發聲和構音功能障礙的法醫學鑒定探討

溫 慧 剪宏偉 王 華 于雪東

1.安徽天正司法鑒定中心，安徽 合肥 230000；2.北京民生物證科學司法鑒定所，北京 100079；3.新疆醫科大學，新疆 烏魯木齊 830054；4.河北華科大司法鑒定中心，河北 石家莊 050200

《人體損傷致殘程度分級》（以下簡稱《分級》）第5.8.2.18 條規定“發聲功能或者構音功能障礙（重度）”為八級傷殘；第5.9.2.25 條規定“發聲功能或者構音功能障礙（輕度）”為九級傷殘；第5.10.3.4 條規定“器質性聲音嘶啞”為十級傷殘。同時《分級》附錄B 第二十三條規定了發聲功能障礙程度，即重度為“聲啞、不能出聲”，輕度為“發音過弱、聲嘶、低調、粗糙、帶鼻音”。《分級》附錄B 第二十四條規定了構音功能障礙程度，即重度為“音不分明，語不成句，難以聽懂，甚至完全不能說話”，輕度為“發音不準，吐字不清，語調速度、節律等異常，以及鼻音過重等”?！秳趧幽芰﹁b定 職工工傷與職業病致殘等級》（GB/T 16180-2014，以下簡稱《工傷》）第5.8.2.36 條規定“喉源性損傷導致發聲及言語困難”為八級傷殘；第5.9.2.31條規定“喉源性損傷導致發聲及言語不暢”為九級傷殘；附錄B 第3.24 條規定“發聲及言語困難系指喉外傷后致結構改變，雖呼吸通道無障礙，但有明顯發聲困難及言語表達障礙；輕者則為發聲及言語不暢。發聲障礙系指聲帶麻痹或聲帶的缺損、小結等器質性損害致不能勝任原來的嗓音職業工作者”。本文通過對發聲、構音的生理學，以及相關鑒定要點進行探討，以供廣大鑒定同仁參考。

一、發聲、構音的解剖和生理學

喉基音是指在喉部軟骨、關節、肌群、聲帶及相應支配神經的協同作用下，由聲帶振動發出的聲音。聲音產生于呼出氣體壓力與喉內肌肉彈性組織力量之間的相互平衡作用，這種平衡作用的變動可以改變聲調、聲強和音質。發聲開始時，主要是以喉內肌肉的協調作用，使雙側杓狀軟骨向內側靠攏，將聲門處于關閉或接近關閉的狀態，在不同發聲方式下，聲門會呈現出不同的幾何形態。在肺部氣體壓力和聲帶彈性力的共同作用下，聲門會再度打開到之前的狀態，嗓音的產生就是上述過程的反復重復。而支配咽喉部肌肉的神經是喉上神經和喉返神經，二者均屬迷走神經的分支，由起于副神經顱根和延髓疑核的特殊內臟運動纖維組成，喉上神經分為內支和外支，內支為感覺支，外支支配環甲肌，喉返神經支配大多數喉肌運動［1］。

喉基音產生后，在共鳴腔（咽、口唇、鼻、鼻竇）和構音器官（下頜、唇、舌、軟腭）的協同運動下，通過改變共鳴腔的形狀，使聲道的閥門阻擋氣流，聲音頻譜中的一些頻率被共振加強或減弱，最終形成人體發出的聲音，此過程由共鳴腔和構音器官（或稱為共鳴構音系統）完成。

發聲障礙的損傷學基礎是喉軟骨、喉黏膜、聲帶、喉肌及其支配神經系統損傷，或者共鳴腔損傷；構音障礙的損傷基礎是下頜、唇、舌、軟腭等構音器官及其支配神經系統損傷。

二、發聲、構音障礙的法醫學鑒定要點

法醫臨床傷殘等級鑒定相關指導文件中，將共鳴腔歸入發聲系統中，本文為了論述需要，將發聲、共鳴、構音分別論述。

（一）發聲障礙

1.主觀檢查

發聲障礙的評定一般包括專業人員的主觀聽感知評定、客觀參數測試、發聲障礙患者的自我評定。目前法醫臨床鑒定推薦的主觀聽感知評定方法是GRBAS（包含總嘶啞度（Grade）、粗糙聲（Rough）、氣息聲（Breathy）、無力度（Asthenic）、緊張度（Strained）五個評估參數，以下簡稱“GRBAS”）評估方法，雖然GRBAS 評估方法在評委成員的選用、培訓以及評估結果的質量監控上有明確的要求，在臨床醫學中具有簡單易行的優點，也是目前國際上最常被采用的聽感知評估方法，但也存在受主觀影響較大的缺點。法醫臨床鑒定中，被檢查人接受檢查時常存在偽裝和夸大的情況，如果僅依賴于臨床醫生的GRBAS 報告則顯得可信性不高，而一般的鑒定人又缺少使用GRBAS 方法評價的經驗和能力。嗓音障礙指數（Voice Handicap Index，以下簡稱“VHI”）是目前國際上認可程度比較高的評估方法。我國的一些學者對VHI 中文版做了一些研究［2-3］，發現使用VHI 進行患者自我評估可以獲得很多的重要信息，有很好的信度和效度。但筆者認為，考慮臨床醫學與法醫學鑒定中被檢者心理預期不同的現實，后者在檢查過程中配合程度明顯弱于前者，VHI 相較于GRBAS 方法更容易受被檢者的主觀因素影響，故在法醫臨床鑒定領域不具有使用價值。

2.客觀檢查

頻閃喉鏡（laryngostroboscopy，以下簡稱“LSS”）是目前較為常用的聲帶振動檢查方法，可以觀察喉部聲門區的形態、聲門閉合程度、黏膜波是否減低、杓狀軟骨對稱性及是否存在運動受限等。LSS 目前已發展到了電子頻閃喉鏡，使對聲帶運動的觀察更加清晰，能夠觀察聲帶振動過程中的任何動相和靜相。通過喉鏡檢查，可排除被檢者是否存在自身性的喉部疾病，可以動態觀察喉部損傷的愈合過程。也可在法醫臨床鑒定傷殘評定中，通過觀察聲帶黏膜是否充血，客觀檢查聲帶情況，還可以排除被檢者利用過度用嗓造成短期發聲功能障礙等方式偽裝成永久性嗓音障礙等。

電聲門圖（electroglottography，以下簡稱“EGG”）和聲學參數檢測（acoustic measure）是近年研究比較多的客觀檢查。EGG 和聲學參數檢測可以客觀地從聲學角度提示聲帶改變程度和性質，都可以獲得基頻（fundamental frequency，以下簡稱“F0”）、頻率微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）、諧噪比（harmonie/noise ratio，以下簡稱“H/N”）等值。兩者除F0 外，其余參數值并不等同，但彼此具有相關性。如，EGG 的jitter 和shimmer 是用來反映相鄰周期間這種振動和振幅變化的，H/N 是反映振動周期中周期性成分與噪聲成分之比；而聲學參數檢測的jitter和shimmer是分別描述聲波中相鄰周期間頻率和振幅變化的，H/N 是聲波能量中周期性成分與噪聲成分之比。筆者推薦在法醫臨床鑒定時，應當進行此項檢查，以獲取客觀的嗓音功能數據，同時參考相關文獻上的正常參考值作出系統分析。

空氣動力學檢測（aerodynamics）是對喉的氣流、氣壓的檢測量方法，通常測量平均呼氣流率（mean airflow rate，以下簡稱“MFR”）和最大發音時間（maximum phonation time，以下簡稱“MPT”）。MFR 值升高提示聲帶關閉功能下降，MFR 值降低則提示喉功能亢進、喉阻塞或喉氣力不足。MPT可推測受檢者喉部調節功能和發聲的持續能力，正常成人中男性約30s，女性約20s，MTP 變短提示聲帶活動不良?？諝鈩恿W檢查目前已發展到無創階段，無創性空氣動力學檢查相較早期有創空氣動力學檢查在精確性和穩定性上有顯著改進，但仍不是具有靈敏和簡便特點檢查方法。對于伴有張口、吞咽障礙等無法進行LSS 檢查的肌緊張性發聲障礙人群，空氣動力學檢查是值得選用的方法。值得說明的是，單獨應用空氣動力學檢查無法全面反映被檢者的喉功能，其中的MPT 受年齡、疲勞度、身體條件等影響，此相關檢查結果應當結合影像學、LSS、聲學參數檢測等綜合評估。

喉肌電圖（laryngeal electromyography，以下簡稱“LEMG”）是一種測試喉肌及其支配神經電活動的檢查方法，為發聲障礙、吞咽障礙及喉神經肌肉障礙的診斷提供科學依據。如，聲帶活動不良導致的發聲障礙原因分為神經性原因和非神經性原因，可以首選常規LEMG 進行定性分析，再結合喉神經誘發電位檢查進行半定量診斷，以區分聲帶活動不良的原因。但LEMG 的應用尚存在以下的局限性：一是無法對神經損傷的程度進行定量判定和分級；二是電位個體差異較大；三是作為有創性檢查，存在并發癥。

（二）共鳴障礙

共鳴障礙可分為口咽腔共鳴障礙和鼻腔共鳴障礙。口咽腔共鳴障礙，是指舌、下頜等結構異常或運動障礙導致的異常?？谘是还缠Q障礙，主觀評估方法是通過對/a/i/u/三個漢語核心單韻母進行聽覺感知評估，客觀檢查方法是采用“實時言語測量儀”對/a/i/u/第一共振峰F1、第二共振峰F2 的頻率和幅值進行測量，判斷被檢者是否存在聚焦問題。鼻腔共鳴障礙是指鼻音功能亢進表現的鼻音過重或鼻音功能低于患者無法發鼻音（如，/m/n/ng/）。鼻音功能亢進一般由軟腭短小、腭裂、腭肌張力不足所致，鼻音功能低下一般由鼻咽增生、軟腭肌群張力異常所致。檢查方法具有明顯的主觀性，法醫鑒定中通常不將單純共鳴障礙進行傷殘等級評定。

（三）構音障礙

喉部肌肉、唇、舌是構音的主要結構，臨床上將構音障礙分為中樞性、器質性和功能性3 種。中樞性障礙常因中風、帕金森病、肌萎縮性側索硬化、腦外傷引起；器質性障礙為唇、舌、腭等構音器官病變引起；功能性障礙，是因心身性疾病或癔病引起，可以通過語言訓練或心理治療得到恢復。

構音障礙主要影響言語清晰度，對其進行的檢查內容主要是檢查音位構音情況。主觀檢查方法一般采用《構音語音能力評估》記錄表?？陀^方法是使用專業的言語聲學分析設備測量被檢者連續發音，將被檢者每4 秒發出的音數與黃昭鳴等制定中國人口腔輪替運動速率參考標準比較。喉部肌肉、唇、舌的控制腦區分布于兩側大腦半球，舌運動控制腦區位于運動皮層下部，在外側裂附近；唇運動控制區位于舌功能腦區的背側；喉部肌肉運動控制腦區位于唇運動控制腦區的內側，中樞型的可使用核磁檢查技術對發音和構音運動控制的腦區進行了定位。

《工傷》中僅對喉源性的損傷導致發聲及言語障礙進行考慮，故鑒定時需明確外傷史、損傷位置，再進行系統的檢查、評估明確被檢者損害后果后，可對應相應條款評定傷殘?！丁慈梭w損傷致殘程度分級〉適用指南》［4］中將構音障礙分為6種，即：遲緩型構音障礙、痙攣型構音障礙、運動失調型構音障礙、運動過少型構音障礙、運動過多型構音障礙、混合性構音障礙。在鑒定時，應先行排除精神損害、癔病、失語等，而后再結合鑒定相關材料明確外傷史、損傷位置，必要時明確傷病關系。

三、結語

我國地域遼闊，幅員眾多，不同地區有不同的發音特點，張志明等對沈陽地區的人群［5］、雷科等對上海地區的人群［6］進行的聲學參數檢測結果都難免包含了本地區人群的發音特點。希望今后能有更多學者參與到對不同地區人群的聲學參數正常參考值的研究中。

筆者認為，在傷殘等級鑒定時，鑒定人員應當充分審閱鑒定材料，明確外傷史、損傷部位后，排除精神損害、癔病、失語等因素，且應進行必要的客觀檢查后綜合分析判斷。不能僅憑鑒定人員自身主觀感覺草率出具鑒定意見；也不能僅以客觀檢查結果對照文獻上給出的正常參考值，機械地評定損害結果；更不能僅以GRBAS、VHI 結果作為最終鑒定依據。鑒定時機應當在傷后6 個月以上進行，對于疑難復雜的案件，應當聘請經驗豐富的專家一同參與，實事求是、客觀公正地出具鑒定意見。