急性腦梗死溶栓后24 h血壓與出血轉化及神經功能預后的相關性研究

陳建東,曾 萍,林秀孟,鄭晶晶

(寧德師范學院附屬寧德市醫院 神經內科,福建 寧德352100)

急性腦梗死是指由于腦動脈阻塞引起的大腦缺血狀態。根據全球卒中統計,急性腦梗死是導致死亡和殘疾的主要原因之一,而年齡越大患病率就越高[1-2]。治療急性腦梗死的主要方法是溶栓治療,即利用藥物將血栓中的血凝塊溶解以恢復血液在大腦中的正常流動[3]。而溶栓治療是要在一段時間內,減少神經細胞梗死導致的神經功能障礙。目前,組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA)是溶栓治療中最經常使用的藥物[4]。rt-PA通過溶解血栓從而恢復血液在梗死區域的流動,提高患者的生存率和神經功能恢復。機械取栓治療是在溶栓治療失敗情況下的選擇,主要適用于大的血栓或血栓已將腦動脈完全堵塞而無法通過溶栓治療解決的情況[5]。

在進行溶栓治療后,約有5%至10%的患者會發生溶栓后出血轉化事件。出血轉化,是指在急性腦梗死患者進行溶栓治療后,出現腦出血、蛛網膜下腔出血、腦室內出血等并發癥。出血轉化是一種嚴重的并發癥,會導致患者病情惡化,并且會增加死亡率[6-7]。

隨著急性腦梗死治療技術不斷進步,除了短期療效外,也越來越注重對患者的長期治療效果評估,其中神經功能預后成為評價長期治療效果的重要指標[8]。通過對神經功能預后的評價,可了解溶栓治療對患者神經功能恢復狀況的影響、療效的有效性等內容。既往研究報道可以通過控制溶栓后24 h的血壓水平,來避免或減少出血等不良事件的發生,同時提高患者的神經功能預后[9]。目前缺少綜合考慮出血轉化并發癥以及神經功能預后研究。本研究旨在評估急性腦梗死溶栓后24 h血壓與出血轉化及神經功能預后的相關影響因素。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性納入221例2018年至2021年于寧德師范學院附屬寧德市醫院接受纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓治療的急性腦梗死患者221例,其中,男性143例,女性78例,平均年齡66±8.0歲。根據患者溶栓后是否發生出血轉化分為出血轉化組(36例)和非出血轉化組(185例)。

1.2 納入標準

納入條件:(1)經臨床和頭部圖像學檢查確診急性腦梗死;(2)完成靜脈溶栓治療,并在24 h內接受腦CT或MRI評估是否發生出血轉化;(3)年齡在18歲及以上;(4)無禁忌證接受抗凝治療;(5)有完整的臨床資料及影像學資料記錄;(6)能夠配合研究計劃,并同意參加長期隨訪。排除條件:(1)腦出血、顱內腫瘤、顱內滲出、出血等伴隨局部占位效應且手術切除不能恢復腦功能的腦卒中;(2)過去6個月內有顱腦外傷、手術、穿刺活檢、放射治療等頭部創傷或外科干預;(3)既往有嚴重出血性疾病、晚期肝病或腎病、終末期癌癥等嚴重疾病;(4)納入時血壓收縮壓>185 mmHg或舒張壓>105 mmHg;(5)正在服用或過去6個月內曾服用新型口服抗凝藥物(如阿哌沙班、利伐沙班、達比加群等);(6)孕婦或哺乳期婦女;(7)無法掌握調查信息或無完整臨床資料及影像學資料記錄。

1.3 治療方法

所有患者均在4.5 h內給予rrt-PA溶栓治療。溶栓治療過程中,rt-PA的初始劑量為0.9 mg/kg(不超過90 mg),其中10%作為靜脈注射,余下的90%在60 min內靜脈輸注。血壓監測在溶栓治療前、治療過程中和治療后24 h內持續進行。所有患者均按照標準溶栓治療方法進行操作。

1.4 觀察指標

(1)使用抗血小板藥物的比例:通過患者自述、家屬陳述、病歷、藥物清單等方式獲取患者是否在治療前長期使用抗血小板藥物,并記錄其使用比例。(2)溶栓前的血糖:在患者入院前3 h內采集靜脈血,通過血糖儀等設備進行檢測,記錄患者入院前測得的血糖值。如果患者在入院前3 h內進食或注射葡萄糖,記錄時需進行相應調整。(3)溶栓前的血小板計數:在患者入院前3 h內采集靜脈血,通過血小板計數檢測儀器進行檢測,記錄患者入院前測得的血小板計數。(4)尿激酶的使用計量:在溶栓治療中,部分患者可能接受尿激酶輔助處理。尿激酶的計量應在治療過程中進行準確記錄,并在統計分析時進行調整。(5)在患者入院時,分別用NIHSS評分和GCS評分對患者的神經系統功能進行測量和評估。NIHSS評分和GCS評分均為評估急性腦梗死患者神經功能和恢復程度的指標[10]。其中NIHSS評分包括15個項目,用于評估患者的神經功能損傷程度;GCS評分用于評估患者神志清醒程度和意識水平[11]。(6)血壓水平參數:所有患者在接受溶栓治療后采用動態血壓監護儀對血壓進行監測,監測內容包括24 h最大收縮壓、24 h最大舒張壓、24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓、24 h平均舒張壓。計算24 h收縮壓連續變化(24h SBPsv)、24 h舒張壓連續變化24 h DBPsv。

1.5 神經功能評價

采用 mRS 評定治療后90天的神經功能預后,由神經科醫師進行面診或者電話隨訪來完成。進行評估的醫生接受過培訓,均使用相同的評估標準進行評分。mRS是一種常用的評估腦卒中患者神經功能預后的方法[12],該評估方法主要基于患者的身體運動能力、自我照顧能力等方面進行評估。mRS評估方法的具體步驟如下:①評估患者的身體運動能力,包括行走、跑步等能力;②評估患者自我照顧能力,包括飲食、洗漱、如廁等方面;③評估患者的語言和認知能力;④評估患者的社交交往能力;⑤綜合以上4個方面的評估結果,給出1個評分,評分范圍是0～6分。mRS評估方法的優點在于簡單易行,不需要特殊的評估儀器和設備,評估結果具有很好的可靠性。根據mRS評分將所有患者分為神經功能預后良好組(mRS<3分)和預后不良組(mRS≥3分)。

1.6 統計學分析

本研究采用SPSS 22.0軟件進行數據處理和統計學分析。采用描述性統計學方法對患者的基本情況和檢查指標進行描述;使用t檢驗或χ2檢驗對不同組間的數據進行比較。采用單因素Logistic回歸和多因素Logistic回歸分析血壓連續變異對出血轉化以及神經功能預后的影響。最后將血壓連續變異程度根據的中位數分為4個水平(Q1-Q4),評估不同水平情況對出血轉化以及神經功能預后的影響,同時進行趨勢檢驗,P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 納入患者一般情況

共納入221例接受纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓治療的急性腦梗死患者。出血轉化組和非出血轉化組患者在性別、年齡、既往史和使用抗血小板藥物史方面相比較差異無統計學意義(P>0.05)。出血轉化組溶栓前的NIHSS評分顯著高于非出血轉化組(P=0.002),而GCS評分顯著低于非出血轉化組(P=0.003)(表1)。

表1 出血轉化組與非出血轉化組患者一般情況的比較

2.2 血壓指標的比較

出血轉化組與非出血轉化組患者24 h最大舒張壓、24 h SBPsv和24 h DBPsv差異具有統計學意義(P<0.05)(表2)。神經功能預后良好與不良組患者24 h最大收縮壓,24 h SBPsv和24 h DBPsv相比較差異具有統計學意義(P<0.05)(表3)。

表2 出血轉化組與非出血轉化組患者血壓參數的比較

表3 神經功能預后良好與不良組患者血壓參數的比較

2.3 出血轉化影響因素的Logistic回歸結果

構建了3個回歸模型,在模型1中沒有校正協變量;在模型2中校正了年齡與性別;在模型3中校正了年齡、性別、糖尿病和高脂血癥。在3組模型中,SBPsv對出血轉化的OR(95%CI)值分別為1.85(1.58～4.59),1.65(1.30～2.11)和1.66(1.21～2.28)。DBPsv對出血轉化的OR(95%CI)值分別為2.34(1.58～4.59),1.65(1.30～2.12)和1.53(1.05～1.67)。在模型1中且隨著SBPsv水平的提高,危險因素逐漸增加,且趨勢具有顯著效應(P<0.05);在模型1、模型2和模型3中,隨著DBPsv水平的提高,出血轉化的風險逐漸增加,且趨勢具有顯著效應(P<0.05)(表4)。

表4 血壓變異對出血轉化的影響

2.4 神經功能預后影響因素的Logistic回歸結果

在3組模型中,SBPsv對神經功能預后不良OR(95%CI)值分別為1.05(1.03～1.27),1.71(1.08～1.94)和1.19(0.60～2.34)。DBPsv對出血轉化的OR(95%CI)值分別為1.13(1.05～1.59),1.29(1.09～2.55)和1.01(0.09～1.26)。在模型1、模型2中,隨著DBPsv水平的提高,神經功能預后不良的風險逐漸增加,且趨勢具有顯著效應(P<0.05)(表5)。

表5 血壓變異對神經功能預后不良的影響

3 討論

目前,急性腦梗死的治療方法可分為藥物治療、酶促血管外科修復術、機械血栓取出術等[13-14]。藥物溶栓是目前急性腦梗死治療的重要方法。靜脈溶栓治療,通過應用纖溶激活劑,能夠清除微血管和大腦中的血栓,使得大腦缺氧缺血及神經元的損傷部分得到改善,減輕腦梗死后大腦神經元受損情況和血管粥樣硬化斑塞的危險性。溶栓劑可以激活血管內的纖維蛋白溶酶原,該酶在被激活后會加速纖維蛋白的降解,從而使血栓溶解。在缺血的情況下,神經元遭受缺血再灌注后的損害,激活了全身性炎癥和氧化應激反應,引發多種激素和顆粒細胞的增生和炎性細胞的活化[15]。此外,缺血區域中還會增加細胞內鈣離子水平,影響神經遞質釋放和轉運,導致神經元細胞死亡。因此,清除血栓可以直接改善缺氧缺血的情況,并可以促進梗死部位神經元的恢復。

與其他方法相比,藥物治療具有快速恢復血流的優點。藥物溶栓可以通過溶解血栓來恢復血管的通暢度,使外周注入的血流能夠重新到達腦部,從而減輕腦缺血所帶來的損傷。在出現急性腦梗死癥狀后4.5 h之內進行藥物溶栓治療,可以最大限度地保護患者的神經功能。但藥物治療可能會導致出血或血腫的風險增加,特別是當溶栓藥物釋放到健康血管內時,會出現溶栓的副作用,從而引起出血風險[16]。藥物治療有時在幾小時之內并沒有產生效果,有時可以在短時間內恢復發作部位的血流,但對于其他身體器官的血流可能會產生影響。因此,分析急性腦梗死溶栓后24 h血壓與出血轉化及神經功能預后的相關影響因素對于評估患者病情、個性化調整用藥方案以及提前預防具有重要的意義。

出血轉化對患者的影響表現為:首先,出血轉化會造成患者腦內血腫或血腫膨脹,進一步加重患者腦組織的損傷程度;其次,出血引起的血管破裂會導致腦水腫加重以及顱內壓的升高,從而加重病情;最后,由于出血轉化導致的后遺癥會影響患者的生活質量,包括肢體殘疾、言語不清等。

對于接受溶栓治療的急性腦梗死患者,嚴密的血壓監測具有重要的臨床意義。首先,對于血壓的積極干預可以將溶栓治療的風險降至最低。高血壓和高血壓波動都與腦出血等后遺癥的發展密切相關。本研究結果提示SBPsv 和DBPsv是出血轉化以及神經功能預后不良的危險因素。對于血壓過高的患者,應該及時采用藥物降壓,密切監測血壓變化;而對于出現低血壓的患者,則需要及時調整藥物治療或者溶栓劑的使用劑量。其次,血壓監測還可以幫助醫生了解患者的預后情況。血壓波動過大會導致神經元細胞死亡或缺氧缺血情況加重[17]。特別是在治療過程中,當溶栓治療使得血流量逐漸恢復時,血壓波動的幅度會增加,因此,患者在治療前后接受血壓監測至關重要。血壓連續變化指的是短時間內血壓的連續波動。這個指標廣泛應用于多種疾病的預后評估,包括心血管疾病、高血壓、腦卒中等。

血壓連續變化這個指標在臨床應用中的理論依據主要基于血壓的動態調節機制[18-19]。正常情況下,機體能夠通過多種自我調節機制來維持血壓的相對穩定,而一旦這些調節機制失常,則會引起血壓的波動和連續變化。對連續血壓變化和出血轉化的關系,其理論基礎主要是基于血壓變化導致的血管壁紊亂和血小板激活,促進了血小板凝聚和血管壁屏障的破裂,引起出血等不良事件的發生。通過監測連續血壓變化,可以及時識別出血轉化風險高的患者,有助于醫生及時干預和減少并發癥的發生。從生理機制角度,血壓變化的穩定性主要受到交感神經活性、腎素-血管緊張素-醛固酮系統和緩激肽系統等多種血壓調節機制的影響。如果這些系統失去平衡,或者機體遭受應激等因素侵襲,都會導致血壓的波動和連續變化,因此,監測連續血壓變化可以為臨床預后評估和治療方案的制定提供有效的依據。

本研究也存在以下局限性。首先,研究樣本量有限,只包括了36例出血轉化患者以及185例未出現出血轉化的患者。其次,研究僅考慮了溶栓后24 h血壓對出血轉化及神經功能預后的影響因素,而未收集完備的患者梗死灶信息。此外,個體差異、研究設計的限制和數據質量等因素可能會對研究結果產生影響。因此,為了更全面、客觀地評估血壓對腦梗死預后的影響,需進一步進行更大樣本的前瞻性研究,探討更多潛在因素。

綜上所述,本研究提示血壓變異與急性腦梗死靜脈溶栓出血轉化的發生密切相關,高水平的血壓連續變化提示更高的出血轉化風險以及神經功能預后不良。