耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌感染的臨床特征及相關危險因素研究

趙 越,黃雅軒,闕熳芳,何婉霞,蔡依含,張莉滟*

(1.南方醫科大學附屬廣東省人民醫院/廣東省醫學科學院 檢驗科,廣東 廣州 510080;2.南方醫科大學檢驗與生物技術學院,廣東 廣州510515;3.廣州南方學院云康醫學與健康學院,廣東 廣州510970)

近年來,隨著各類抗菌藥物的廣泛應用,耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(Carbapenem-resistantPseudomonasaeruginosa,CRPA)的檢出呈逐年增加趨勢,且耐藥率維持相對較高水平,嚴重影響了患者預后,給臨床診療帶來極大挑戰[1-3]。CRPA具有復雜的耐藥機制,也給醫院感染防控帶來威脅。因此,探討CRPA感染的臨床特征、相關危險因素及患者預后非常必要。本研究回顧性分析CRPA感染患者的各項臨床資料,為及時有效防控CRPA感染提供科學依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2020年1月至2022年12月,廣東省人民醫院分離的CRPA所致感染的患者病例資料60例,定義為CRPA組。采用病例-對照1∶2研究方法,與CRPA組同期住院、病區一致、年齡相近、標本來源相同等為原則,隨機收集由碳青霉烯類敏感銅綠假單胞菌(CSPA)所致感染患者資料120例作為對照,定義為CSPA組。

1.2 納入和排除標準

CRPA與CSPA的判定參照CLSI 2022標準[4]。將首次培養出CRPA或CSPA,并伴有相關感染指征的對象納入研究范圍,剔除重復;研究對象年齡≥18歲。對病例資料不全、病程記錄不完整、年齡<18歲、分離出CRPA或CSPA但無感染指征的病例排除。

1.3 方法

回顧性查詢CRPA和CSPA組患者以下指標:姓名、性別、年齡、基礎疾病、入住病區、住院時間、侵入性操作、抗菌藥物應用情況及預后等信息。將兩組資料整理進行單因素分析后,再構建多因素logistics回歸模型,預測CRPA感染的危險因素。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 患者基本特征

CRPA組的平均年齡為63.37±19.69歲,其中男性45例,女性15例,兩項指標與CSPA組相比,均無明顯差異(P>0.05)。而CRPA組患者住院時間與CSPA組相比具有統計學差異(P<0.001),見表1。

2.2 標本來源與科室分布

60株CRPA主要來源于下呼吸道分泌物(30株,50.0%)、中段尿(10株,16.7%),傷口分泌物(7株,11.7%)、全血(5株,8.2%)、引流液(4株,6.7%)、組織(4株,6.7%)?？剖曳植贾饕灾匕Y監護室(26株,43.3%)、心血管外科(13株,21.7%)為主,并呈散發式存在,燒傷外科、心血管內科、耳鼻喉科、呼吸科、泌尿外科等科室均有分離。

2.3 CRPA感染單因素分析

通過對兩組患者的相關臨床因素對比發現,患者患有呼吸系統疾病(P=0.020)、消化系統疾病(P=0.031)且既往伴有≥3種疾病(P=0.020),入住過重癥監護室(P=0.044),并有過中心靜脈插管(P=0.004)、機械通氣(P=0.012)等侵入性操作,應用碳青霉烯類(P=0.043)、抗真菌類(P<0.001)、喹諾酮類(P=0.002)、氨基糖苷類(P<0.001)、多黏菌素B(P<0.001)等藥物且同時應用過≥3種抗菌藥物(P<0.001),可能是導致CRPA感染發生的危險因素,見表2。

表2 CRPA感染的單因素分析

2.4 CRPA感染多因素分析

將上述單因素分析中P<0.05的變量納入多因素模型,結果顯示:患者應用過氨基糖苷類抗菌藥物(OR=0.339,95%CI:0.146～0.790,P=0.012)與≥3種抗菌藥物的應用(OR=0.247,95%CI:0.068～0.898,P=0.034)可能是導致CRPA感染發生的重要危險因素,見表3。

表3 CRPA感染的多因素分析

2.5 患者預后情況

CRPA組患者好轉有47例,死亡13例;CSPA組好轉有112例,死亡8例。CRPA組患者死亡率要高于CSPA組(P=0.003),見表4。

表4 兩組患者預后情況比較[n(%)]

3 討論

銅綠假單胞菌(Pseudomonasaeruginosa,PA)具有較強抵抗力,在濕熱等環境下可長期存在,且易變異導致耐藥發生,但不易導致健康個體感染[5]。根據2020年全國細菌耐藥監測數據顯示:PA對碳青霉烯類藥物的全國平均耐藥率已達到18.3%,且不同地域間的耐藥率有顯著差距[6]。因此,高度關注PA對碳青霉烯類藥物的耐藥性變遷具有重要意義。本研究旨在探討CRPA感染的臨床特征、感染危險因素及患者預后,以提升對其防控能力。

研究中60株CRPA的來源主要集中于下呼吸道分泌物,分布于重癥監護室,與文獻報道相一致[7-9]。CRPA在呼吸道檢出率高,可能由于呼吸道潮濕且與外界環境相通,相較于其他部位更易引發感染。其次患者自身因存在機械通氣與氣管插管等治療,給呼吸道造成一定損傷,使其保護防御功能下降。因此,臨床在治療過程中,應注重手衛生,嚴格無菌操作,做好對醫療器械的消毒滅菌。重癥監護室患者通常伴多種基礎疾病且病情危重,抗菌藥物應用種類多且量大,導致其CRPA分離率高于其他科室。另外,CRPA散在分布于院內多個科室,應隨時做好防控,對病區感染監測情況需引起高度重視,采取積極措施避免CRPA的交叉傳播。

通過對CRPA與CSPA兩組病史資料相比發現,可能導致CRPA感染發生的危險因素有多種,包括患者患有呼吸和消化系統疾病、既往伴有≥3種疾病、入住過重癥監護室,中心靜脈插管、機械通氣等侵入性操作,應用過碳青霉烯類、抗真菌類、喹諾酮類、氨基糖苷類、多黏菌素B藥物,且同時應用過≥3種抗菌藥物等。CRPA組患者≥3種疾病的占比超過半數,表明患者機體情況復雜,免疫防御功能降低,致CRPA感染幾率增加。CRPA組侵入性操作情況高于CSPA組,有研究表明,在執行侵入性操作的過程中,所處環境可能存在一定量病原菌,患者在此環境中暴露將增加感染機會,另操作次數也與耐藥菌感染呈線性關系[10]。為此,在非必要情況下盡量減少侵入性操作次數,同時要加強對執行部位的護理。在CRPA組中,絕大多數患者具有多藥聯用的情況,而病原菌的耐藥性與抗菌藥物間存在關聯,這將極易加速耐藥菌株的形成[11-13]。因此,臨床在抗感染的過程中,需充分結合病原學檢測結果及用藥指南,合理選藥,減少經驗性用藥。

多因素回歸分析顯示:患者應用過氨基糖苷類藥物和≥3種抗菌藥物的應用可能是導致CRPA感染發生的重要危險因素。氨基糖苷類藥物常治療由革蘭陰性需氧菌所引發的重度感染。有研究顯示,EDTA聯合氨基糖苷類藥物對PA有抗菌療效,這是由于在EDTA的作用下,Mg2+、Ca2+可從菌體內部被移除,進而使得藥物進入菌體,達到抗菌效果[14]。因此,氨基糖苷類藥物在抗PA感染治療中備受青睞,然而另一方面也提高了患者CRPA感染的風險,這可能與用藥頻率和藥物劑量應用不規范有關,也與多種藥物同時應用,誘導出現耐藥株相關。另外,與CSPA組相比,CRPA感染對患者臨床預后造成很大影響。因此,提高藥物監管力度,科學規范用藥和采取積極措施改善患者預后仍是一項重要任務[15-16]。

綜上所述,CRPA感染影響患者預后,應提升對CRPA的防控能力,并加強對各類抗菌藥物的管理,定期做好環境衛生學監測,以減少CRPA感染的發生與流行。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者簡介：趙越(1987-),男,醫學碩士,主管技師,研究方向:病原菌耐藥機制研究。