人乳頭瘤病毒陰性宮頸癌的研究進展

楊喆,王悅

(河南省人民醫院婦產科,鄭州大學人民醫院,河南大學人民醫院,河南省中美婦科惡性腫瘤早期診治聯合實驗室,河南 鄭州 450003)

宮頸癌是女性第二大常見惡性腫瘤,雖然是唯一病因明確的腫瘤,但全球每年仍約有60萬的發病數和34萬的死亡數[1]。近幾十年來,全球宮頸癌發病率和病死率呈下降趨勢,但在中國卻逐年上升,其中新發病例中近1/5來自中國[2],因此加強我國宮頸癌篩查十分重要。目前常用的篩查手段主要有液基細胞學檢測(thinprep liquid cytologic test,TCT)和人乳頭瘤病毒(human papilloma virus,HPV)檢測。在篩查高級別病變中HPV檢測比TCT檢測更加靈敏[3],因此HPV相關檢測可有助于宮頸癌的早期預防、早期發現和及時治療。但目前報道,宮頸癌中確實存在一定比率的HPV陰性,因此造成的漏診不容忽視。本文從HPV與宮頸癌的關系、HPV陰性宮頸癌的現狀、HPV陰性宮頸癌的原因、鑒定HPV真假陰性的防范措施、HPV陰性宮頸癌的發病機制、HPV陰性宮頸癌的治療和預后6個方面作一綜述。

1 HPV與宮頸癌的關系

HPV是一個包含環狀雙鏈DNA的無包膜病毒,目前已發現200多種亞型,分為高危型、中危型和低危型[4]。HPV是導致宮頸癌發生的主要原因,但不是唯一因素,而且HPV感染本身并不能直接致癌。80% 以上的女性一生中至少感染1次HPV,90% 以上的HPV 感染可在2 a內被機體自身免疫系統清除掉,只有持續性的高危型HPV感染才會引起癌前病變[5-6]。在全球范圍內的宮頸癌患者中,絕大部分發病于發展中國家[1]。據統計,2019年中國宮頸癌新增發病數10.98萬人,死亡數為5.34萬人[7]。有數據表明,99.7% 的女性宮頸癌患者體內可檢測到 HPV陽性,70%是由感染高危型HPV16/18所引起的[4,8]。目前的研究顯示,感染HPV16亞型能夠引起60%的癌癥和50%的癌前病變[9]。

HPV疫苗接種是預防HPV感染和相關疾病的有效且安全的方法。目前在中國,針對HPV感染已有預防性疫苗上市,受國家藥品監督管理局獲批的HPV疫苗有4種:國產雙價HPV疫苗(大腸桿菌)、雙價HPV吸附疫苗、四價和九價HPV疫苗[4]。目前已上市的HPV疫苗安全性良好,可以對婦女感染HPV起到良好的保護作用。

HPV與宮頸癌的發生、發展、治療和預防都有著密切的關系,對HPV的研究能夠及時控制宮頸癌發生發展,對其治療和預防有一定的幫助。

2 HPV陰性宮頸癌的現狀

近年來一些歐美國家指出HPV檢測的重要性,已開始單獨使用高危型HPV檢測作為宮頸癌初篩的替代方案,因此2015年世界衛生組織提出以HPV檢測作為宮頸癌一線初篩方案[10],這是在人口基數大,且缺乏有經驗的病理細胞學醫生和有力的細胞學閱片體系的情況下,十分重要的決策。目前在中國的宮頸癌初篩中,HPV檢測更容易質控,檢測結果客觀性更強[11],明顯優于細胞學檢查,現已成為宮頸癌和癌前病變篩查的主要手段之一。國內現在常用的HPV檢測技術包括第二代雜交捕獲技術、Cervista HPV-HR、Cobas 4800 HPV和Aptima HPV等[12]。

常規HPV檢測或者高危HPV亞型檢測的結果顯示宮頸癌患者中存在一定比率的HPV陰性[13-16],雖然這個比率較小,但可能造成約10%的宮頸癌患者漏診。在這些漏診的HPV陰性宮頸癌中,表現出一些統一的特征:(1)常見于罕見的宮頸癌病理組織學分類,如胃型黏液腺癌、透明細胞癌、中腎管癌、子宮內膜樣腺癌、非指定型浸潤性腺癌,尤其是某些特殊型別的腺癌[17];(2)常見于老齡患者;(3)晚期一般在Ⅱ期及以上[18];(4)腫瘤體積更大,病灶大且多出現淋巴脈管間隙浸潤[19];(5)癌細胞侵襲或轉移風險增加,易造成早期淋巴結的遠處轉移;(6)治療以化療為主,但多數效果不佳,預后差,復發風險高。

3 HPV陰性宮頸癌的原因

3.1 HPV假陰性

(1)高危型HPV陰性:99%的宮頸癌是由高危型HPV持續性感染引起的,但仍有1%～2%原發宮頸癌與非高危型HPV相關。有研究稱,存在少數病例由低危型6、11、42、44等幾種亞型引起宮頸癌[20],單獨使用高危型HPV 檢測作為宮頸癌初篩的替代方案可能會造成這部分低危型HPV引起的宮頸癌漏診。(2)HPV隱匿感染的漏檢:HPV在與機體細胞整合的過程中L1片段丟失,另外機體DNA甲基化或體細胞突變也可能引起HPV失活[21],造成無法檢出。(3)HPV感染潛伏期時不易檢出:HPV病毒復制受機體免疫系統限制,潛伏期感染載量低,HPV基因處于沉默狀態,未能及時檢出。(4)取材及處理不規范:個別晚期宮頸癌患者的癌灶局部表面壞死影響取材、取材在腫瘤壞死炎癥反應嚴重部位、老年患者鱗柱交界處內移取材不到位[18],都會引起標本中HPV模板數量不足導致假陰性,另外,混合了過多的血液或黏液受到干擾、未稀釋的福爾馬林和石蠟包埋導致基因降解、樣本保存時間過久、固定劑類型、固定程序錯誤和擴增非靶點HPV片段都會造成結果的假陰性[22]。(5)檢測方法和技術:在所有PCR檢測方法中,雜交捕獲法的敏感性相對略低。

3.2 HPV真陰性

引起宮頸癌的重要原因是高危型HPV持續感染,但存在極少數非HPV導致的宮頸癌。(1)非HPV病原體感染:對于HPV 以外的其他病原體,如單純皰疹病毒Ⅱ型、EB 病毒、支原體等感染,也有可能導致宮頸癌發生[22];(2)個體因素如有嚴重吸煙史、性激素失調、腫瘤相關基因的突變及機體內環境免疫功能缺陷等,也有罹患宮頸癌的概率[23];(3)罕見病理組織學分類的宮頸癌,如胃型黏液腺癌、透明細胞癌、中腎管癌、子宮內膜樣腺癌、非指定型浸潤性腺癌[17]。

3.3 臨床誤診

非起源于宮頸的癌癥誤診為宮頸癌,如子宮內膜癌。

4 鑒定HPV真假陰性的防范措施

4.1 HPV假陰性

(1)高危型HPV陰性:盡量采取亞型種類多樣的HPV檢測試劑盒,尤其是高危型和低危型同時包含的試劑盒來檢測樣本,避免因亞型缺失造成的HPV假陰性。(2)HPV隱匿感染的漏檢:提高檢測技術水平,結合多手段多維度的檢測方法,盡量采用全基因組片段的檢測方法降低漏檢率。(3)HPV感染潛伏期時不易檢出:對于高度懷疑宮頸癌的HPV陰性的患者也不能放松警惕,結合其他檢測結果來合理制定隨訪時間,及時篩查出有問題需密切隨訪及管理的患者人群。(4)取材及處理不規范:按標準規范化采樣并及時送檢,保證采樣為新鮮樣本,病理固定使用新鮮的固定劑,嚴格規范化執行PCR實驗流程。(5)檢測方法和技術:臨床應盡量采取敏感性更高的HPV檢測技術如導流雜交基因芯片技術[18]、實時熒光定量PCR法。

4.2 HPV真陰性

(1)非HPV的病原體感染:對于高度懷疑宮頸癌的HPV陰性的患者,完善其他病原體感染的相關檢查。(2)個體因素:結合患者的個人生活習慣和既往病史綜合判斷。(3)罕見病理組織學分類的宮頸癌:結合相關檢查報告多角度多維度去思考判斷對患者的臨床診斷。

4.3 臨床誤診

根據病理檢測金標準判定患者診斷結果,如采用病理指標雌激素受體、孕激素受體、CD10和波形蛋白等鑒別宮頸腺癌和子宮內膜癌,多方面去思考問題,減少因個人經驗不足造成的誤診。

5 HPV陰性宮頸癌的發病機制

宮頸癌的發病原因已十分明確,99%是由高危型HPV持續性感染引起的,但HPV陰性與陽性宮頸癌患者在發病機制上有所不同。目前存在多種說法,有學者認為,宮頸細胞的基因甲基化、染色體畸變等表觀遺傳學改變可能是引起HPV陰性宮頸癌的原因[21];也有學者認為,感染HPV后,病毒雖被自身免疫系統清除,但形成的異型細胞已失去“免疫哨兵”的功能,所以導致檢測結果陰性[14];另外在老年患者中,隨著疾病進展,病毒的活性喪失,也可能造成HPV檢測為陰性[24];還有學者認為,HPV陰性的宮頸癌不同于HPV 致癌的腫瘤發生途徑,更類似于外陰上皮內瘤變的HPV 非依賴性的p53 相關的腫瘤發生途徑[21]。另外,抑癌基因失活、癌基因激活、DNA 轉錄失控、細胞周期調控紊亂等也可能是造成HPV陰性宮頸癌發生的原因,如p53 抑癌基因突變而失活,使受損DNA 進入細胞周期,促進細胞異常增殖,導致腫瘤發生[21];Cyclin D1原癌基因表達異常時,細胞發生分裂及增殖紊亂,導致腫瘤發生及發展[25]。

有關其他罕見的病理組織學分類的宮頸癌發病機制,目前的研究結果如下:宮頸胃型黏液腺癌與胰腺癌相似,其發病機制可能有一定的相關性[26];宮頸透明細胞癌存在DNA 錯配修復蛋白表達缺失[27],另外己烯雌酚可能是引起宮頸透明細胞癌的高危因素之一;宮頸中腎管腺癌多存在基因突變和染色質重塑通路失活[26];子宮內膜異位可能導致宮頸子宮內膜樣腺癌的發生;宮頸漿液性癌存在TP53 的突變,而部分宮頸漿液性癌可能是由附件腫瘤轉移而來[21]。

6 HPV陰性宮頸癌的治療及預后

目前臨床上并未針對HPV是否感染而對宮頸癌行差異性治療,HPV陰性宮頸癌的治療手段同HPV陽性的早期宮頸癌,首選手術治療,術后根據患者疾病危險因素,再輔以放化療等。但目前的研究顯示,HPV陰性宮頸癌患者的手術及治療效果不佳,一些新興治療研究的出現給予了啟發。一項研究顯示CDK4/6抑制劑Abemaciclib可以抑制CDK4/6-Rb-E2F和mTOR通路,在HPV陰性荷瘤鼠中表現出了一定的療效[28];采用mTOR抑制劑對宮頸癌中頻繁激活的PIK3CA基因進行治療研究;對細胞周期受到影響的患者可以開展Cyclin D1抑制劑的研究。總之,應根據特定的病理類型、特異性蛋白表達特點,針對性選取對HPV陰性宮頸癌患者有效的特異性靶向治療方案。

HPV感染情況與宮頸癌預后密切相關。目前研究顯示,HPV陰性宮頸癌患者對放化療不敏感,預后差,轉移率高。林佩娟[29]的研究中,HPV 陰性宮頸癌患者的5 a生存期和5 a無病生存期都顯著低于陽性宮頸癌患者,HPV 陰性宮頸癌患者的病死率和復發率均高于陽性宮頸癌患者。姚立英[22]的研究中顯示,HPV 陰性宮頸腺癌與陽性患者的腫塊直徑、肌層浸潤及脈管癌栓存在差異。閆現月等[30]的研究稱,HPV 陰性宮頸癌患者組織分化差,淋巴結轉移率高,對放療和化療不敏感。研究認為可能是HPV 陰性宮頸癌細胞能夠逃避免疫系統從而不受控制地增殖,而HPV陽性患者能通過分泌囊泡促進腫瘤細胞攝入更多化療藥物,提高腫瘤細胞對化療藥物的敏感性[31]。另外,有研究報道,HPV陰性宮頸鱗癌患者中lncRNA snaR表達下調,可能通過與TGF-β1 的相互作用誘導HPV陰性宮頸癌患者的術后遠處復發[32]。針對HPV陰性宮頸癌患者預后差,應加強術后隨訪,定期復查,預防腫瘤復發,提高患者生存期。

除此之外,HPV 陰性宮頸癌在常規篩查中易被遺漏,因此臨床上應及早發現。美國的一項隊列研究表明所有HPV陰性但Pap結果高分均具有足夠高的癌癥風險[33],可以轉診陰道鏡檢查,提高宮頸癌檢出率。另外,開發具有高靈敏度和特異性的新型分子標志物也有助于篩查HPV陰性宮頸癌,有研究表明FAM19A4基因甲基化等對宮頸癌的發生發展起重要作用[34],可作為宮頸癌篩查項目中一種安全客觀的替代分流檢測技術;一項研究表明,黑色素瘤特異性抗原PRAME在HPV陰性宮頸癌中呈特異性過表達[35];E26轉錄因子變異體ETV4在陰性宮頸癌中過表達促進宮頸癌細胞增殖、侵襲、轉移和耐藥[36];7次跨膜超蛋白家族成員TM7SF2能夠通過激活C-Raf/ERK信號通路促進癌細胞增殖,抑制細胞凋亡[37];此外,非編碼RNA的研究如miRNA-9、miRNA-21、miRNA-155在HPV陰性宮頸癌組織中的表達明顯高于HPV陽性組[38],因而miRNA的表達也有望成為鑒別HPV陰性宮頸癌的潛在標志物。

HPV陰性宮頸癌雖然比率較小,但在篩查中容易被漏診,其臨床特點與HPV陽性的宮頸癌差異較大,且發病機制尚沒有定論,目前治療及預后差,無針對性的特異治療方案。在臨床排除假陰性和誤診后,對可疑病例應及時行陰道鏡檢查及活檢,及早診斷,減少漏診。最后,關于新型分子標志物和靶點治療藥物的研究對HPV陰性宮頸癌患者的診斷、治療和預后都有一定的指導意義。