椎旁阻滯與局部浸潤麻醉對機器人輔助腎根治性切除術患者術后炎性細胞因子水平和恢復質量的影響

李 月 殷國江 阮劍輝 宋曉陽 甘國勝

近年來,機器人輔助腎根治性切除術在泌尿外科治療腎臟惡性腫瘤中廣泛應用,與腔鏡手術比較,機器人手術靈活性強,操作更精細,術后腎功能恢復更快,但手術帶來的疼痛仍不能忽視[1, 2]。目前臨床上多采用靜脈自控鎮痛泵(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)來緩解患者術后疼痛,但阿片類藥物的大量使用會增加術后惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應發生的風險[3, 4]。區域神經阻滯可通過減少阿片類的使用從而減輕其不良反應,單側椎旁神經阻滯(paravertebral nerve block,PVNB)將局部麻醉藥注入椎旁間隙可達到硬膜外阻滯效果,且因其對患者血流動力學影響較小而廣泛應用于心胸外科手術,基于目前國內外對超聲引導下椎旁神經阻滯對機器人輔助下腎切除手術研究甚少[5～7]。因此,本研究分別通過全身麻醉聯合椎旁神經阻滯和全身麻醉聯合局部浸潤麻醉的比較來探討兩者對機器人輔助腎根治性切除術患者術后鎮痛效果、體內炎性水平及恢復質量的影響,以期為臨床應用提供參考。

資料與方法

1.一般資料:本研究已通過中國人民解放軍中部戰區總醫院醫學倫理學委員會批準{倫理學審批號:[2022]020-01},取得患者及家屬同意,并簽署知情同情書。選擇2022年1～8月于中國人民解放軍中部戰區總醫院行機器人輔助腎切除術患者100例,年齡18～70歲,美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準:①患者拒絕,不能配合者;②進行椎旁神經阻滯穿刺部位有感染或腫瘤者;③凝血功能障礙者;④局部麻醉藥過敏者;⑤合并其他臟器惡性腫瘤者;⑥藥物成癮,行姑息性治療者。本研究采用隨機雙盲對照方法,患者和數據采集者均不清楚分組情況,采用計算機產生隨機數字,將100例患者分為兩組,即觀察組和對照組,每組各50例。觀察組患者采用全身麻醉聯合椎旁神經阻滯,對照組患者采用全身麻醉聯合切口局部浸潤麻醉。所有納入病例均由同一組外科醫師進行手術操作,由同一名麻醉醫師進行神經阻滯和局部浸潤麻醉操作。

2.麻醉管理:患者入室后建立靜脈通路,常規監測心電圖、有創動脈血壓、脈氧飽和度。觀察組患者取術側向上的側臥位,在便攜式超聲(M9,中國邁瑞公司)低頻凸陣探頭引導下進行T9(0.375%羅哌卡因15ml)及T12(0.375%羅哌卡因5ml)椎旁神經阻滯操作,阻滯完成后每5min測試T9及T12感覺阻滯起效后行全身麻醉,如30min后感覺阻滯仍未起效,即為阻滯失敗,剔除出本研究。對照組采用0.375%羅哌卡因20ml進行機器人Trocar切口局部浸潤麻醉。兩組患者均采用靜脈麻醉誘導藥物:咪達唑侖0.1mg/kg、2%丙泊酚1.5mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、羅庫溴銨1mg/kg。麻醉維持采用丙泊酚4～6mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.5μg/(kg·min)泵注,間斷給予0.5mg/(kg·h)羅庫溴銨維持肌肉松弛。所有患者通氣模式均采用容量控制模式,潮氣量6～8ml/kg,呼吸頻率12～18次/分,維持呼氣末二氧化碳分壓35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。術中采用腦電雙頻指數(bispectral index, BIS)監測麻醉深度,維持BIS值為40～60,維持患者血壓、心率在基礎值的±20%以內,必要時可應用血管活性藥物。

3.術后鎮痛:兩組患者術后均采用靜脈自控鎮痛,藥物均選用羥考酮0.8mg/kg,托烷司瓊0.1mg/kg;設置相同鎮痛參數,負荷劑量2ml,單次劑量2毫升/次,維持劑量3.5ml/h,鎖定時間10min,極限劑量15ml/h。維持靜息疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分≤3分,當VAS評分>3分時,患者自控按壓鎮痛泵單次劑量加強鎮痛,如連續2個單次劑量疼痛無緩解,則給予地佐辛5mg靜脈注射補救鎮痛。

4.觀察指標:記錄兩組患者術后1、2、5天靜息和咳嗽時的疼痛VAS評分;記錄兩組患者術前1天以及術后1、3天的系統性免疫炎性指數(systemic immune inflammation index,SII)、白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6);記錄兩組患者術前1天以及術后1、2、5天術后15項恢復質量量表(QoR-15)評分;記錄兩組患者術中瑞芬太尼用量、術后鎮痛泵有效按壓及補救鎮痛次數;記錄不良反應及相關并發癥的發生情況。

結 果

1.兩組患者一般資料比較:兩組患者性別、ASA分級、年齡、身高、體重、手術時間比較,差異均無統計學意義(P>0.05),詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.兩組患者術后各時間點靜息及咳嗽時疼痛VAS評分比較:觀察組術后1、2天靜息時及咳嗽時疼痛VAS評分均明顯低于對照組(P<0.05),而兩組患者術后5天靜息和咳嗽時疼痛VAS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05),詳見表2。

表2 兩組患者術后疼痛VAS評分比較[M(Q1,Q3),分]

3.兩組患者術前及術后各時間點體內炎性細胞因子水平的比較:觀察組和對照組術前1天IL-6和SII水平差異均無統計學意義(P>0.05),觀察組和對照組術后IL-6和SII水平均高于術前(P<0.05),而觀察組術后1、3天的IL-6和SII水平均明顯低于對照組(P<0.05),詳見表3。

表3 兩組患者體內炎性細胞因子水平比較

4.兩組患者術前及術后各時間點QoR-15評分比較:兩組患者術前QoR-15評分比較,差異無統計學意義(P>0.05),兩組患者術后QoR-15評分均低于術前(P<0.05),觀察組術后1、2、5天的QoR-15評分均高于對照組(P<0.05),詳見表4。

表4 兩組患者各時間點QoR-15評分比較

5.兩組患者瑞芬太尼用量、鎮痛泵有效按壓、補救鎮痛及不良反應情況比較:與對照組比較,觀察組患者術中瑞芬太尼用量、術后鎮痛泵有效按壓次數更少(P<0.05),補救鎮痛發生率及惡心、嘔吐的發生率更低,但差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組患者均無穿刺部位血腫、感染、氣胸及局部藥物中毒等不良事件發生,詳見表5。

表5 兩組患者瑞芬太尼用量、有效按壓、補救鎮痛及不良反應情況比較[n(%),M(Q1,Q3)]

討 論

疼痛的病理生理較復雜,與二氧化碳氣腹壓引起的牽拉損傷、內臟痛及手術切口炎性疼痛等有關,是多機制、多因素的疼痛[8, 9]。對于腎根治性切除術后疼痛的處理,既往常選擇單純患者靜脈自控鎮痛泵注射阿片類藥物或硬膜外阻滯等減少術后疼痛,但是阿片類藥物可增加過度鎮靜、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應發生風險,而硬膜外阻滯雖然鎮痛效果確切,但是可增加感染、出血、低血壓、心動過緩、尿潴留等發生風險[10～12]。有研究認為,局部浸潤麻醉可減輕切口炎性疼痛,操作簡單、不良反應小,可在臨床中廣泛應用,但無法緩解內臟痛。

基于筆者團隊前期研究認為,單側椎旁神經阻滯鎮痛效果確切且對血流動力學影響較小,且機器人手術Trocar切口低且相距較遠,多點阻滯鎮痛效果更加完善,但其對患者體內炎性細胞因子水平的影響尚未可知,因此,本研究基于前期研究的成果,進一步采用神經毒性相對較小的羅哌卡因進行T9和T12兩點椎旁神經阻滯聯合全身麻醉的方式與單純切口局部浸潤麻醉聯合全身麻醉的比較進行研究[5, 13]。本研究結果顯示,與對照組比較,觀察組患者術中瑞芬太尼用量更少,術后疼痛VAS評分、IL-6及SII水平更低,QoR-15評分更高,術后靜脈自控鎮痛泵有效按壓次數更少,差異均有統計學意義。

有研究表明,IL-6作為促炎性細胞因子,其可監測腎臟活動性,反映體內炎性反應強弱,其血液水平與炎癥、感染、自身免疫反應密切相關[14～16]。本研究發現,觀察組術后1、3天時體內的IL-6水平低于同時間的對照組。而SII所涉及到的血液指標在臨床上應用廣泛,檢測費用低廉,是局部免疫反應和全身炎性反應的良好指標[17, 18]。本研究發現,觀察組患者術后SII水平較對照組有明顯的降低,術中瑞芬太尼用量更少,同時術后1、2天靜息和咳嗽時疼痛VAS評分均明顯低于同時間點的對照組,而術后5天觀察組和對照組靜息時和咳嗽時疼痛VAS評分比較,差異無統計學意義。因此,綜合IL-6、SII、瑞芬太尼用量及VAS評分,結果顯示,椎旁神經阻滯可以有效降低機器人輔助腎根治性切除患者術中及術后疼痛,從而減輕體內的炎性反應。

QoR-15評分是評估術后恢復質量的有效工具,其以QoR-40評分為基礎,篩選了最具代表性的15項指標,操作簡單快捷,且同時具備可靠性、有效性、反應性、可解釋性、可接受性的評估量表[19～21]。將QoR-15量表交給患者,囑其獨自一人完成,分數高低與恢復的質量情況呈正相關。本研究結果顯示,觀察組患者術后1、2、5天的QoR-15評分均高于對照組,表明與局部浸潤麻醉比較,椎旁神經阻滯可以提高患者術后早期恢復質量,加速術后康復。

本研究中兩組患者均未見穿刺部位血腫、感染、氣胸及局部藥物中毒等不良事件發生,證明了椎旁神經阻滯用于腎根治性切除術后鎮痛的安全性與前期研究結果一致,且局部浸潤麻醉操作簡單,無不良反應發生,在不應用于椎旁神經阻滯的情況下,也可安全應用于臨床。觀察組術后惡心、嘔吐發生率略低于對照組,可能與阿片類藥物應用量顯著減少有關,但差異無統計學意義,可能與樣本量偏小有關。

綜上所述,超聲引導下椎旁神經阻滯較局部浸潤麻醉可為機器人輔助腎根治性切除術提供更好的術中及術后鎮痛效果,降低術后早期炎性反應,加速患者早期康復。