超聲診斷下小兒腸套疊灌腸成功后復(fù)套的臨床處理方式探討

陳江濤 周一波*

急性腸套疊屬于嬰幼兒急腹癥中的常見病種，病情進展可誘發(fā)小兒腸梗阻，引起腸道血運障礙以至壞死，壞死的腸道穿孔引起彌漫性腹膜炎及中毒性休克，威脅患兒生命安全［1］。起病迅速，病情發(fā)展快、病情危重是急性腸套疊的特點［2］。因此盡早診斷和治療尤為重要，且腸套疊灌腸成功后有可能引起復(fù)套［3］。本文探討超聲診斷下腸套疊灌腸成功后復(fù)套率，并提供臨床處理方式建議，以期對腸套疊復(fù)套患兒預(yù)后起到積極作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年1 月至2020 年1 月本院超聲診斷為腸套疊患兒150 例，后經(jīng)空氣灌腸確診143例，經(jīng)術(shù)后病理確診1 例，共確診144 例，超聲診斷腸套疊準確率達96.0%。其中男125 例，女61 例，年齡（2.39±1.33）歲，發(fā)病時間3～65（14.95±18.15）h。主訴：腹痛和哭鬧139 例，惡心嘔吐97 例，腹瀉94 例，果醬樣血便23 例。

1.2 方法 采用Mindray Resona 7S 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號L11-3U，頻率5～10 MHz，取患兒平臥位，充分暴露腹部，超聲提示出現(xiàn)“同心圓”征可疑病灶，后均經(jīng)灌腸檢查或術(shù)后診斷確診腸套疊；排除其他嬰幼兒急腹癥或其他腸道類疾病；實質(zhì)性臟器病變；其他因素引起腹脹、腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀；患兒具有精神類疾患；患兒或家屬不配合研究者。

2 結(jié)果

144 例腸套疊患兒中143 例空氣灌腸成功，1 例灌腸失敗轉(zhuǎn)急診手術(shù)。空氣灌腸成功解套的患兒中，在48 h 內(nèi)發(fā)生復(fù)套的患兒為25 例，其中17 例復(fù)套2 次，6 例復(fù)套3 次，2 例復(fù)套4 次。在25 例復(fù)套患兒中，18例患兒在第1 次腸套時未收住入院，其中1 例在48 h內(nèi)復(fù)套4 次（見圖1），均未收住入院；7 例患兒在第1 次腸套時收住入院。灌腸成功后48 h 內(nèi)復(fù)套患兒占17.4%，在復(fù)套患兒中第1 次腸套疊未收住入院占72%。48 h 內(nèi)發(fā)生復(fù)套的患者均經(jīng)灌腸檢查或術(shù)后診斷再次確診腸套疊并成功行灌腸解除。

圖1 間隔48 h內(nèi)復(fù)套4次的超聲圖像

3 討論

腸套疊可分為原發(fā)性腸套疊和繼發(fā)性腸套疊，嬰幼兒中以原發(fā)性多見，好發(fā)年齡為6 個月至2 歲嬰幼兒，男孩發(fā)病稍多于女孩，同時體型較肥胖者易發(fā)，隨著年齡的增加其發(fā)病率會有所下降。而經(jīng)過臨床治療復(fù)位成功后的患兒會再次發(fā)生腸套疊，成為復(fù)發(fā)性腸套疊［4］。超聲作為診斷小兒腸套疊首選的影像學(xué)方法［5］，除了具有準確率高、無創(chuàng)、迅捷、無輻射等優(yōu)點外，更能多方面評估腸套疊患兒的病情狀況如套疊層數(shù)、套疊深度、腸壁血運狀況、腹部淋巴結(jié)情況等。

目前臨床對小兒腸套疊的具體病因尚且不明，可能原因是嬰幼兒的回盲部游離性較大加上相對較肥厚的回盲瓣，一旦受到食物或炎癥刺激后極為敏感，水腫甚至充血，刺激加快腸蠕動，進而向前推移的回盲瓣最終會牽拉腸管，使本就連續(xù)暢通的腸管套疊形成腸套疊［6］；同時嬰幼兒腸壁分泌及蠕動功能易紊亂，原因可能是嬰幼兒的腸管黏膜包括豐富微小血管和分泌吸收細胞，但其腸管肌層較薄，特別是縱肌，不發(fā)達的彈力纖維導(dǎo)致黏膜下組織十分脆弱。研究表明成人黏膜與漿肌層厚度比是嬰幼兒的2 倍以上［7］。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，飲食的改變會誘發(fā)腸套疊的發(fā)生，如增減食物攝入量，可能的原因是嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，其腸道無法快速準確適應(yīng)食物的改變，此時腸道功能極易紊亂，進而誘發(fā)腸套疊的發(fā)生［8］。輪狀病毒感染、父母的遺傳或先天性發(fā)育器質(zhì)性疾病等也可能存在相關(guān)性［9］。

嬰幼兒急性腸套疊的臨床特征性表現(xiàn)有：（1）陣發(fā)性腹痛：原因是起初套疊的腸管牽拉腸系膜，擠壓血管導(dǎo)致腸管血運性障礙、腸壁平滑肌缺血痙攣收縮。發(fā)病時即可引起劇烈陣發(fā)性腹痛。可能時間間隔十幾分鐘，持續(xù)時間幾分鐘，臨床可表現(xiàn)為面色蒼白、煩躁出汗、哭鬧不止等，若松解后逐漸恢復(fù)正常。需注意個別較小的患兒可表現(xiàn)為安靜無哭鬧，僅有輕微的不安扭動和面色蒼白，隨后就會進入休克狀態(tài)。（2）果醬樣血便：原因是套疊的腸壁血循環(huán)障礙，導(dǎo)致黏膜壞死，滲出的腸黏液與血混合在一起。此癥狀不同于腹痛可即刻發(fā)生，一般于病后數(shù)小時出現(xiàn)。肉眼觀常為淡粉色或暗紅色類似于果醬樣，嚴重時也可為血水或者新鮮血便。（3）腹部包塊。原因是套疊腸管不易松動從而形成包塊，觸之可形如臘腸樣、質(zhì)地較韌并有一定活動度。好發(fā)部位與解剖位置相關(guān)，大多位于右下腹部、上腹部以及肝下，套疊的嚴重程度與包塊的大小呈正相關(guān)。同時還可能伴有惡心嘔吐、哭鬧煩躁不安、拒乳、嗜睡、面色蒼白，精神軟，拒食甚至休克及腹膜炎征象［10］。因該疾病所患對象多為嬰幼兒，尚無正常溝通表達能力，可能早期只表現(xiàn)為哭鬧，因此該疾病早期發(fā)病時易被家長甚至醫(yī)護人員的忽略，臨床漏診極易發(fā)生，加上患兒拒不配合，最佳治療時機稍縱即逝。病情進展可誘發(fā)小兒腸梗阻，引起腸道血運障礙以至壞死，壞死的腸道穿孔引起彌漫性腹膜炎及中毒性休克，威脅患兒生命安全。有學(xué)者認為：若對腸套疊48 h 內(nèi)及時準確診斷和施加科學(xué)治療，套疊的腸管可以完整保留且恢復(fù)良好。因此，及時明確診斷再加以積極科學(xué)的治療方案對于腸套疊嬰幼兒來說具有重要的臨床意義［11-12］。若灌腸成功的患兒收住入院觀察期間，一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)，即可懷疑是否復(fù)套，可及時超聲檢查，確診后可及時灌腸治療從而使嬰幼兒盡早脫離險情。

患兒腸套疊復(fù)位成功后復(fù)套概率較高，可能原因是復(fù)位后較之前原有腸道位置發(fā)生改變，且同時復(fù)位后的腸管可能由于恢復(fù)血供和飲食重新消化等因素較之前更加活躍，分泌功能極其紊亂，此時極易引起復(fù)套。也有可能是患兒本身就存在引起腸套疊的危險因素，如存在某些原發(fā)基礎(chǔ)疾病，但臨床僅表現(xiàn)為反復(fù)性腸套疊，如僅處理腸套疊會遺漏甚至延誤原發(fā)病的診治，因此面對反復(fù)性腸套疊的患兒，排除淋巴瘤、幼年性息肉腸道、腸道畸形問題如梅克爾憩室［13-14］等原發(fā)疾病也至關(guān)重要。

此外有研究表明超聲檢查可較為準確的預(yù)測復(fù)套發(fā)生的可能性，易發(fā)生復(fù)套的高危特征，如“同心圓”最大徑＞35 min、套入的腸管壁未探及血流信號、患兒伴有血便及存在腹腔積液等，從而起到警示臨床的重要作用，更有助于臨床將高危患兒積極收住入院，密切觀察并及時調(diào)整臨床治療方案［15］。最新研究甚至表明，超聲檢查在腸套疊的治療上也有相關(guān)進展，目前除X 線引導(dǎo)下空氣灌腸可對腸套疊進行治療以外，在超聲引導(dǎo)下向嬰幼兒腸道注水，利用水壓解除套疊，此治療方法也已具有一定的可行性與成熟性。

本資料中，超聲診斷腸套疊準確率達96.0%，能多方面評估腸套疊患兒的病情狀況，如套疊層數(shù)、套疊深度、腸壁血運狀況、腹部淋巴結(jié)情況等。48 h 內(nèi)是患兒腸套疊復(fù)發(fā)的高危時間段，但目前臨床收住入院率低，臨床僅通過評估是否存在早期休克、嚴重脫水、劇烈嘔吐、大量血便等嚴重癥狀或既往是否有多次腸套疊病史來決定是否收住入院，常會遺漏首發(fā)腸套疊但實際具有高復(fù)套率的患兒，加上患兒家屬認為已成功解除腸套疊后的麻痹，忽視了復(fù)套的可能性，導(dǎo)致患兒復(fù)套后延誤治療而造成腸道血運障礙以至壞死，甚至壞死的腸道穿孔引起彌漫性腹膜炎及中毒性休克，威脅患兒生命安全。每年確診腸套疊的患兒總數(shù)并不多，但后果嚴重，及時收住入院并不會占用過多醫(yī)療資源，卻可以對患兒健康有較大保障，因此建議將所有確診為腸套疊患兒及時收住入院觀察48 h。