多學科合作的快速康復模式在腹腔鏡肝臟手術中的應用及評價

陳張俊 張杰* 許瀏 蔡民 袁孝忠 汪千娟 裴軒增 張鋒

腹腔鏡肝臟手術因創傷小、痛苦少目前已經越來越成為臨床處理肝臟良惡性病變的首選方式，但也存在大出血風險高、并發癥多，并因此導致住院及恢復時間延長、費用高等弊端?？焖倏祻屯饪疲╡nhanced recovery after surgery，ERAS）是一種基于多種循證醫學理論，減輕圍術期創傷、降低手術應激反應、促進術后康復的新型外科治療理念，近十余年來加速康復外科模式在多學科領域獲得良好的效果［1-2］。ERAS 的順利實施離不開多學科合作（multiple disciplinary team，MDT）的支持，即綜合多個相關學科的理念與經驗，共同參與圍術期處理措施的優化、改良與配合［3-4］。作者采用MDTERAS 模式應用于腹腔鏡肝切除術的圍術期管理，取得滿意效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020 年1 月至2022 年12 月本院擬行腹腔鏡肝臟手術的患者58 例。納入標準：①肝臟腫物患者，無論良惡性，腫瘤局限在一側半肝，無大血管侵犯、遠處轉移者；②年齡18～70 歲；③行局部切除或半肝切除；④child-pugh 評級A/B；⑤無心、腦、肺、腎或其他重要臟器的嚴重疾病基礎。排除標準：①肝臟腫物涉肝臟多處，不適合做半肝切除者；②childpugh 評級C；③重度營養不良患者，BMI＜16。采用隨機數表法將患者分為觀察組與對照組，各29 例。兩組患者年齡、性別、Child 分級、美國麻醉醫師協會（ASA）分級比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法 對照組施行傳統圍術期康復模式：（1）術前：常規圍術期教育；禁食8 h、禁水6 h。（2）行氣管插管靜脈復合麻醉。（3）術后：導尿管于術后48～72 h 拔除；行單一模式靜脈鎮痛，每4 h 檢查1 次疼痛視覺模擬評分（VAS），VAS 評分≥4 分時匯報主管醫師或值班醫師；肛門排氣后予流質飲食；常規補液。（4）出院后：出院后常規隨訪，電話回訪為出院后7～14 d、門診復診為出院后14 d；隨訪內容包括切口情況、大小便、服藥、飲食等。觀察組施行MDT-ERAS 康復模式，組建由外科醫師、麻醉師、護士、康復治療師參與的多學科團隊，實施圍術期全程康復干預：（1）術前：詳細告知MDT-ERAS 模式的目的、標準康復過程；講解疼痛評估方法及鎮痛方案；介紹術后康復計劃；術前禁食高脂肪類8 h、淀粉類6 h、禁流食2 h，術前2 h 給予10%葡萄糖溶液200 mL 口服。（2）術中：行氣管插管靜脈復合麻醉；術中予保溫毯、輸液加熱裝置，并給予37℃溫水腹腔沖洗。（3）術后：術后第1 天晨拔除導尿管；行多模式鎮痛，即以自控靜脈鎮痛為基礎，聯合切口長效藥浸潤麻醉加非甾體類藥物，必要時加阿片類藥物；靜息痛評估4 次/d，活動痛評估3 次/d，VAS 評分≥4分時匯報主管醫師、值班醫師或疼痛?？谱o士；術后第1 天進食流質飲食；制定康復計劃，確定每天康復目標并開展針對性指導，囑家屬協助完成康復日志（見表2）；給予個體化目標導向補液。（4）出院后：術后3 d起提供出院后康復計劃，強調切口、飲食、運動、心理護理、術后復查；隨訪、復診時間點與傳統康復模式相同；在傳統康復模式的基礎上，增加居家自我照護（心理狀態、飲食、睡眠、切口疼痛評分、活動量、家庭支持情況）隨訪內容。

表2 MDT-ERAS康復模式術后康復計劃

1.3 觀察指標 （1）術中情況：記錄并比較兩組患者手術時間及出血量。（2）康復指標：記錄并比較兩組患者術后康復指標，包括術后VAS 評分，以及肛門排氣時間、留置導尿時間、首次下床時間、首次進食時間。（3）衛生經濟學指標：以患者住院費用與住院時間的比值作為衛生經濟學效益評價指標，比值越低則衛生經濟學效益越高。

1.4 統計學分析 采用SPSS 18.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數資料以n（%）表示，用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中及康復指標比較 見表3-6。

表3 兩組患者術中情況比較（±s）

表3 兩組患者術中情況比較（±s）

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表4 兩組患者VAS評分變化比較［（±s），分］

表4 兩組患者VAS評分變化比較［（±s），分］

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表5 兩組患者康復指標比較［（±s），h］

表5 兩組患者康復指標比較［（±s），h］

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表6 兩組患者并發癥比較（n）

2.2 衛生經濟學指標 見表7。

表7 兩組衛生經濟學指標比較（±s）

表7 兩組衛生經濟學指標比較（±s）

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3 討論

隨著微創技術的不斷進步，腹腔鏡肝臟手術的范圍越來越大，但是在實際臨床工作中，由于腔鏡下手術難度大，操作困難，手術時間延長，應激反應增大，導致患者住院時間長，治療費用高。臨床越來越重視圍術期康復干預，期望減少術后并發癥、降低住院費用、縮短住院時間，提高恢復質量［5］。ERAS 已在多個外科領域開展，并已被證實是安全有效的［6］。ERAS 在肝臟手術中的有效實施是一個MDT 的過程，需要整合多個學科的技術和經驗，才能使康復模式更加合理化、科學化。本資料顯示，觀察組患者術后VAS 評分、肛門排氣時間、留置導尿時間、首次下床時間、首次進食時間均優于對照組，表明該模式在促進術后康復方面有積極意義，MDT-ERAS 模式強調術前系統的教育，術中精細的管理以及術后規范的指導，能夠協助患者平穩度過圍術期，降低應激反應對術后康復帶來的不良影響［7］。

腹腔鏡肝切除已成為肝臟手術的發展趨勢。精準和微創理念本身也是ERAS 的一部分［8］，作者認為：（1）麻醉醫師配合極其重要，通過容量管理、體位改變等方法，達到控制性低中心靜脈壓，能減少肝切除術中的出血量，同時創造清晰的視野，有利于縮短手術時間。（2）常規采用14 號導尿管進行第一肝門的阻斷，取材方便，阻斷與放開非常便捷。（3）不放或者縮短各種引流導管的留置時間，能增加患者的舒適度，有利于患者早期自主床上活動與下床走動，減少手術對機體造成的應激和機體功能的紊亂，快速促進胃腸、心肺和免疫等功能恢復。

衛生經濟學評價是評估某種方案臨床應用經濟價值的有效方法［9］，本資料結果顯示，觀察組住院時間更短、住院費用更低，故衛生經濟學效益更高，其優勢一方面在于術前康復指導有助于促使患者早期進入圍術期狀態，減少圍術期不良心理、生理狀態帶來的影響，節省住院費用［9］；另一方面，術后完善的康復管理與早期鍛煉、早期進食，也能夠有效縮短患者恢復時間、提高患者恢復質量，從而減少住院時間［10］。

綜上所述，MDT-ERAS 模式不僅能夠提高腹腔鏡肝切除術患者康復質量、縮短康復時間，還可明顯提高衛生經濟學效益，值得臨床推廣應用。