縣域醫共體模式下龍頭醫院持續發展策略分析

摘要：目的 探索縣城醫共體模式下縣區級龍頭醫院如何可持續發展，并提出相應對策。方法 借用案例分析法，分析縣域醫共體的建設現狀與存在問題。結果 區域內的龍頭醫院能夠充分發揮醫保政策的調控作用，但存在優勢學科提升緩慢，上下級醫院轉診通道不通暢；醫保支付方式的改革未觸及核心和龍頭醫院自身內生發展動力缺乏等問題。結論 縣城醫共體建設中，龍頭醫院要加強專科建設，不斷提升自身服務能力；深化醫保支付方式改革，充分發揮醫保的調控作用；制訂規范化的轉診流程，暢通雙向轉診通道；健全績效考核機制，提高各方參與協作的積極性。

關鍵詞：縣域醫共體；公立醫院；策略分析

中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A

1背景

我國新醫改的總體目標是建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。通過分級診療政策實施，組建縣域醫共體有利于這一目標的實現，促進醫療資源的縱向整合，提高群眾就醫的便捷性。

2019年，國家衛生健康委、國家中醫藥管理局印發了《關于推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》（國衛基層函[2019]121號），推進建立緊密型縣域醫療衛生共同體，以優化資源配置，進一步促進健康中國的建設。國家衛生健康委體改司司長梁萬年2019年6月在浙江德清舉辦的縣域醫共體建設座談會上曾總結道：“縣域醫共體起源于安徽，拓展于山西，升級于浙江”。縣域醫共體建設使基層醫療衛生體制改革的重點從“強縣級”提升為“強縣域”，通過盤活縣域醫療衛生資源，實現資源合理配置，患者合理分流，從而成為實現分級診療的重要抓手。

縣域醫共體是農村開展醫聯體建設的主要模式，是指通過整合縣鄉村三級醫療衛生資源，建立以利益為紐帶、以醫保基金為杠桿、以規范診療服務為重點、醫防融合、協同聯動的整合型醫療服務系統。江蘇省武進區醫共體實行理事會管理模式，以武進人民醫院和和武進中醫院為龍頭醫院分片區組建，通過發揮區域龍頭作用，促進醫共體內資源流通共享、信息互聯互通、人財物統籌，為區域群眾提供覆蓋全生命周期、連續、協同的新型醫療衛生服務模式，形成責任共擔、利益共享的縣鄉村三級“責任共同體”“利益共同體”“發展共同體”“服務共同體”和“管理共同體”。本文采用案例分析方法，對武進區樣本龍頭醫院在縣域醫共體模式下的運行狀況和發展策略進行分析，以期為制定縣域醫共體龍頭醫院的發展戰略、促進醫共體的健康發展提供參考。

2資料與方法

2.1資料來源

采用焦點小組訪談和調查問卷，收集案例的定性及定量資料。焦點小組訪談對象包括武進區縣域醫共體衛健部門主要負責人、龍頭醫院的負責人、醫共體的成員單位負責人、相關職能部門負責人、臨床科室主任等。調查問卷包含龍頭醫院相應運行情況指標和衛生健康統計年報部分指標。

2.2研究方法

采用主題框架分析法分析焦點小組訪談結果，對訪談資料進行整理、歸納。運用Excel軟件對武進區縣域醫共體下樣本龍頭醫院2019年-2021年相關數據進行描述性統計分析，分析樣本龍頭醫院的服務開展情況及經濟運行狀況。

3縣域醫共體下龍頭醫院運行情況分析

常州市武進區在2018年1月開始實施縣域醫共體建設，旨在通過構建基層首診、雙向轉診、急慢分診、上下聯動的分級診療機制，確保基層就診率達到65％，縣域就診率達到90％及以上。

3.1縣域醫共體下龍頭醫院運行現狀

3.1.1規范同質化管理 同質化管理是醫共體建設的關鍵環節，這種同質化包含醫療、護理、院感等各個方面。從2015年開始，以龍頭醫院為核心，開展了五大中心建設即臨檢中心、醫學影像遠程會診中心、心電會診中心、病理中心以及消毒供應中心，鄉鎮衛生院的檢驗報告、病理報告、心電報告、消毒物品均由龍頭醫院來集中提供，并專門配備了符合院感要求的物流配送車。2019年-2021年，龍頭醫院五大中心的工作量均呈現出不同程度的增長，具體數據見表1。依托信息技術平臺開展遠程醫療服務，實現了區域范圍內檢查結果共享與互認。龍頭醫院成立醫療質量與院感質量中心小組，每年舉行Z次質控會議，逐步實現管理上的同質化。這為促進縣域醫共體內醫療資源縱向流動，優化群眾就醫流程奠定了基礎。

3.1.2發揮醫保政策的調控作用 縣域醫共體的龍頭醫院充分發揮醫保政策的調控作用，引導患者合理流動。2014年開始實施藥品零差率，常州市武進區社保調整政策，從2016年開始將武進農保改為武進居民醫保，提高了報銷比例和起付線，使患者得到實惠。從表2可見，2019年-2021年該院門診均次費用從374.09元增加到411.18元；住院均次費用從13 180元增加到15 511元，增長了17.68％；百元業務收入藥占比從34.31％下降到30.87％，下降了3.44個百分點；百元業務收入耗占比從20.08％下降至19.46％，下降了0.62個百分點。

3.1.3人才共享機制 針對目前鄉鎮衛生院醫務人員配置不足和醫療技術水平有待提高的現實，武進區衛健局鼓勵龍頭醫院與基層醫療機構的人員上下聯動。一方面，選派龍頭醫院的優秀年輕骨干醫生到醫共體單位掛職，每年選擇不少于3名的學科帶頭人；采用“1+1”的師帶徒傳幫帶的方式，對武進區衛健局遴選的基層業務骨干醫師實施為期半年的師承制對口技術幫扶，提高基層醫療機構的整體醫療技術水平。另一方面，龍頭醫院根據醫共體成員單位的要求，結合實地調研情況定期選派高年資主治及副高以上醫師下沉至基層醫療機構進行專業知識講座與手術指導、教學查房、疑難病例討論等，幫助其開展特色專科建設。下派人員參與到基層醫療機構服務活動，并納入家庭醫生健康管理團隊。龍頭醫院在下派科室和人員上進行甄選，在幫扶時間和質量上進行把關，要求技術下沉人員每周到指定的基層單位工作半天或者1天，實行嚴格的考勤，考勤與月度績效緊密掛鉤。2021年龍頭醫院向成員單位派出技術下沉人員約45人，累計服務天數約1087 d。同時，龍頭醫院定期接受基層醫療機構的醫護人員、醫院管理人員進行短期或長期進修。2019年-2021年3年間，龍頭醫院采取繼教班和集中授課的方式，每年為基層醫療機構提供在崗培訓350人次，不斷提高其救治能力水平。

3.2縣域醫共體下龍頭醫院運行中面臨的困難

3.2.1優勢學科提升緩慢 醫療技術水平是縣域醫共體龍頭醫院發展的內在動力，也是核心動力。縣域醫共體龍頭醫院在部分優勢專科和學科提升上缺乏長效的管理機制。如果不能以特色科室聯動區域醫療資源整合，將難以從技術上保證“90％的住院患者在縣域內就診”的醫改目標。以常州市武進人民醫院為例，該院臨床重點學科、專科的專業分布范圍局限，雖有17個市級臨床重點專科、1個市級臨床重點學科共建單位，但僅有1個省級臨床重點專科，與其他市級三甲醫院相比專科特色優勢不明顯，綜合技術實力還比較薄弱，這制約了醫院的臨床服務能力提升。

3.2.2轉診通道不通暢 縣域醫共體的建立和有效運轉，不僅是建立縣域內醫療機構間的合作關系，還需要建立服務協作機制，需要融合、協調各成員單位的資源和利益，在縣域醫共體內建立良性競爭關系，否則基層首診、分級診療將無法有序開展。實際工作中，仍存在鄉鎮衛生院門診、住院就醫上轉較便捷，術后康復的患者下轉較難問題，這既有患者因素，也有醫療機構的利益協調問題。基層醫療機構與龍頭醫院在醫保的結算范圍上有差異，雖龍頭醫院將“向基層轉診人次”納入指標評價，但因為認可轉診獎懲制度，仍存在醫生以各種理由拒絕向基層轉診的現象。因此，醫共體成員需要在功能定位和業務收入結構上進一步進行優化。

3.2.3醫保支付方式改革未觸及核心 醫保支付在龍頭醫院的收入占比逐年增大。縣域醫共體內各成員單位是否能成為一個利益共同體，其中關鍵點是醫療衛生資源能否在龍頭醫院與基層醫療機構之間得到均衡分配。目前，武進區縣域醫共體是以總額預付為基礎，按人頭總額預付和按病種付費等多種形式并存，但缺乏規范化和制度化，并沒有觸及醫保支付方式改革的核心，支付政策缺乏對醫患雙方行為的規范和約束。醫共體龍頭醫院與成員機構為提高各自的業務量，“搶病人”的現象時有發生。

3.2.4內生動力缺乏 推行縣域醫共體建設，需要龍頭醫院投入大量的人力、物力、財力等，由于缺乏有效的激勵機制和利益補償，抑制了投入的動力。再加上龍頭醫院下派醫務人員后，部分患者留在了下級醫院，在一定程度上影響了自身的業務。同時，接受下派的基層醫療單位還要根據協議支付給龍頭醫院人員費用，因支出與收益未達到預期效果，彼此存在消極應對現象，內生動力的缺乏。同時，龍頭醫院外派醫生至下級醫院，必將減少其在龍頭醫院的工作量，影響龍頭醫院的經濟利益。專家在下級醫院開展診療活動，尤其是部分三級、四級或高風險手術時，超出了基層醫院的執業范圍，感染管理、患者監管等任何一環節出現問題，均可能導致巨大的醫療風險。由于缺乏激勵與風險保障機制，影響醫務人員下沉積極性，這也在一定程度上給雙向轉診增添了障礙。

4縣域醫共體下龍頭醫院持續發展對策

4.1加強專科建設，不斷提升龍頭醫院服務能力

充分利用國家對縣域醫共體建設的政策保障機制，加強龍頭醫院的專科建設，多途徑提升龍頭醫院服務能力，發揮龍頭醫院在縣域內醫療衛生服務體系的引領作用。立足于龍頭醫院現有的專科發展基礎，以實際醫療業務需求為主導大力發展國家胸痛中心、卒中中心、房顫中心以及創傷中心，不斷加強特色專科建設。龍頭醫院開展省重點專科創建種子選手選拔賽，從人才梯隊、醫療技術、教學科研及專科優勢4個維度采用科室自評與專家評分相結合方式，遴選出3個～4個省級重點專科建設培養科室，舉全院之力進行扶持，促進內涵質量提升。省級重點專科創建科室的全員參與率、各項考核指標達標率與臨床科室主任、副主任以及診療小組長的績效掛鉤。深化醫療聯盟建設，加強院校合作，提升龍頭醫院科研建設能力，并對骨干醫務人員加強科研能力的考核力度，修訂完善新技術新項目以及國自然科研申報書撰寫激勵機制，有效提升省級重點專科建設內涵。

4.2深化醫保支付方式改革，充分發揮醫保的調控作用

在現行體制機制下，積極爭取財政、醫保等部門的支持，以深化醫保支付方式改革為抓手，充分發揮醫保杠桿作用，讓縣域醫共體內雙向轉診最大限度讓利于患者。科學測算、動態調整醫共體醫保基金人均支付金額，探索多元化的醫保支付方式，推行病種分值付費（DIP），實現差異化支付。衛生健康主管部門在制訂縣域醫共體相關政策時應協調財政部門、醫保部門意見，對供方實行“以總額預付為主，結合按人頭、按病種多種支付方式”的復合型支付。建立合理超支分擔、結余留用機制，引導醫療機構主動做好預防保健和健康管理，提高醫保基金使用效率，合理拉開不同層級醫療機構報銷比例。在醫保支付方式上引入價值醫療的理念，將價值醫療與醫保支付方式有效結合，推進以價值為導向的醫保支付方式的試點。對龍頭醫院和基層醫療機構通過共享結余和風險分擔，讓醫療服務支付方和提供方（龍頭醫院和基層醫療機構）就設定的預算和質量閾值達成一致。如果龍頭醫院與基層醫療機構不能將成本保持在設定的基準水平以下，其必須承擔超出部分的醫療成本。這樣就起到倒逼龍頭醫院改變經營管理理念的作用，經營理念從以患者數量為主轉變為以提高服務質量為主。鼓勵龍頭醫院加強基層醫療機構在慢病、康復方面的指導，并設立醫保專項支付資金。同時充分利用衛生技術評估工具，基于安全、有效、經濟、倫理及組織影響等多維度評估，對縣域醫共體龍頭醫院新技術新項目的直接和間接影響進行評估，淘汰低價值技術，實現高價值的醫療服務供給，助力醫保支付方式改革趨向價值付費。

4.3制訂規范化的轉診流程，暢通雙向轉診通道

運用專家咨詢法，通過邀請臨床專家、醫院管理、衛生政策等相關研究領域專家，制訂切合實際的縣域醫共體內所有成員單位會診、轉診制度和標準操作規范等。充分利用檢驗、影像、病理、心電中心平臺，龍頭醫院將端口前移，主動與基層醫療機構聯系，符合下轉至基層醫療機構的患者，定期通過云平臺、微信工作群、騰訊視頻會議等方式進行面對面遠程查房，促進下轉渠道暢通，同時對雙向轉診的患者嚴格執行轉診轉院“雙備案制”。在保障患者醫療安全的前提下，逐步轉診高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、呼吸系統疾病、腫瘤、慢性腎病等診斷明確、病情穩定的慢性病患者，引導這些患者下轉至基層醫療機構，由基層醫療機構實施治療、康復、護理、一般性復查、隨訪等工作。龍頭醫院不斷深化護理服務內涵，推進護理專科建設，采取走出去的方式，開展“互聯網+護理服務”，拓寬護理延伸服務項目，實現護理人員與患者零距離，為雙向轉診保駕護航。

4.4健全績效考核機制，提高各方參與協作的積極性

績效考核是醫療機構服務行為的方向標，現代醫院管理制度指出，缺乏科學合理的績效考核指標體系，會導致醫療機構的醫療服務行為失準，陷入相互競爭，不利于“利益共同體”目標的實現。應理順隸屬關系，建立醫共體內人、財、物等一體化管理機制，醫共體自身具有利益分配主導權，應充分考慮基層醫療機構的利益保障問題，給予弱勢利益相關者更多的利益照顧，實現龍頭醫院與基層醫療機構之間的服務協同，進一步完善牽頭醫院與醫共體成員單位的功能定位。縣域醫共體龍頭醫院與參建基層醫療機構簽訂協議書，根據功能定位，基層醫療機構按照約定給予龍頭醫院一定的托管費以提高龍頭醫院的積極性。同時縣域醫共體龍頭醫院應根據鄉鎮衛生院的實際情況，遴選出優秀技術骨干且有鄉鎮家鄉情結的人員駐點至鄉鎮衛生院開展為期半年的技術幫扶。龍頭醫院在院內職稱評聘聘任細則上明確規定，晉升副主任醫師或主任醫師的醫務人員必須到基層醫療機構對口支援半年或1年，并且指導對口基層醫療機構醫務人員開展技術并通過龍頭醫院結對培訓結業考試并拿到結業證書。同時，基層醫療機構挑選的優秀醫務人員到龍頭醫院開展相關醫療技術培訓，相應技能考核達到既定目標且被評定為優秀者，在履行完基層醫療任務后，可以被直接選拔到龍頭醫院，形成“雙向聯動”的晉升機制。