嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)在術(shù)后靜脈血栓中的應(yīng)用價(jià)值

楊軍，黃凱達(dá)，潘守成

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科， 河南 鄭州 450000）

靜脈血栓栓塞癥 (Venous thromboembolism,VTE)是指血液在靜脈內(nèi)不能正常凝結(jié)，最終致血管完全或不完全阻塞， 是外科手術(shù)后常見并發(fā)癥之一，主要包括深靜脈血栓(Deep Vein Thrombosis,DVT)和肺栓塞(Pulmonary Thromboembolism,PTE)兩種類型，兩者相互獨(dú)立，但也密不可分[1]。DVT 形成較為隱匿，脫落后可隨回心血流進(jìn)一步形成PE，直接導(dǎo)致患者猝死，引起重視[2]。 近年，隨外科疾病患病率增加和手術(shù)技術(shù)進(jìn)步，外科手術(shù)量不斷增加，VTE 患病率也隨之升高，患者術(shù)后猝死風(fēng)險(xiǎn)升高[3]。深靜脈造影是DVT 診斷公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)， 但因有創(chuàng)性大、操作過程復(fù)雜，不能作為DVT 早期診斷和預(yù)測的常規(guī)檢測[4]。 目前已有多項(xiàng)關(guān)于實(shí)驗(yàn)室血液相關(guān)指標(biāo)與術(shù)后VTE 的研究， 如血小板（Platelet,PLT）計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time,PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間 （Activated partial thromboplastin time,APTT）、 凝血酶時(shí)間 （Thrombin time,TT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（International Normalized Ratio,INR） 纖維蛋白原 （Fibrinogen,FIB）、D-二聚體（D-Dimer,D-D）和中性粒細(xì)胞胞(Neutrophil extracellular trap，NET)水平等，但都未能及時(shí)準(zhǔn)確預(yù)測術(shù)后VTE 發(fā)生[5-6]。 嗜酸性粒細(xì)胞（Eosinophils,EOS）是近年發(fā)現(xiàn)與血栓相關(guān)的指標(biāo)，但其具體價(jià)值尚未被完全確定[7]。 本研究對近2 年本院收治的360 例術(shù)后靜脈血栓患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析， 探討外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)在術(shù)后靜脈血栓中的表達(dá)情況， 并分析其與血小板和凝血功能的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018 年1 月至2019 年6 月于本院收治的360 例術(shù)后靜脈血栓患者（VTE 組）臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）外科手術(shù)后DVT 首診；（2）DVT 診斷符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第3 版）》[8]；（3）PTE 診斷符合《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南（2018 年）》[9]；（4）年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因拔除濾器或復(fù)查而二次入院的DVT 或PE 患者；（2）合并過敏性疾病；（3） 術(shù)前存在凝血功能障礙；（4） 合并惡性腫瘤；（5）孕婦或哺乳期婦女；（6）臨床資料不完整。其中男172 例， 女188 例； 年齡16~75 歲， 平均（53.79±16.38）歲；選取同期性別和年齡與其匹配的360 例健康體檢者作為對照組，其中男167 例，女193 例，年齡18~72 歲，平均（54.15±17.05）歲。

1.2 方法

1.2.1 資料收集及整理 收集并整理所有研究對象臨床資料， 包括：（1） 性別和年齡；（2） 疾病類型（DVT 和DVT 并發(fā)PE）、DVT 患肢部位、DVT 分型和DVT 分期；（3）EOS 計(jì)數(shù)、 血漿PT、APTT、TT、FIB 和D-D。

1.2.2 檢測方法 收集VTE 組術(shù)后第1 天和對照組血常規(guī)和凝血功能檢測結(jié)果。 其中EOS 計(jì)數(shù)絕對值和PLT 計(jì)數(shù)檢測采用SysmexXN-2000 全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀——流式細(xì)胞術(shù)， 試劑盒為原裝配套； 凝血功能相關(guān)指標(biāo)（血漿PT、APTT、TT、INR、FIB 和D-D） 檢測采用STAGO-COMPACT 全自動(dòng)血凝儀，其中PT、APTT、TT、FIB 采用磁珠凝固法；D-D 采用免疫比濁法，試劑盒為原裝配套。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。其中計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用（±s）表示，2 組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，3 組及以上采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用（%）描述，用χ2檢驗(yàn)，等級資料用秩和檢驗(yàn)比較；繪制受試工作者曲線圖（Receiver operating curve,ROC）探討EOS 絕對計(jì)數(shù)在VTE 中的診斷價(jià)值和DVT 并發(fā)PTE 中的預(yù)測價(jià)值；相關(guān)性分析采用Spearman法；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組EOS 計(jì)數(shù)絕對值比較 對照組和VTE 組術(shù)前EOS 計(jì)數(shù)絕對值分別為（0.31±0.12）×109/L 和（0.32±0.09）×109/L，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.265,P=0.206）；與術(shù)前比較，術(shù)后VTE 組EOS計(jì)數(shù)絕對值(3.82±1.35)×109/L 明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=49.082,P<0.001）。

2.2 術(shù)后EOS 計(jì)數(shù)絕對值在VTE 中的診斷價(jià)值分析 繪制ROC曲線（見圖1）分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后EOS計(jì)數(shù)絕對值診斷VTE 的曲線下面積為0.738，95%CI為0.709~0.814，截?cái)嘀禐?.78×109/L，約登指數(shù)最大為0.451， 敏感度和特異度分別為74.6%和70.5%。

圖1 術(shù)后EOS 計(jì)數(shù)絕對值診斷VTE 的ROC 曲線

2.3 術(shù)后EOS 計(jì)數(shù)絕對值在預(yù)測DVT 并發(fā)PTE中的價(jià)值分析 360 例VTE 患者中，310 例DVT，50 例DVT 并發(fā)PTE；繪制ROC曲線（見圖2）分析發(fā)現(xiàn)，EOS 計(jì)數(shù)絕對值預(yù)測DVT 并發(fā)PTE 的曲線下面積為0.817，95%CI為0.754~0.868， 截?cái)嘀禐?.52×109/L，約登指數(shù)最大為0.53，敏感度和特異度分別為78.4%和74.6%。

圖2 術(shù)后EOS 計(jì)數(shù)絕對值預(yù)測DVT 并發(fā)PTE 的ROC 曲線

2.4 不同臨床特征VTE 患者術(shù)后EOS 計(jì)數(shù)絕對值、PLT 計(jì)數(shù)和凝血功能指標(biāo)比較 術(shù)后EOS 計(jì)數(shù)、PLT 計(jì)數(shù)和凝血功能指標(biāo)在DVT 不同分期上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但在DVT 不同分型上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見表1。

表1 不同臨床特征VTE 患者術(shù)后EOS 計(jì)數(shù)絕對值、PLT 計(jì)數(shù)和凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表1 不同臨床特征VTE 患者術(shù)后EOS 計(jì)數(shù)絕對值、PLT 計(jì)數(shù)和凝血功能指標(biāo)比較（±s）

特征 n EOS 計(jì)數(shù)絕對值(×109/L)DVT 分型周圍型非周圍型臨床PLT 計(jì)數(shù)(×109/L)凝血功能指標(biāo)PT(s) APTT(s) TT(s)INR FIB(g/L) D-D(μg/L)260 100 t P 3.85±1.42 3.79±1.46 0.356 0.723 156.27±10.69 154.84±11.07 1.126 0.261 5.78±2.14 5.72±2.26 0.235 0.815 16.71±3.86 16.67±4.04 0.087 0.931 24.42±3.25 24.51±3.34 0.234 0.816 2.78±0.46 2.75±0.51 0.537 0.591 5.73±1.82 5.69±1.77 0.188 0.851 375.46±42.18 380.08±42.25 0.930 0.353 DVT 分期急性期亞急性期慢性期FP 230 80 50 4.04±1.76 3.08±0.48 3.45±1.17 14.256<0.001 163.74±13.46 156.35±10.82 160.53±12.31 10.437<0.001 2.49±0.61 3.52±1.04 5.38±1.45 8.953<0.001 13.29±4.23 14.75±4.97 15.68±5.68 7.452 0.004 26.85±5.39 25.79±4.24 23.51±3.09 9.046<0.001 3.47±1.14 3.05±0.72 2.78±0.56 6.489 0.013 7.15±2.84 6.83±2.26 5.48±1.92 8.451<0.001 388.37±48.25 385.16±45.91 378.15±40.53 23.015<0.001

2.5 EOS 計(jì)數(shù)絕對值與PLT 計(jì)數(shù)和凝血功能指標(biāo)的相關(guān)性分析 經(jīng)Spearman相關(guān)分析，EOS 計(jì)數(shù)絕對值與PLT 計(jì)數(shù)、APTT 和TT 呈正相關(guān) （P<0.05），與PT、INR、FIB 和D-D 呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。見表2。

表2 EOS 計(jì)數(shù)絕對值與PLT 計(jì)數(shù)和凝血功能指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討論

DVT 是外科手術(shù)最常見并發(fā)癥之一， 由此可引發(fā)PTE，疾病進(jìn)展迅速，死亡率高，引起臨床高度重視[10]。 究其原因發(fā)現(xiàn)與麻醉和應(yīng)激反應(yīng)等相關(guān)，手術(shù)麻醉后下肢靜脈血流量減少，速度減慢，血液容易淤積；再加上手術(shù)本身使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，可激活外源性凝血系統(tǒng)，機(jī)體處于高凝狀態(tài)，使血小板發(fā)生異常黏附和聚集， 進(jìn)而促進(jìn)血栓形成[11]。研究還發(fā)現(xiàn)， 手術(shù)時(shí)間過長是導(dǎo)致術(shù)后DVT 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 這是因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間長的患者必定需要更多的麻醉藥物，再加上術(shù)中仰臥體位，使其術(shù)后下肢靜脈更易瘀滯， 血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增高[12]。目前醫(yī)療技術(shù)尚不能完全預(yù)防術(shù)后DVT 發(fā)生，且缺少預(yù)測DVT 及PTE 發(fā)生的有效方法[13]。近年，關(guān)于預(yù)測DVT 及PTE 發(fā)生的研究較多，以凝血功能指標(biāo)研究居多，但因其易受多種因素影響，靈敏度高、特異性低，不為臨床所推薦[14]。 后有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，免疫系統(tǒng)與血栓形成相關(guān)，NET 不僅具有抗微生物的特性， 還可通過結(jié)合血管性血友病因子和凝血因子等，促進(jìn)纖維蛋白形成、血小板和紅細(xì)胞聚集，最終血栓形成[15]。

EOS 計(jì)數(shù)是近年新進(jìn)的血栓相關(guān)檢測指標(biāo)。除與寄生蟲感染和過敏性疾病相關(guān)外，EOS 增多被認(rèn)為是血栓前狀態(tài)， 預(yù)示血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增高[16]。研究發(fā)現(xiàn)，EOS 可通過多條途徑作用于機(jī)體凝血和抗凝系統(tǒng)，在促凝血的同時(shí)抑制抗凝，最終導(dǎo)致血栓形成[17]。 本研究將360 例VTE 患者和360 例健康體檢者納入回顧性分析發(fā)現(xiàn)，VTE 患者術(shù)前EOS 計(jì)數(shù)和健康體檢者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，排除術(shù)前EOS 異常對血栓形成的影響； 術(shù)后VTE患者EOS 計(jì)數(shù)明顯升高， 遠(yuǎn)大于術(shù)前和健康體檢者，說明EOS 參與血栓形成，與前述結(jié)論吻合，提示EOS 計(jì)數(shù)可能在VTE 診斷和PTE 預(yù)測上具有一定價(jià)值。 后通過繪制ROC曲線分析驗(yàn)證了前述猜想，發(fā)現(xiàn)術(shù)后EOS 計(jì)數(shù)既可診斷VTE，又可預(yù)測PTE 發(fā)生， 其曲線下面積分別為0.738 （95%CI：0.709~0.814）和0.817（95%CI：0.754~0.868），其敏感度和特異度分別為（74.6%和78.4%）和（70.5%和74.6%），提示臨床診斷及預(yù)測效能均較高，為術(shù)后VTE 診斷和PTE 預(yù)測提供了新的方向。 本研究還探討了DVT 不同臨床特征與術(shù)后EOS 計(jì)數(shù)絕對值、PLT 計(jì)數(shù)和凝血功能指標(biāo)的關(guān)系， 術(shù)后EOS計(jì)數(shù)、PLT 計(jì)數(shù)和凝血功能指標(biāo)僅在DVT 不同分期上比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要表現(xiàn)為急性期EOS 計(jì)數(shù)和PLT 計(jì)數(shù)最多，PT 和APTT 縮短最明顯，TT、INR、FIB 和D-D 則升高最明顯， 提示臨床工作者可通過以上指標(biāo)輔助鑒別DVT 分期。 此外， 本研究還通過Spearman相關(guān)分析探討了EOS計(jì)數(shù)絕對值與PLT 計(jì)數(shù)和凝血功能指標(biāo)的關(guān)系，EOS 計(jì)數(shù)絕對值與PLT 計(jì)數(shù)、APTT 和TT 呈正相關(guān)，與PT、INR、FIB 和D-D 呈負(fù)相關(guān)。 究其原因發(fā)現(xiàn)凝血功能指標(biāo)的變化與EOS 內(nèi)特殊顆粒蛋白（主要堿性蛋白、嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白和嗜酸性粒細(xì)胞過氧化物酶）活化相關(guān)，其不僅可抑制凝血因子Ⅻ活化，導(dǎo)致纖維蛋白溶解減少；還可中和肝素， 使肝素不能與凝血酶結(jié)合而使凝血酶持續(xù)生成，機(jī)體高凝[18]。

綜上認(rèn)為， 外周血EOS 計(jì)數(shù)在術(shù)后靜脈血栓中異常表達(dá)，與DVT 類型和分期密切相關(guān)，有望成為輔助診斷術(shù)后靜脈血栓和預(yù)測DVT 并發(fā)VTE的有效指標(biāo)，具有一定臨床參考價(jià)值。 但本研究仍未闡明EOS 與VTE 關(guān)聯(lián)的具體機(jī)制，后續(xù)通過相關(guān)方法進(jìn)行深入的機(jī)制研究。