“形神并調”針刺法聯合康復訓練治療缺血性腦卒中后痙攣性偏癱患者的療效觀察*

王志紅,張書山,李 冰,曹慧穎,王嘉麟

(1.北京中醫藥大學,北京 100029;2.北京中醫藥大學東方醫院,北京 100078)

缺血性腦卒中是由于腦血管閉塞或狹窄,引發腦組織缺血缺氧受損,導致神經功能受損,臨床以肢體功能障礙、意識障礙等神經功能損傷為主要表現的神經內科疾病[1]。近年來缺血性腦卒中已成為我國致死、致殘的首要病因,并呈現逐漸年輕化的趨勢[2]。痙攣性偏癱是缺血性腦卒中常見并發癥之一,約有80%～90%腦卒中患者存在肢體痙攣[3],嚴重影響患者日常生活質量。目前痙攣性偏癱的西醫治療以藥物治療、康復訓練及手術治療為主,在一定程度上可以緩解患者痙攣狀態,但存在副作用大、成本高等不足之處。近年來針灸、推拿、藥浴、中藥熏洗等中醫特色外治法廣泛應用于缺血性腦卒中后痙攣性偏癱的治療中,且具有良好的臨床療效[4]。本研究采用“形神并調”針刺法結合康復訓練治療缺血性腦卒中后痙攣性偏癱,觀察其對患者肢體活動功能及生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年3年—2022年6月于北京中醫藥大學東方醫院就診的180例缺血性腦卒中后痙攣性偏癱患者,根據隨機數字表法將180例患者分為治療組和對照組,每組各90例。本研究經醫院倫理委員會審查通過(編號:JDF-IRB-2020031701)。

1.2 診斷標準 (1)西醫診斷標準參照2018年中華醫學會神經病學分會腦血管病學組修訂的《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》[5]中的缺血性腦卒中診斷要點及診斷標準。(2)中醫診斷標準參照國家中醫藥管理局全國中醫腦病急癥科研協作組制定的《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[6]。

1.3 納入標準 (1)符合中西醫中風病診斷,并經頭部CT或MRI證實。(2)臨床神經功能缺損程度評分(NFDS)按照腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準在0～30分之間。(3)有肢體偏癱、或單癱、肌張力增高癥狀,改良的Ashworth評定在1～3級。(4)發病72h～6個月。(5)年齡在35～85歲者。(6)以首次中風者為主,若為復中,則以往基本未留肢體運動功能障礙者。(7)能配合完成整個治療周期的評價及相關治療。(8)患者或家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)短暫性腦缺血發作(TIA)或可逆性缺血性神經功能缺損(RIND)、完全恢復性腦缺血發作。(2)腦出血及蛛網膜下腔出血。(3)重度腦水腫或大面積腦梗塞昏迷等病情不穩定者。(4)經檢查證實由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的卒中患者。(5)因風濕性心臟病、冠心病及其他心臟病合并房顫,引起腦栓塞者。(6)合并嚴重感染或有肝、腎、造血系統、內分泌系統等嚴重疾病及有嚴重骨質疏松或影響功能恢復的骨關節病者。(7)四肢癱患者。(8)嚴重精神癥狀、重度認知障礙、癡呆者。(9)目前正參加其他研究治療者。

1.5 治療方法 對照組與治療組均給予神經內科常規治療,包括抗血小板聚集,調節血脂、血糖,控制血壓,改善腦循環等。

1.5.1 對照組 對照組采用現代康復訓練,具體方法包括良肢位擺放,Bobath技術療法及運動訓練療法等,抑制痙攣和異常的運動模式,促使患者構建正常的運動模式。每周治療5 d,休息2 d后再繼續治療,共治療8周。

1.5.2 治療組 治療組在對照組的基礎上行頭體針結合治療。每天治療1次,每周治療5 d,休息2 d后再繼續治療,共治療8周。取穴方法:頭針取頂中線、頂顳前斜線(偏癱對側);操作方法:局部常規消毒,針體與頭皮呈30°左右夾角,針尖向穴線方向進針,有針感后行捻轉手法,持續捻轉2～3 min,留針30 min,留針第10 min、第20 min各捻轉行針1次。行針或留針期間囑患者活動肢體。體針取內關、足三里、水溝、三陰交、尺澤、委中;操作方法:局部常規消毒后,內關、尺澤、足三里、委中直刺,三陰交斜刺,水溝采用雀啄法,得氣后留針15～30 min。

1.6 觀察指標

1.6.1 療效評定 參照《中風病診斷與療效評定標準(試行)》中指癱、上肢癱、下肢癱、指癱評分標準,療效評定采用治療前評分與治療后評分百分數折算法:(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%,其中評分降低超過81%為基本恢復,評分降低56%～80%為顯著進步,評分降低36%～55%為進步,評分降低11%～35%為稍進步,評分降低小于11%為無變化。總有效率=[(基本恢復+顯著進步+稍進步+進步)/總例數]×100%。

1.6.2 改良Ashworth痙攣量表[7]評分 采用改良Ashworth量表評定肌張力(痙攣程度),該量表共分為0～Ⅳ級。等級越高,代表肢體痙攣越嚴重。

1.6.3 Fugl-Meyer運動功能量表[8]評分 評定上下肢肢體運動功能,總分為100分,其中上肢總分為 66分,下肢為34 分,分值越高表示運動功能越好。

1.6.4 臨床神經功能缺損程度[9](NFDS)評分 該評價方法由意識、水平凝視功能、面癱、言語、肩臂、手運動、下肢運動、步行能力組成,總分45分。輕型0～15分、中型16～30分、重型31～45分。

1.6.5 漢密爾頓焦慮量表[10](HAMA) 本量表包括14個項目采用0～5級評分法。各級標準為:無;輕;中等;中;極重。病情越輕,分數越低。小于6分,可能沒有焦慮;超過7分,可能有焦慮;超過14分,肯定有焦慮;超過21分,明顯有焦慮;超過29分,可能為嚴重焦慮。

1.6.6 Barthel指數[11]評分 評價日常生活能力。包括進食、轉移、修飾、上廁所、洗澡、行走、上下樓梯、穿脫衣服、大便控制、小便控制10部分,共100分,分數越低,自理能力越差。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 2組總有效率比較,治療組總有效率93.30%明顯高于對照組83.30%,經統計學分析,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組缺血性腦卒中后痙攣性偏癱患者臨床療效比較 n(%)

2.2 2組治療前后NFDS評分比較 2組治療后NFDS評分均高于治療前,且治療組NFDS評分高于對照組,經統計學分析,差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組缺血性腦卒中后痙攣性偏癱患者NFDS評分比較

2.3 2組治療前后FMA總分比較

2.3.1 2組治療前后FMA-UE評分比較 2組治療后FMA-UE評分均高于治療前,且治療組FMA-UE評分高于對照組,經統計學分析,差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后缺血性腦卒中后痙攣性偏癱患者FMA-UE評分比較

2.3.2 2組治療前后FMA-LE評分比較 2組治療后FMA-LE評分均高于治療前,且治療組FMA-LE評分高于對照組,經統計學分析,差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后缺血性腦卒中后痙攣性偏癱患者FMA-LE評分比較

2.4 2組MAS分級比較 2組治療后MAS分級均低于治療前,且治療組MAS分級低于對照組,經統計學分析,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后缺血性腦卒中后痙攣性偏癱患者MAS痙攣分級比較

2.5 2組治療前后HAMA評分比較 2組治療后HAMA評分均低于治療前,且治療組HAMA評分低于對照組,經統計學分析,差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療前后缺血性腦卒中后痙攣性偏癱患者HAMA評分比較

2.6 2組治療前后BI指數比較 2組治療后BI指數均高于治療前,且治療組BI指數高于對照組,經統計學分析,差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 2組治療前后缺血性腦卒中后痙攣性偏癱患者BI指數比較

3 討論

缺血性腦卒中后痙攣性偏癱是缺血性中風常見并發癥之一,現代醫學認為痙攣性偏癱是腦組織損傷,失去對低級中樞的調控,下級神經元控制的牽張反射處主導地位,出現肌張力增高及功能障礙[12];有學者[13]認為痙攣的發生與神經遞質數量異常有關,抑制性神經遞質數量的減少或興奮性神經遞質數量的增加都可導致肢體肌張力增高而痙攣。現代研究證明針灸不僅可以通過傳導通路刺激神經細胞再生,重塑大腦皮層功能[14],還可以促進側支循環建立,改善腦循環,減緩腦部組織損傷[15],從而實現保護腦組織、重構神經系統功能。

缺血性腦卒中后痙攣性偏癱屬于中醫“痙證”“筋病”范疇,中醫認為本病的病機為肝腎陰虛,氣虛血瘀;肝腎陰虛,則肝陽上亢,腎水不能滋養肝木,而致肢體拘急、屈伸不利;氣虛血瘀則筋脈失養,廢痿不用;治療應以補益肝腎、補氣活血為主。《類經·針刺類》中記載:“形者神之質,神者形之用,無形則神無以生,無神則形不可活”強調形神之間相互影響,形傷則神傷,神衰則形弱,故本研究選取“形神并調”針刺法,注重形神并治,形調則神調,神調則形調。本研究體針選取尺澤、內關、三陰交、足三里、委中、水溝。尺澤為手太陰肺經之合穴,具有舒筋活絡,緩解手臂拘攣的作用,如《玉龍歌》曰:“筋急不開手難伸,尺澤從來要認真”,以及《肘后歌》中記載:“更有手臂拘攣急,尺澤刺深去不仁”;內關為八脈交會穴之一,手厥陰心包經之絡穴,具有寧心調心安神的作用,《針灸大成》載有“內關主支滿肘攣”,現代研究證明針刺內關可促進血液循環,改善神經功能缺損[16]。三陰交為足三陰經之會,可補益肝腎,健脾益氣,協調肝、脾、腎三臟功能,使腦髓化生有源,又因“腦為髓海”,故三陰交具有補三陰益腦髓調氣血安神志之功效[17];足三里為足陽明胃經之合穴、下合穴,《黃帝內經·痿論篇》云:“治痿者獨取陽明”,足陽明經多氣多血,具有補氣活血、通經活絡的功效,現代研究表明針刺足三里可激活多部位運動區皮層,促進神經傳導通路恢復,改善神經功能缺損,降低腓腸肌內側頭張力,改善下肢運動功能[18-19]。委中穴為足太陽膀胱經之合穴,足太陽膀胱經既能通過背俞穴聯系各臟腑,又能通督脈,針刺委中穴可疏通經絡,調理下肢的氣血。水溝位于督脈,督脈為陽經之海,與腦及其它臟腑有著密切聯系,督脈又與足太陽經、足厥陰經、沖任二脈以及心腎等脈在經絡上有廣泛的絡屬,因此針刺水溝可振奮督脈之陽氣,行調神醒腦、解痙通脈之功。頭針選取頂顳前線和頂中線,兩者為大腦運動區在頭皮的投影,主治腦卒中后肢體活動不利;頂中線起自百會,隸屬于督脈,針刺該區域可醒腦通脈,息風止痙,促進血液循環;研究發現[20],刺激大腦皮層運動區投影,能夠抑制痙攣性偏癱患者的異常運動模式,促使大腦運動區建立正常運動模式,以改善痙攣狀態。

研究結果表明,治療組治療后總有效率及痙攣指數分級均優于對照組,提示形神并調針法能夠有效緩解肢體痙攣狀態,分析原因可能與針刺可調節軀體誘發電位水平、促進抑制性神經遞質的表達有關[21]。治療組治療后NFDS評分高于對照組,提示“形神并調”針刺法在改善神經功能缺損方面具有積極作用,其作用機制可能與參與調節Notch通路,促進神經元及血管內皮再生有關[22]。治療組治療后FMA評分高于對照組,提示“形神并調”針刺法對痙攣性偏癱患者肢體運動功能的恢復起到積極作用,《黃帝內經》云“脾主身之肌肉”,針刺足三里、三陰交等穴位可固護脾胃,使筋骨有力,肌肉豐滿,使手能握、足能行。腦卒中后情緒障礙的產生一方面由于卒中后患者肢體活動受限,導致日常生活質量下降,另一方面與神經遞質分泌異常有關,腦組織缺血缺氧累及腦干、藍斑等神經遞質含量較高的區域,導致5-羥色胺、去甲腎上腺素兩者間的動態平衡被打破,而導致腦卒中后異常情緒的產生[23],研究顯示[24]針刺治療能夠調節兩種神經遞質的表達,緩解焦慮抑郁等不良情緒,本研究治療后HAMA評分降低,且治療組低于對照組,與其研究結果一致。治療組治療后BI指數評分高于對照組,提示形神并調針刺法能夠改善患者日常生活水平,提高生活質量。

綜上所述,“形神并調”針刺法聯合康復訓練可有效改善患者卒中后焦慮抑郁等不良情緒,緩解肢體痙攣狀態,提高肢體運動功能,改善日常生活質量。