常見中醫證型Wilson病患者情緒智力水平與病變腦區相關性

李 波,金 平,耿 昊,2,史夢楠,馬心鋒,王共強

(1.安徽中醫藥大學神經病學研究所附屬醫院,安徽 合肥 230061;2.中國科學院合肥物質科學研究院,安徽 合肥 230031)

肝豆狀核變性又稱Wilson病(Wilson’s disease,WD),是一種常染色體隱性遺傳疾病,是由致病基因ATP7B編碼的一種銅轉運P型ATP酶缺陷,導致人體內銅代謝障礙,過多的銅沉積于肝、腦、腎、角膜等組織臟器,臨床多表現為肝損傷、神經精神系統癥狀[1]。本團隊前期研究[2-4]發現,WD患者存在情緒障礙,且在述情方式、情緒調控策略上與正常人群存在差異,這極大地影響了患者的社會適應能力及生活質量。情緒智力對個體的社會適應能力有著重要影響,較高的情緒智力可以更好地識別和調節自身和他人情緒,預示著心理健康和主觀幸福感[5]。研究[6]顯示,慢性病患者情緒智力水平低于正常人。然而,目前尚無關于WD患者情緒智力的研究。因此,基于中醫證候學理論研究WD患者的情緒智力水平及其影響因素十分必要。筆者通過分析 3種常見中醫證型的WD患者情緒智力水平、維度特征及其與病變腦區的相關性,為WD全程治療及精神心理康復管理提供理論支撐。

1 臨床資料

1.1 WD診斷標準 參照中華醫學會神經病學分會2008年制定的《中國肝豆狀核變性診斷和治療指南》[7]。①具有神經系統錐體外系癥狀;②具有肝病癥狀;③裂隙燈檢查角膜K-F環陽性;④血清銅藍蛋白<200 mg/L;⑤24 h尿銅>100 μg。具備①和(或)②項,且符合③④⑤項,即可診斷為WD。

1.2 中醫辨證分型標準 根據本團隊前期WD中醫證候學特征相關研究[8],擬定肝膽濕熱證、痰濕阻絡證、肝腎陰虛證的辨證標準。

1.2.1 肝膽濕熱證 主癥:①面目膚黃;②口苦口膩;③大便秘結;④舌苔黃膩。次癥:①口中臭穢;②脅脹;③脈弦數。

1.2.2 痰濕阻絡證 主癥:①頭身困重;②噯氣惡心;③肢體僵硬;④痰多色白。次癥:①屈伸不利;②麻木瘙癢;③舌苔白膩。

1.2.3 肝腎陰虛證 主癥:①頭暈目眩;②口干咽燥;③腰膝酸軟;④急躁易怒。次癥:①失眠多夢;②舌苔少;③目干耳鳴。

每種證型均分主、次癥,主癥每項2分,次癥每項1分;凡具備主癥3項,或主癥2項加次癥2項,積分≥6 分為該證候診斷成立。

1.3 納入標準 ①符合WD診斷標準及中醫辨證分型標準;②年齡≥14周歲;③初中文化及以上,能配合中醫四診及神經心理學測評;④能夠配合完成顱腦MRI檢查;⑤所有患者均簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①由其他軀體疾病所引起的精神情緒障礙;②服用藥物所致的精神情緒障礙;③無法完成情緒智力水平測評及不配合MRI檢查者;④由WD肝硬化引起的肝性腦病精神情緒障礙。

1.5 一般資料 選擇2017年3月至2019年2月,在安徽中醫藥大學神經病學研究所附屬醫院中西醫結合腦病科住院且符合納入標準的103例WD患者作為研究對象。其中肝膽濕熱證34例,男16例,女18例,平均年齡(26.09±6.01)歲,平均受教育年限(12.38±2.32)年;痰濕阻絡證33例,男17例,女16例,平均年齡(25.73±6.45)歲,平均受教育年限(11.97±2.73)年;肝腎陰虛證36例,男22例,女14例,平均年齡(27.83±7.79)歲,平均受教育年限(11.36±2.59)年;另選47例健康者作為正常對照組,男23例,女24例,平均年齡(25.57±5.40)歲,平均受教育年限(11.96±2.33)年。各組性別、年齡、受教育年限比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。

2 方法

2.1 測評工具 情緒智力水平量表(emotional intelligence scale, EIS)[9]是測量情緒智力的常用量表,該量表共有33個項目4個維度分量表,包括情緒感覺能力、情緒表達能力、自我情緒管理能力和他人情緒管理能力,評分越高則情緒智力水平越高。

2.2 測評方法 在醫院醫學心理測量室,所有患者經專業人員依據EIS指導語及評定規范指導后,進行EIS填寫,以確保測評的準確性及完整性。如發現EIS有填寫缺項或明顯邏輯錯誤,需提醒患者再次填寫。正常對照組采用線上收集數據,并記錄入組者的性別、年齡、學歷、健康狀況、既往史、家族史、個人史等資料,排除有填寫缺項或明顯邏輯錯誤的問卷。中醫辨證由從事中西醫腦病科臨床工作的高年資副主任中醫師及以上職稱醫師,依據WD患者中醫證候學主、次癥表現,舌象,脈象來進行辨證。

2.3 顱腦MRI檢查 采用3.0T MRI進行檢查,檢查序列包括:軸位T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI;矢狀位T2WI。根據各序列圖像綜合分析記錄病變腦區,如同一患者多部位腦區受累分別記為一例次。

3 結果

3.1 各組EIS測評結果比較 與正常對照組比較,痰濕阻絡證組EIS總分及情緒表達能力、自我情緒管理能力及他人情緒管理能力3項因子分均減少(P<0.05),肝腎陰虛證組EIS總分及全部4項因子分均減少(P<0.05),肝膽濕熱證組EIS總分和各維度因子分差異均無統計學意義(P>0.05);與肝膽濕熱證組比較,痰濕阻絡證組EIS總分及情緒表達能力因子分減少(P<0.05),肝腎陰虛證組EIS總分、情緒感覺能力及自我情緒管理能力因子分減少(P<0.05);與痰濕阻絡證組比較,肝腎陰虛證組EIS總分和各維度因子分差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組EIS總分及各維度因子分比較

3.2 3種中醫證型WD患者病變腦區或病變類型例次比較 103例WD患者中,病變腦區或病變類型例次最高的是基底節65例次(47.8%),其他由高到低依次為腦干26例次(19.1%)、丘腦15例次(11.0%)、皮質9例次(6.7%)、腦萎縮9例次(6.6%)、腦白質8例次(5.9%)、小腦及小腦角4例次(2.9%)。肝膽濕熱證WD患者中,病變腦區前3位依次是基底節、腦干、丘腦;痰濕阻絡證WD患者中,病變腦區或病變類型前3位依次是基底節、腦干、丘腦;肝腎陰虛證WD患者中病變腦區或病變類型前3位依次是基底節、腦干、腦萎縮。見表2。

表2 3種中醫證型WD患者MRI病變腦區或病變類型例次統計

3.3 EIS總分及各維度因子分與各病變腦區的相關性 103例WD患者中,顱腦MRI檢查提示有異常的WD患者共79例,分別以此79例WD患者EIS總分及各維度因子分作為因變量,以額葉皮質、腦白質、蒼白球、殼核、尾狀核、丘腦、腦干、小腦及小腦角8個病變腦區和腦萎縮1個病變類型作為自變量,采用多元線性回歸分別分析WD患者EIS總分及各因子分的相關影響腦區。結果顯示:額葉皮質損傷與WD患者EIS總分及情緒表達能力因子分呈正相關(P<0.05);蒼白球損傷與WD患者EIS總分及他人情緒管理能力因子分呈負相關(P<0.05)。見表3。

表3 MRI異常的WD患者EIS總分及各維度因子分與病變腦區的相關性

4 討論

WD患者先天不足,銅毒內蘊是其根本病機,整個病程中均表現出正虛邪戀、虛實夾雜的特點[10]。根據銅毒在體內的受累臟腑及沉積嚴重程度,證候表現不一,早期臟腑功能下降,脾胃虛弱,小腸分清泌濁能力降低,日久銅毒內蘊進一步深入,脾失健運,聚濕成痰化熱;病程中后期,銅毒、濕熱、痰濁等病理因素相互作用,造成腎精虧虛,氣血耗損。本團隊前期研究[11-12]發現,WD中醫證候以肝膽濕熱、痰濕阻絡、肝腎虧虛3型較為常見。

在情緒智力的研究領域,“能力模型”理論是被國內外學者普遍接受和認可的一種理論[13],其認為情緒智力能夠使個體精確地感知、評估以及表達情緒,是一種與認知運作有關的心理能力,是智力的一部分,包括情緒感知與表達能力、促進思維能力、運用理解能力及情緒管理能力4個維度[14]。有研究[15]指出,情緒智力對于個人的學習能力、社會適應能力、工作業績等有一定的預測性,可以通過后天訓練、學習來提高。因此,本研究團隊從該角度入手,探究WD患者的情緒智力水平及相關影響因素,對WD患者給予針對性的心理干預及康復指導訓練。

本研究發現,與正常對照組比較,肝腎陰虛證患者情緒智力總分及各維度因子分均降低,痰濕阻絡證除情緒感知能力維度外,其他維度因子分均降低,這說明此兩種證型患者情緒智力水平較低。本團隊前期研究[10,12]發現,痰濕阻絡證及肝腎陰虛證WD患者存在認知、運動、語言等腦功能障礙,這可能是此類患者情緒智力水平低下的病理生理學機制;在3組證型間比較發現,痰濕阻絡證、肝腎陰虛證WD患者情緒智力總分及部分維度分較肝膽濕熱證組減低,痰濕阻絡證與肝腎陰虛證組間比較無差異。以上結果表明,痰濕阻絡證與肝腎陰虛證WD患者情緒智力水平減低,且水平相當,而肝膽濕熱證WD患者智力水平正常。這兩種證型患者情緒智力水平降低的中醫病因病機可能為久病入絡,銅毒聚于腦,毒損腦絡,臟腑漸衰,腎中精氣不足,腦髓日久不得滋養,進而髓海空虛,精神失調。

顱腦MRI檢查可直觀顯示腦型WD患者神經系統受累情況。既往研究[16]顯示,WD患者顱腦MRI檢查多累及基底節區,以殼核最為顯著,其他容易受累的腦結構包括腦干、丘腦、皮質、小腦等。本研究顯示,103例WD患者中,MRI示病損腦區統計依次為基底節47.8%、腦干19.1%、丘腦11.0%、皮質6.7%、腦萎縮6.6%、腦白質5.9%、小腦及小腦角2.9%,該結果與文獻報道基本一致[17]。對3組中醫證型的患者進行統計,發現肝腎陰虛證WD患者前3位病變腦區或病變類型中包含了腦萎縮,這與其余兩種證型不同,可能因為肝腎陰虛證患者腎精不足,腦髓缺乏滋養,髓海漸空所致。

在情緒智力與病變腦區相關性的研究中發現,額葉皮質損傷影響WD患者情緒智力水平及表達能力,蒼白球損傷是WD患者情緒智力水平及他人情緒管理能力的負相關因素。現代醫學研究[18-19]發現,基底節運動調控環路參與了人類情緒情感的調控,而蒼白球可能在快感和(或)負面情緒情感的編碼中發揮作用。動物實驗研究[20]發現,伏隔核及蒼白球中均存在著產生快感熱點,刺激這些快感熱點時,動物對原來早已習慣的食物及帶有甜味的水喜好明顯增加。這一結果可能是WD患者蒼白球損傷與情緒智力水平呈負相關的原因,當一定量的銅沉積至蒼白球時,可能觸及快感熱點,使得情緒智力在多個維度均得到正面的刺激。在額葉與情緒的理論研究中,額葉—邊緣系統環路是情緒調控的重要環路[21],左額葉與接近動機、積極情緒和成功情緒調節有關,而右額葉與回避動機、消極情緒和不良情緒調節有關[22],這可能是額葉皮質損傷影響WD患者情緒智力水平及表達能力的病理基礎。

綜上,WD患者的情緒智力水平損傷可能是由實漸虛且逐漸加重的演變過程,部分腦區損傷影響了WD患者的情緒智力水平。WD患者規范治療及康復訓練的最終目的是讓患者回歸社會,更好地學習、工作和生活。因此,今后應在中西醫結合治療的同時,針對其情緒智力降低的特征性維度給予指導訓練。