能不正常;EAT-10對于誤吸癥狀、隱性誤吸與吞咽異常相關體征有識別作用;與洼田飲水試驗結合應用,能夠使篩查試驗的特異度、敏感度提升[11]。

2.1.2 洼田飲水試驗 洼田飲水試驗對吞咽障礙的分級清晰,便于操作,對確診吞咽障礙有積極作用。通過飲用30 mL水篩查患者吞咽障礙及其嚴重程度,具有快捷性與安全性。Ⅰ級:可順利飲下溫開水;Ⅱ級:可咽下溫開水,且未發(fā)生嗆咳;Ⅲ級:可1次將溫開水咽下,但見嗆咳;Ⅳ級:需要2次將溫開水咽下,同時出現(xiàn)嗆咳;Ⅴ級:嗆咳頻發(fā),同時無法將所有溫開水咽下。

2.2 評估

2.2.1 視頻透視吞咽檢查(video fluoroscopic swallowing study,VFSS) 此項檢查是在實際攝食環(huán)節(jié),由X線透視輔助,針對口、咽、喉與食管的吞咽行為完成特殊造影,通過視頻錄像做出動態(tài)記錄,同時開展分析的一項檢查手段。其在檢查吞咽功能方面應用普遍,被當作檢查、診斷吞咽障礙的“金標準”[12]。VFSS能夠通過查看正、側位成像對整個吞咽活動做出全面的評估與分析,同時可觀察到舌、喉、軟腭以及咽部的解剖結構,還有食團的轉移活動[13]。此法適用于所有疑似吞咽障礙患者,但不宜用于未見吞咽動作、無法被轉移至放射科、無法經(jīng)口進食者。如果實施第2次吞咽造影檢查也不能獲得有價值或新的信息,無需再進行第3次檢查[14]。對于隱性誤吸的判斷,VFSS起著決定性作用。但VFSS也存在諸多問題:需要花費時間、人力將患者轉移至放射科,被迫暴露于X射線下;無法對食團內(nèi)壓、咽肌收縮力展開定量分析;無法體現(xiàn)咽的感覺功能[15]。VFSS的量化分析研究近年來已經(jīng)廣泛開展[16],隨著智能化軟件的發(fā)展,對VFSS的時間學及運動學參數(shù)的量化分析將更加智能化。

2.2.2 纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing,FEES) FEES被廣泛用于檢查吞咽功能,能夠查看用力呼吸、咳嗽、平靜呼吸、吞咽等功能狀況;有助于明確進食環(huán)節(jié)食物積聚的區(qū)域和量,對誤吸發(fā)生與否展開評估[17]。此法配備的視頻系統(tǒng)能夠錄制內(nèi)鏡顯示的內(nèi)容,滿足重復觀看、全面分析的需求。

2.2.3 表面肌電檢查 揭示健康人在中立位、右轉頭位、右側屈頭位時,可不同程度地影響舌骨上肌群的收縮[18]。

專家們提出:①在開展吞咽環(huán)節(jié)氣道保護性吞咽反射、運送食團功能檢查方面,FEES可準確反映杓會厭襞的功能或感覺異常,同時能夠反映患者對食團、口咽的感知覺情況。②通過FEES無法了解食團的整個運送過程,如口腔階段的運送,食管期不能被觀察到,由于吞咽環(huán)節(jié)會厭翻轉導致過度曝光的“白屏”現(xiàn)象,無法直接觀察咽期的改變;但能夠經(jīng)由“白屏”后食物于聲門與梨狀隱窩處的殘留,對此階段情況與發(fā)生誤吸與否做出判斷。因此,在評估誤吸方面,相較于吞咽造影,FEES未表現(xiàn)出突出優(yōu)勢。③因內(nèi)鏡導管觸及黏膜,存在損傷局部黏膜的可能性,故有明顯出血跡象的患者應慎用或禁用。④表面肌電檢查的臨床價值在于使用側屈頭位進行吞咽時,應充分考慮雙側舌骨上肌群的收縮功能。

3 腦卒中后吞咽障礙的中西醫(yī)協(xié)同治療

在治療腦卒中后吞咽障礙方面,西醫(yī)大多采取藥物綜合療法,包括抗血小板聚集、調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊等,可使病情穩(wěn)定,預后有所提升,但在修復受損神經(jīng)功能方面用時較長。近年來,日漸增多的臨床試驗[19-22]顯示,中西醫(yī)結合的康復治療能夠協(xié)同增效、優(yōu)勢互補,協(xié)調(diào)口咽部肌肉,幫助吞咽反射盡快恢復,修復兩側皮質(zhì)腦干束神經(jīng)功能[23],大幅提升臨床療效。為腦卒中后吞咽障礙患者確立有效、可行的個體化中西醫(yī)結合治療方案是未來發(fā)展的必然趨勢。

本診療方案中的中醫(yī)治療方法的制定主要參考了《中風病臨床治驗》[24],同時結合了安徽省相關領域專家意見;西醫(yī)治療方法的制定主要參考了近10年的研究成果,同時結合了相關指南。

3.1 中醫(yī)治療

3.1.1 針灸治療

(1)體針 ①主穴。咽后壁、廉泉、玉液、金津、旁廉泉、水溝、神庭、百會、風府。②辨證配穴。若風火上擾,加內(nèi)庭、曲池和太沖;若風痰瘀阻,加血海、豐隆;若陰虛風動,加太溪、太沖;若氣虛血瘀,加三陰交與足三里。③操作。取穴廉泉時,用0.35 mm×40 mm不銹鋼針,先向舌根方向斜刺15～25 mm,得氣后將針尖提至皮下,朝咽部進針15～25 mm;刺風府時,用0.35 mm×50 mm不銹鋼針,向喉結處進針25～40 mm,有酸脹或觸電感時應手而止;針刺旁廉泉時,針尖朝向舌根處,進針15～25 mm。取水溝、神庭、百會時,用0.35 mm×40 mm不銹鋼針,進針5～10 mm,先稍作捻轉,再留針0.5 h。針刺金津、玉液穴時,囑患者張口,在壓舌板輔助下,將舌體上抬,顯露舌下系帶兩側靜脈,左、右側各取金津、玉液,無菌操作后,用三棱針快速點刺,放血1滴或2滴。

咽后壁點刺放血:囑患者張口,用左手捏住壓舌板,將舌部抵住,右手持針(如同握筆狀)朝咽后壁核心區(qū)域深刺(最大程度向下)5～7次,兩次間隔約1 min,囑患者將血液吐出,每日1次,或隔日1次。針刺區(qū)域應避免過散,宜針刺2～3 mm,針刺過深會導致患者咽痛,針刺過淺則無出血,從而影響療效。在行針方面,準確進行左右進退活動,避免使會厭及左右兩側受損。

(2)項針 項叢刺共對9個穴位施以刺激。①下腦戶、啞門、風府,均位于腦后正中線處。②各自按顱底連接兩側風池與風府,左右各劃分成3個等份,每份1個穴位。采用0.35 mm×40 mm不銹鋼針,先針刺啞門、風府與下腦戶,再以風府為標準點,每相隔一橫指施針1次,向兩側乳突處以弧狀展開。進針深度25～30 mm,先略行提插捻轉操作,再留針0.5 h。上述刺法皆每次捻轉20 s,采取平補平瀉法,患者舌根有酸脹麻痛感、咽部明顯刺痛時出針,囑患者進行10次充分的吞咽動作。以上穴位的留針時間皆為0.5 h。

(3)頭針 ①針灸處方Ⅰ:腦三針、百會、顳三針、四神針、腦空。百會即頭頂正中線相交于兩耳尖連線的區(qū)域;四神針即百會前、后、左、右分別旁開1.5寸;腦三針即左右腦空、腦戶合計3個穴,腦戶處于頭后部枕外粗隆上凹陷區(qū)域;顳三針的第1針是耳尖直上發(fā)際上2寸處,第2、3針分別為第1針水平向前后分別旁開1寸區(qū)域;腦空則為腦戶左、右分別旁開1.5寸區(qū)域。先對穴位進行無菌操作,選用0.35 mm×25 mm毫針,進針時和頭皮保持30°角,深度為20 mm,最佳深度為針刺抵住帽狀腱膜層。每次留針時間0.5 h,中間行針2次或3次,每日1次,每周5次。②針灸處方Ⅱ:額中線、運動區(qū)中下1/3、感覺區(qū)中下1/3。額中線位于額部核心及前發(fā)際上、下各0.5寸處,即自督脈神庭穴向前引一條長1寸的線;運動區(qū)位于前后正中線中央向后移0.5 cm處,下點是眉枕線相交鬢角發(fā)際前沿處,運動區(qū)則是上下兩點連線。感覺區(qū)為運動區(qū)后移1.5 cm的平行線處。先對各穴位進行常規(guī)無菌操作,用0.35 mm×25 mm不銹鋼毫針與頭皮呈30°角,快速(每分鐘60～120次)提插或捻轉,間斷進行刺激手法,20 min后出針。

(4)電針 取三陰交、廉泉、通里、旁廉泉、內(nèi)關、風池與百會。先對穴位進行常規(guī)無菌操作,用0.35 mm×25 mm或0.35 mm×40 mm不銹鋼毫針刺入,進針后刺激得氣,再連通電針治療儀,設置為疏密波(每分鐘45次),刺激量以患者能耐受為度,持續(xù)時間定為0.5 h。

3.1.2 穴位注射 ①取穴。雙側風池穴。②藥物。胞磷膽堿鈉注射液。③操作。先對風池穴進行無菌操作,再通過一次性注射器(2 mL)抽取1支胞磷膽堿鈉注射液(每支0.25 g、2 mL),針尖刺至舌根區(qū)域,得氣后回抽無血液,再向穴位內(nèi)低速注入藥液。兩側風池穴交替進行,每日1次,每周6次。

3.1.3 艾灸 ①艾灸頭部穴位。選取百會、廉泉、外金津、玉液等穴,在穴位相距2～5 cm區(qū)域放置點燃的艾條,采用雀啄灸,以皮膚有溫熱感且能耐受為度。每日1次,每次40 min,10 d為1個療程。②艾灸腹部穴位。選取神闕、氣海、中脘、關元等穴,于穴位相距2～5 cm區(qū)域放置點燃的艾條,在腕部力量作用下,旋轉艾炷施灸,以患者皮膚有溫熱感且能耐受為度。每日1次,每次40 min,10 d為1個療程。

3.1.4 中藥治療 腦卒中后吞咽障礙為本虛標實之證,氣血陰陽失調(diào)致瘀、風、痰、火等邪侵犯腦竅,神機失用,引發(fā)吞咽障礙。新安王氏內(nèi)科治療腦卒中,以通絡、益氣、活血、補腎、生髓為治法,同時重視分期辨證[25]。急性期中經(jīng)絡者,須標本同治、潛陽息風、清痰除痹、寧神通竅,方選鎮(zhèn)肝息風湯合滌痰湯加減,中成藥可選用通心絡膠囊[26]、腦血疏口服液[27]、參蛭活血膠囊[28]、牛黃清心丸[29]等。慢性期當補肝益腎、填精益髓,方選補陽還五湯合地黃飲子加減[30],中成藥可選用腦心清片[31]、腦心通膠囊[32]、消栓腸溶膠囊[33]、樂脈顆粒[34]等。

(1)急性期 ①滌痰湯[35]。組方:人參15 g,制南星、茯苓、白術、炒枳實各12 g,丹參、石菖蒲、川芎、竹茹、當歸、橘紅各10 g,制半夏9 g,生姜、炙甘草各6 g。氣虛者,加黃芪30 g;痰濕者,加炒薏苡仁15 g、竹瀝10 g;血虛者,加白芍、熟地黃各10 g;陰虛者,加生地黃、黃精各10 g。②鎮(zhèn)肝息風湯[36]。組方:懷牛膝、代赭石(先煎)各30 g,白芍、生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)、玄參、天冬、生龜板(先煎)各15 g,川楝子、生麥芽、茵陳各6 g,甘草4.5 g。失眠多夢者,加夜交藤10 g;肢體麻木者,加木瓜15 g;便秘者,加生大黃、黃芩各10 g。

(2)慢性期 ①補陽還五湯[37]。組方:生黃芪120 g,當歸尾6 g,赤芍5 g,地龍、桃仁、川芎、紅花各3 g。語言不利者,加石菖蒲、郁金、遠志各10 g;痰多者,加天竺黃12 g、制半夏10 g;偏寒者,加熟附子3 g;脾胃虛弱者,加黨參、白術各15 g。②地黃飲子[38]。組方:熟地黃20 g,茯苓、石菖蒲、石斛各15 g,巴戟天、麥冬、五味子、制遠志、山茱萸、肉蓯蓉各10 g,薄荷(后下)5 g,肉桂、制附子各3 g,大棗2枚,生姜3片。腰膝酸軟者,加杜仲12 g、懷牛膝10 g;頭暈者,加鉤藤、天麻各10 g;痰火偏盛者,加竹瀝10 g、膽南星12 g;氣虛者,加黃芪10 g。

3.2 西醫(yī)治療

3.2.1 營養(yǎng)康復 腦卒中患者意識水平下降、吞咽困難或癱瘓可能導致食物攝入減少和代謝不穩(wěn)定增加,使死亡率升高[39],提供安全有效的營養(yǎng)途徑是不同時期腦卒中的必要治療方法[40]。可基于患者病情合理選擇全腸外營養(yǎng)、經(jīng)口進食、空腔造口術、鼻胃管喂食、經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術、鼻腸管喂食等。

3.2.2 基礎和攝食訓練

(1)發(fā)音訓練 囑患者發(fā)“我”“呀”“啊”等音,通過單音字開展鍛煉,經(jīng)由張閉口、開閉聲門訓練,提升口唇肌肉、聲門閉鎖功能。經(jīng)過鍛煉,患者的運動協(xié)調(diào)性、語言肌群力量得以糾正。

(2)肌肉運動訓練 肌肉運動訓練旨在提高與吞咽有關結構(嘴唇、咀嚼肌、呼吸肌、舌頭、軟腭、喉和聲門閉合)的強度和靈活性。Shaker等[41]認為這些訓練(包括舌骨上肌的等張和等長強化),旨在改善上食管括約肌的開口并減少咽部殘留物。

(3)舌肌、咀嚼肌運動 在患者缺乏吞咽反射時,先對舌肌與咀嚼肌實施按摩操作。再囑患者張口,最大程度外伸舌部,先接觸下唇與兩側口角,再與上唇、硬腭部接觸,之后回縮舌部,閉口互扣上下牙齒,并行咀嚼動作,如果患者不能進行舌運動,可通過紗布小心握住舌部,實施左右、上下活動,接著使舌回歸原位,小心上托下頜閉口,通過磨牙進行咬動動作。

(4)頰肌、喉部內(nèi)收肌運動 令患者輕張口再閉合,使氣體充斥整個雙頰部,呈鼓腮狀態(tài),呼氣時緩緩吐出,或者讓患者充分清潔手部,進行吮手指動作,針對頰部與輪匝肌實施收縮訓練。

(5)呼吸肌運動 此項鍛煉能夠提升腦卒中患者的呼氣肌強度,減輕咳嗽癥狀,積極影響語言特征,促進吞咽功能。臨床中大多采取有效咳嗽、腹式呼吸與縮唇呼吸訓練方式。

(6)吞咽動作訓練 口腔黏膜、黏膜下層和肌肉包含壓力和觸敏機械感受器、味覺化學感受器,拉伸、疼痛和熱敏感受器,應用于咽腭弓的冷刺激可有效延緩咳嗽和吞咽反射。采用冰凍棉簽蘸少量水,對舌根、軟腭與咽后壁施以輕度刺激,可明顯提升其吞咽反射。

(7)攝食訓練 基于患者病情與吞咽功能狀況,合理確定進食體位、食物形狀以及口內(nèi)食物的位置等。①攝食體位。若患者可坐起,應保持頭正中、軀干垂直姿勢,頸部稍朝前屈曲,如此可以使氣道獲得最大保護;若患者無法坐起,可呈頭部前屈、軀干30°仰臥位,并將枕頭墊在偏癱側肩部,喂食人員處在患者健側,可以防止食物誤吸或向鼻腔逆流。進食后,上抬床頭40°～45°并保持0.5 h,以防食物反流。②食物形態(tài)。遵循先易后難原則,按糜爛食物、糊狀食物、固體食物、液體食物的順序攝食。③食物于口中位置。食物于口腔內(nèi)位置應是感受力最強的部位,原則上為健側頰部,也可為舌后區(qū)域,如此對吞咽食物有利。

3.2.3 非侵入性腦刺激 電刺激技術包括給予中樞或外周不同電流刺激,結合吞咽障礙的神經(jīng)康復策略,旨在調(diào)節(jié)大腦可塑性,恢復吞咽生理功能。

(1)直接經(jīng)顱電刺激 直接經(jīng)顱電刺激是在大腦皮質(zhì)內(nèi)進行1～2 mA的電流刺激,通過正負兩極電流改變皮質(zhì)神經(jīng)細胞的靜息電位。受到正極電刺激作用,靜息膜電位發(fā)生去極化,由此使得神經(jīng)細胞興奮性提高,負極刺激則相反。有研究[42]發(fā)現(xiàn),將正極應用于健康大腦半球可改善腦卒中后吞咽功能。

(2)重復經(jīng)顱磁刺激 重復經(jīng)顱磁刺激是通過放置在頭皮上的銅線圈提供磁刺激,使線圈下方新皮質(zhì)的電活動發(fā)生變化[43]。脈沖傳遞的頻率為1 Hz,能夠使神經(jīng)元的興奮性變?nèi)?釋放抑制效應;若脈沖傳遞頻率≥3 Hz,可使神經(jīng)元的興奮性提升[44-45]。

(3)神經(jīng)肌肉電刺激 神經(jīng)肌肉電刺激旨在增強保留運動神經(jīng)支配的肌肉群。操作:放置兩組電極,一組位于舌骨上方的頦下區(qū)域,另一組位于甲狀軟骨上方,以刺激口底肌肉并實現(xiàn)舌骨的上升和前移,有助于改善聲門關閉和上食管括約肌開口。此法可促進腦卒中后患者的皮質(zhì)功能重組,這與傳統(tǒng)吞咽療法相結合,可顯著改善吞咽功能[46]。

(4)生物反饋技術 腦卒中后吞咽困難治療中最常用的生物反饋技術是表面肌電圖。操作:在頦下肌肉上放置兩個電極測量肌肉收縮的時間和力量,并以圖形方式顯示在屏幕上[47]。表面肌電圖生物反饋與吞咽動作相結合可增加腦卒中后吞咽障礙患者舌骨位移,對吞咽困難的康復具有短期益處[48]。

3.2.4 球囊擴張術 環(huán)咽肌失遲緩為腦卒中后常見并發(fā)癥。球囊擴張術操作:使用12～14號導管,經(jīng)鼻腔插入食道,確定進入食管并完全穿過環(huán)咽肌后保持導管位置,注射器抽7～10 mL水,將注射器與導管接口相連,往導管內(nèi)注入水,擴張時先從2 mL開始,根據(jù)患者主動吞咽能力,醫(yī)師將一只手放在患者舌骨肌處,指導患者做吞咽動作,根據(jù)情況逐級擴張。根據(jù)患者吞咽造影的情況,擴張時可以采取不同姿勢,可正位、向健側及患側的方向。當感到阻力驟減時,說明局部已經(jīng)擴張,此時抽出球囊的水,移動導管和球囊,從下往上依次進行操作5～10次,每日1次,每周5次[49]。竇祖林等[50]對此開展導尿管干預,對腦干反射弧、大腦皮質(zhì)控制系統(tǒng)施以牽拉、刺激作用,有助于舌骨與喉上抬與前移,增強環(huán)咽肌的順應性,實現(xiàn)擴張治療目的。

4 腦卒中后吞咽障礙的調(diào)護

4.1 健康宣教 護士應向患者講解吞咽障礙相關知識與日常護理知識,幫助對方了解自身疾病與治療方法[51]。

4.2 心理干預 護士應及時掌握患者的心理情況,對治療中出現(xiàn)的心理問題,實施針對性的心理護理,消除不良心理,提升康復鍛煉效果。

4.3 飲食指導 呈端坐位,保證頭部姿勢端正,臥床患者需將床頭上調(diào)30°,避免誤吸。在制作食物方面,遵循不黏、不散、細軟原則,保持飯菜軟爛狀態(tài),對于流質(zhì)食物需進行增稠處理。若患者意識正常,可一邊插胃管鼻飼,一邊實施功能訓練。病情改善后,改用經(jīng)口進食[52]。

4.4 口腔護理 采用專業(yè)漱口水(也可為生理鹽水)清潔患者口腔,每日2次,飲食后清潔口腔,按時檢查口腔潰瘍等狀況,唇部干燥者可涂抹液狀石蠟。

4.5 并發(fā)癥處理 如果出現(xiàn)發(fā)紺、氣促、嗆咳等癥狀或體征,應立即停止飲食,有利于殘留食物的排出,防止發(fā)生窒息[53]。