兒科急診預檢分診系統建立與應用

摘要：兒童疾病起病急、變化快，隨著我國兒童就醫需求的持續增長，有限的兒科急診醫療服務資源面臨較大壓力。制訂兒科急診五級預檢分診標準，以急診智能化信息系統為工具，以急救理論和技能培訓考核為保障，以5G+區塊鏈轉運技術為手段，構建了智能化兒科急診預檢分診系統，對優化急診資源配置、持續改進急診工作質量發揮了積極作用。認為統一兒科急診預檢分診標準，強化急診醫護人員兒科急診急救能力提升培訓，建立醫院間信息互聯互通機制是兒科急診急救發展方向。

關鍵詞：兒科；急診；預檢分診；信息系統

中圖分類號：R72；R197.5 文獻標識碼：B

急診預檢分診是指采用科學方法對急診患者進行快速準確評估，根據病情急危重程度確定診療優先次序，并分流到相應區域，確保每位患者在正確的地點、正確的時間、接受正確的醫療救治，保障急診醫療安全，改善患者預后。隨著我國鼓勵生育政策的陸續推出，兒童就醫需求持續增長，且兒童疾病急癥較多，具有起病急、變化快、受環境影響大、病死率高等特點，給我國有限的兒科急診醫療服務資源帶來較大壓力。目前，國內尚未形成統一、規范的兒科急診預檢分診系統。因此，建立一套快速、高效、兒科適用的急診預檢分診系統，準確識別急危重癥患兒十分重要。

近10年來，我國參考國際主流急診分診工具，陸續發布了相關行業標準和專家共識。為進一步提升專病診治能力，提高兒內科運營管理水平，推動兒科可持續發展，2021年上海申康醫院發展中心組織具備兒科資質的市級醫院成立上海市市級醫院臨床能力促進與提升兒內科聯盟（以下簡稱“聯盟”），覆蓋上海市10個行政區，共有兒童專科醫院4家、綜合醫院10家、中醫醫院4家、婦產專科醫院3家、傳染病專科醫院1家。建立統一、高效的兒科急診預檢分診流程是聯盟的重要任務之一。復旦大學附屬兒科醫院作為聯盟盟主單位之一，參考加拿大兒科運輸和殘疾量表（Canadian Pediatric Triage and Acuity Scale，PedCTAS），制訂并實行兒科急診五級預檢分診標準，為建立并推廣應用統一、規范的兒科急診預檢分診系統提供了參考。

1管理實踐

1.1采用急診五級預檢分診標準

可行性評價研究顯示，兒科急診五級預檢分診標準具有較好的評定者間一致性，且具有可重復性和可操作性。該標準根據急診患兒病情嚴重程度分為5級：1級為危急，即刻危及生命或心跳呼吸停止，須立即搶救；2級為重癥，生命體征不穩定，面臨生命危險，須在15 min內診治；3級為緊急，生命體征穩定，病情處于進展期，存在潛在生命危險，須在60 min內診治；4級為亞急，病情穩定，有潛在惡化可能，須在120 min內診治；5級為普通，有輕微癥狀或慢性疾病，短期內沒有惡化傾向，按序就診。

急診五級預檢分診評估內容以年齡、體溫、脈搏、血氧飽和度、毛細血管充盈時間、意識等客觀指標為重點，聯合消化、泌尿、外科、骨科、過敏、血液系統和其他等維度癥狀和體征進行綜合評估。

急診五級預檢分診流程：預檢護士利用兒科預檢評估法則（Pediatric Assessment Triangle，PAT）對患兒進行快速評估，篩選出1級～2級患兒，立即送入搶救室救治；分診出3級～4級患兒，當等候超過響應時限或發生病情變化時進行再評估。見圖1。

1.2運行智能化急診預檢分診系統

為保障急診預檢分診標準有效落實，預檢護士能夠快速準確識別急危重患兒，同時實現預檢信息實時共享，提高分診準確性和分診效率，該院自2017年開始研發并應用基于兒科五級急診預檢分診標準的急診預檢分診信息系統，取消紙質記錄單，有效提升分診準確性，提高分診效率及家屬滿意度。伴隨智慧醫療、智慧服務的推進，醫院將急診預檢分診信息系統嵌入醫院信息系統（Hospitallnformation System，HIS）和醫護工作站，不斷優化功能，建立分診知識庫和結構化電子表單，同時整合疼痛評分、小兒創傷評分等評估工具，協助預檢護士快速、準確進行病情分級。當護士掃描電子就診卡后，系統自動從HIS讀取患兒基本信息，并根據年齡、體溫、脈搏、血氧飽和度、毛細血管充盈時間、意識以及癥狀體征等數據，供護士分級參考和確認；患兒信息自動同步至醫護工作站，并與后期急診救治相關記錄進行整合。系統還建立了再評估功能，根據設定規則，當2級患兒候診時間超過15 min、3級患兒候診時間超過60mm、4級患兒候診時間超過120 min時，系統提醒護士對患兒進行再評估，實現全流程醫療數據管理閉環。

1.3研發5G+區塊鏈轉運技術，實現“上車即入院”

為確保院前急救與院內急診有效銜接，實現危重癥患兒快速、安全轉運，提高急救效率，在上海申康醫院發展中心的指導下，2021年，該院將5G+區塊鏈技術與急救信息系統融合，將院內急診系統與市120急救平臺對接，保障120急救網絡與醫院急診通訊暢通，方便臨床醫護人員在第一時間接收急救信息，有利于護士進行預檢分診預測；在轉運過程中，醫護人員能夠實時獲取120急救車路況信息以及預估到院時間，并且能夠實時監測患兒生命體征信息，通過嵌入的轉運患兒病情早期惡化風險評估及預警系統等評估工具，協助兒科急診團隊指導院前急救，實現“上車即入院”，為危重癥患兒爭取更多搶救時間，保障患兒安全，改善患兒預后。

1.4開展兒科急診急救能力培訓

為保證急診預檢分診工作有效開展，保障患兒得到及時救治，急診人員配置與培訓工作十分重要。根據《醫院急診科規范化流程》（WS/T 390-2012）規定，同時參考國內急診預檢分診專家共識，對分診護士提出基本要求：具有≥5a工作經驗，掌握急危重癥識別理論基礎知識，能夠根據病情評估進行分診，并且通過急診專科技能培訓考核。該院急診預檢分診護士均經考核合格后上崗，并定期參加兒科急診急救能力提升培訓與考核，能夠熟練掌握急診預檢分診標準及流程。

該院自2009年引進美國心臟協會（American Heart Association，AHA）的教學理念和模式，建立系統培訓課程，定期開展面向全國各級醫院兒科的急診急救能力提升培訓，培訓內容包括兒科急診五級預檢分診、早期預警、常見急危重癥評估與處置、常用急救技術操作流程、基礎生命支持（Basic Life Support，BLS）、兒科高級生命支持（Pediatric Advanced Life Support，PALS）、突發公共衛生事件應急處置等。醫院急診科醫生均需經過培訓，考核合格，獲得PALS證書后上崗，并且每兩年需重新考核。

2應用效果

通過HIS獲取2019年1月1日-2021年12月31日兒科急診預檢分診相關數據，對應用效果進行分析。包括急診患兒基本信息、預檢信息、診斷信息等，采用描述性分析，計數資料采用例（％）表示，采用X2檢驗，符合正態分布的計量資料采用t檢驗，非正態分布的計量資料采用秩和檢驗，以Plt;0.05為差異具有統計學意義。

2.1急診患兒候診時間及滯留時間比較

本研究共納入急診患兒566 876例，其中預檢分診為1級～4級的患兒共552 013例，分診為5級的患兒共14 863例。由于5級為非急癥已分診至門診按序就診，因此在分析急診患兒候診時間和滯留時間時僅將1級～4級患兒的數據納入統計分析。2019年急危重患兒（1級～N3級）占比為68.8％，2020年為64.8％，2021年為53.6％，急診各級患兒均能在兒科急診五級預檢分診標準響應時限內得到救治。2019年-2021年，急癥患兒（3級）占比逐年下降（分別為67.4％、62.9％、52.2％），而亞急癥患兒（4級）占比逐年上升（分別為29.2％、33.0％、42.7％），差異具有統計學意義（Plt;0.000 1）；3級患兒候診時間及急診滯留時間呈縮短趨勢。見表1、表2。

2.2急診搶救室死亡率比較

2019年-2021年醫院急診搶救室死亡率分別為0.12％、0.06％及0.02％，整體呈下降趨勢，2021年與2019年相比，具有統計學差異（X2=4.02，P=0.045）。見表3。

3討論

急診醫學具有病情危急、不可預見及疾病譜廣等特點，而兒科同時具有患兒不能準確表達癥狀、病情變化快等特點，因此，建立統一、合理、高效的兒科急診預檢分診系統成為兒科急救醫學亟待解決的問題。

國際主流的急診分診系統包括澳大利亞分診量表（Australasian Triage Scale，ATS）、英國曼徹斯特分診量表（Manchester Triage System，MTS）、美國急診嚴重指數（Emergency Severity Index，ESD及加拿大急診預檢分診量表（Canadian Triage and Acuity Scale，CTAS），均是采用5級標準的急診分診系統，分級指標客觀、定量，且經臨床研究顯示，與傳統三級、四級分診系統相比，可信度更好，且MTS、ESI、CTAS已被證實在兒科急診領域有較好的信度與效度。國內研究表明，國家衛生健康委制定的四級分診制和本土化的加拿大兒科急診五級分診制均能夠為預檢護士提供客觀、可量化的標準，有助于其快速、高效地識別高危患兒，最大化利用急診資源。鑒于兒童具有病情變化快的特點，臨床工作中需將門診亞急癥（4級）和非急癥（5級）患兒進行區分，并及時對4級患兒進行再評估，因此本研究推薦采用五級分診標準。

兒科急診五級預檢分診系統的建立與應用，能夠有效保證不同危重程度的患兒都能得到及時有效的救治，保障醫療資源合理利用；急診急救能力提升培訓考核機制的建立，不僅能夠提升醫護團隊能力，保障急診預檢分診標準有效落實，而且能夠有效提高危重癥患兒搶救成功率；人工智能、5G、區塊鏈等技術與院內信息系統融合應用，不僅便于數據共享，而且能夠對醫院積累的急診數據進行分析利用，反哺臨床和管理，有效服務于急診醫療質量持續改進。本研究發現，通過構建高效、敏感的兒科急診五級預檢分診系統，急診各級患兒救治響應時間均在五級預檢分診標準響應時限內。近3年急危重患兒（1級～3級）占比、急癥（3級）患兒急診滯留時間、急診搶救室死亡率整體呈下降趨勢，2021年由于急診就診人次略有回升，導致3級、4級患兒候診時間略有增加，但仍控制在標準響應時限內。

下一步，醫院作為聯盟盟主單位之一，將發揮引領作用，在聯盟內建立統一、規范、高效的兒科急診預檢分診標準；并依托上海市4家兒童專科醫院的培訓平臺，對聯盟內各醫院急診醫護人員進行兒科急診急救能力提升培訓，增強其崗位勝任力；還應利用人工智能、5G、區塊鏈等技術，在保證信息安全的前提下，建立各醫院間信息互聯互通機制，構建更為通暢、便捷的疑難危重患兒急診搶救通道。

本研究不足之處在于：僅回顧性分析樣本醫院這一單中心兒科急診五級預檢分診系統建設與應用效果，無法代表綜合醫院情況，結果存在一定局限性，未來需擴大范圍進一步探究。