不同劑量氯吡格雷聯合阿司匹林在CYP2C19基因即時檢測下對HR-NICE患者的療效研究

朱曉茹 陳國芳 時官支 周曉亞 張文麗 劉薇薇 徐 輝 王 琛

高危非致殘性缺血性腦血管事件(high-risk non-disabling ischemic cerebrovascular events, HR-NICE)早期腦卒中復發風險極高,其中短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack,TIA)患者4%～10%有7天腦卒中的風險,90天腦卒中風險為10%～20%,尤其ABCD2評分≥4分的高危患者14%以上有90天復發的風險;輕型腦卒中有18%的90天復發風險[1]。對于非心源性HR-NICE患者的二級預防在發病24h內應盡早給予氯吡格雷聯合阿司匹林雙重抗血小板21天[2,3]。

氯吡格雷在肝臟細胞色素P-450酶的作用下變為活性代謝物,與血小板表面受體P2Y12不可逆地結合后發揮抗血小板作用,CYP2C19酶蛋白起主要的作用,因此,攜帶CYP2C19功能缺失等位基因(*2、*3)氯吡格雷抵抗現象的風險增高[4,5]。在一項中國的隨機對照試驗中,339例患者在冠狀動脈支架置入術后進行了氯吡格雷的強化治療,表明對于攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的患者,強化氯吡格雷劑量能夠增強血小板抑制水平,降低不良心血管事件的發生且不增加出血風險[6]。但缺血性腦血管病領域缺乏此類研究,國際上尚無統一推薦意見。因此,本研究探討HR-NICE患者在即時檢測CYP2C19基因指導下強化氯吡格雷劑量的有效性和安全性,為精準腦卒中的二級預防及個體化抗血小板治療提供進一步循證醫學證據。

對象與方法

1.研究對象:本研究為單中心、前瞻、盲法評估的隨機對照試驗,2021年3月～2022年1月連續納入就診于徐州市中心醫院腦卒中綠色通道及神經內科病房的患者。本研究經徐州市中心醫院醫學倫理學委員會批準(倫理學審批號:XZXY-LJ-20190710-013),所有患者均簽署知情同意書。

納入標準:(1)年齡≥40歲。(2)CYP2C19中代謝及慢代謝:*2/*3攜帶者。(3)發生缺血性腦血管事件:臨床癥狀緩解且無殘疾的,符合下列3種情況中的任意一種:①發病在24h內的高危TIA(ABCD2評分≥4分)和美國國立衛生研究院腦卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)評分≤3分的輕型缺血性腦卒中;②急性多發性腦梗死;③顱內外大動脈粥樣硬化性狹窄≥50%且≤75%。(4)發病24h內可應用抗血小板藥物。排除標準:①僅有單獨的感覺癥狀、視力改變或頭暈或眩暈,影像學無急性梗死證據;②發病前mRS評分>2分;③使用阿司匹林及氯吡格雷禁忌;④如存在心源性栓塞:心房顫動、已知的人工心臟瓣膜、可疑的心內膜炎等或抗凝治療的指征明確(通過心臟彩超/急診/動態心電圖排除);⑤相關血管手術引起的輕型腦卒中及TIA:如血管成形術、外科手術等;⑥排除非缺血性腦疾病,如出血、腫瘤或其他病理性腦疾患等(例如多發性硬化);⑦其他疾病病史,如顱內出血病史、淀粉樣腦血管病病史、動脈瘤(包括顱內動脈瘤、外周動脈瘤)、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、高風險緩慢性心律失常、高尿酸腎病史及其他嚴重非心腦血管疾病;⑧入組前72h內進行過靜脈或動脈溶栓、機械取栓者;⑨90天內擬行心腦血管介入及其他手術;⑩無法按時隨訪。

2. 方法:采用重慶京因生物科技有限責任公司生產的頰黏膜快速基因檢測儀、CYP2C19基因多態性檢測試劑盒(熒光探針法)、一次性使用無菌拭子及GMEX智能分析軟件。使用一次性無菌拭子2支分別刮取患者口腔腮部的黏膜,與檢測試劑充分混合后上機進行聚合酶鏈反應(polymerase chain reaction,PCR)擴增檢測。1h后使用電腦智能軟件快速讀取即時檢測(point-of-care testing, POCT)結果:CYP2C19*2、*3為功能缺失等位基因,中間代謝型為攜帶一個*2或*3,慢代謝型為攜帶至少2個*2或*3。按照隨機數字表法將入組患者分為常規組(氯吡格雷75mg/d)和強化組(氯吡格雷150mg/d)均聯合阿司匹林(100mg/d)雙抗21天后改為阿司匹林單抗,所有患者首次負荷劑量為阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg。患者的其他急性期治療、并發癥的處理和二級預防按照指南和常規進行[5]。90天通過門診或電話對患者的一般情況、神經功能和不良事件進行隨訪,流程圖詳見圖1。

圖1 流程圖

3.觀察及隨訪:收集兩組患者基線及臨床相關資料,包括性別、年齡、腦血管疾病危險因素(高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠心病、心房顫動、既往腦卒中、吸煙等)、家族史、入院血壓、心率、Org10172治療試驗(TOAST分型)[7]、入院NIHSS評分[8]、相關影像學檢查及90天隨訪mRS評分及不良事件發生等隨訪資料。主要療效結局為90天內新發腦卒中,主要安全結局為90天內嚴重或中度出血(GUSTO定義)。高血壓病、糖尿病、心房顫動和高脂血癥的診斷標準參照中國的專業指南;吸煙、飲酒定義為發病前28天內吸煙、飲酒[9～13]。隨訪截至2022年4月。

4.評分標準:主要療效結局:90天新發腦卒中,包括缺血性腦卒中及出血性腦卒中;次要療效結局:90天新發血管事件、90天致殘性腦卒中及90天神經功能殘損。主要安全結局是90天內重度、中度、癥狀性顱內出血。次要安全結局包括截至隨訪時的任何出血、死亡和不良事件。

致殘性腦卒中是指mRS評分>1分,則將腦卒中定義為致殘性,評分范圍為0～6分,0～1分表示無殘疾,2～5分表示殘疾加重,6分表示死亡。血管事件是由缺血性腦卒中、出血性腦卒中、TIA、心肌梗死或血管原因死亡構成的復合結局。重度、中度和輕度出血根據GUSTO標準進行定義,癥狀性顱內出血的定義按照歐洲協作急性腦卒中研究Ⅲ(European Cooperative Acute Stroke Study-Ⅲ,ECASS-Ⅲ)的標準,即任何與臨床癥狀加重相關的顱內出血;臨床癥狀加重是指NIHSS評分增加≥4分,或導致患者死亡。不良事件是患者抗血小板期間新發的或原有醫學事件惡化,與藥物治療不一定有因果關系。

結 果

1.基線比較:共篩選1301例HR-NICE患者,其中攜帶CYP2C19功能缺失等位基因727例,中慢代謝率為55.8%,最終476例患者納入分析,男性280例,女性196例。其中強化組236例和常規組240例。強化組65.26±11.10歲,中代謝159例;常規組65.68±10.60歲,中代謝158例;兩組患者用藥前基線資料結果顯示,年齡、性別、代謝類型-中代謝、吸煙史、飲酒史、高血壓病、糖尿病、心房顫動、既往腦卒中史、高脂血癥、家族史、入院收縮壓、舒張壓、心率、HbA1c、LDL、肌酐、TOAST分型比較,差異均無統計學意義(P>0.05),詳見表1。

表1 強化組和常規組患者的基線資料比較

2.有效性及安全性比較:主要療效結局90天新發腦卒中強化組4例(1.7%),常規組26例(10.8%),兩組比較差異有統計學意義(χ2=16.83,P<0.001),其中90天缺血性腦卒中強化組4例(1.7%),常規組26例(10.8%),90天出血性腦卒中強化組0例,常規組0例。次要療效結局90天血管性事件強化組4例(1.7%),常規組26例(5.8%),兩組比較差異有統計學意義(χ2=16.827,P<0.001);90天致殘性腦卒中強化組1例(0.4%),常規組19例(7.9%),兩組比較差異有統計學意義(χ2=16.597,P<0.001),90天神經功能殘損強化組1例(1.7%),常規組7例(5.8%),兩組比較差異無統計學意義(χ2=3.094,P=0.079)。主要安全結局兩組90天中重度出血強化組0例,常規組1例(2.5%),兩組比較差異無統計學意義(P>0.05),其中90天癥狀性顱內出血強化組0例,常規組0例。次要安全結局90天任何出血強化組4例(1.7%),常規組6例(2.5%),兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.086,P=0.770),90天嚴重不良事件、不良事件及90天死亡兩組比較,差異均無統計學意義(P>0.05),詳見表2。

表2 強化組和常規組患者的90天有效性及安全性比較[n(%)]

討 論

在亞洲國家,CYP2C19中慢代謝患者比例遠高于歐美國家,該人群應用常規劑量氯吡格雷75mg不能獲得理想的抗血小板效果,且腦卒中復發風險增加92%。另有研究發現,我國居民中58.8%是CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者,本研究攜帶率為55.8%,與CHANCE結果基本一致[14]。因此,快速檢測CYP2C19基因,精準指導抗血小板治療,選擇合適的藥物以獲得理想的抗血小板效果,對于攜帶功能缺失等位基因的HR-NICE患者,特別是亞洲人群尤為重要。

本研究納入的患者為發病24h內HR-NICE患者,更加符合目前的臨床實踐情況,本研究使用全自動醫用PCR分析儀,對患者刮取頰黏膜進行POCT篩選CYP2C19功能缺失等位基因,操作簡單快捷,能夠在1h內獲取基因分型結果,與基于實驗室的基因分型測試比較,可以將平均結果周轉時間縮短20倍,具有檢測速度快且精度高的特點,從而在CYP2C19基因分型下快速指導臨床,進行抗血小板藥物選擇,盡早啟動雙重抗血小板治療[15]。

CHANCE-2是一項來自中國的多中心、隨機、雙盲、平行對照、Ⅲ期臨床試驗,納入了6412例攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的HR-NICE患者,該研究結果顯示,相比于氯吡格雷75mg-阿司匹林組,替格瑞洛-阿司匹林組能夠顯著降低90天腦卒中復發風險(6.0%)[16];而在安全性終點(GUSTO定義的中重度出血)方面,兩組間比較差異無統計學意義,但替格瑞洛總出血事件更多(5.3%)。本研究結果發現,在即時檢測CYP2C19功能缺失等位基因的HR-NICE患者的抗血小板治療中,強化組90天腦卒中風險為1.7%,總的出血事件為1.7%,與常規組比較,強化氯吡格雷劑量的有效性優于常規劑量,且安全性一致,進一步說明對于攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的抗血小板治療,強化氯吡格雷劑量是安全且更具有效性。與CHANCE-2研究不同的是,本研究強化了氯吡格雷劑量即氯吡格雷150mg-阿司匹林,且在患者雙重抗血小板21天后,全部改為阿司匹林單抗,減少對處理因素的干擾。

Neubauer等[17]研究發現,冠狀動脈支架置入術后強化氯吡格雷劑量至150mg可使氯吡格雷低反應者抗血小板作用達標的同時不增加出血風險。ELEVATE-TIMI 56研究結果顯示,對于CYP2C19慢代謝的患者,即使每日使用4倍維持劑量(300mg/d)氯吡格雷也不會增加出血風險[18]。本研究中強化組使用氯吡格雷的強化劑量為150mg,對于CYP2C19中慢代謝患者在不增加中重度出血風險的同時,使腦卒中復發風險相對降低。關于HR-NICE治療中氯吡格雷強化的最佳劑量需延長和擴大研究。

由于心源性腦卒中患者易發生自發性出血轉化及梗死后滲血,采取抗凝還是抗血小板治療需要臨床醫師的綜合判定,故本研究排除了心源性腦卒中的患者,限制了進一步的亞組分析。本研究是單中心研究,納入均為本地區漢族患者,氯吡格雷對其他地區、民族及種族血小板抑制的效應可能會有不同,因此,需要在多中心、大樣本量、隨機研究中予以進一步驗證。